Московский государственный медико-стоматологический университет ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ У

Московский государственный медико-стоматологический университет ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ. кафедра детской терапевтической стоматологии

4 курс ¡ Два занятия по 3, 5 часа ¡ ¡ ¡ Заполнение журнала 5 мин. Проверка уровня исходных знаний 15 мин. Теоретическая подготовка 1, 5 часа Практическая часть 1 час Проверка усвоенных знаний и навыков 40 мин

Первое занятие: Классификация ¡ Методы обследования ¡ Ушибы ¡ Вывихи ¡

Классификация ВОЗ, которая рассматривает повреждения только постоянных зубов, без учета травмы молочных. 1987 г ¡ ¡ ¡ ¡ Класс I. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями (трещины эмали); Класс II. Неосложненный перелом коронки зуба; Класс III. Осложненный перелом коронки зуба; Класс IV. Полный перелом коронки зуба; Класс V. Коронково-корневой перелом коронки зуба; Класс VI. Перелом корня зуба; Класс VII. Вывих зуба (неполный); Класс VIII. Полный вывих зуба.

Классификация А. В. Винниченко, В. В. Рогинского (1987). ¡ ¡ Класс I. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями. Тип 1. Ушиб зуба с незаконченным ростом корня. Тип 2. Ушиб зуба с несформированной верхушкой корня. Тип 3. Ушиб зуба с последующим некрозом пульпы в зубе с полностью сформированным корнем.

¡ ¡ ¡ Класс II. Неосложненный перелом коронки зуба. Тип 1. Перелом коронки зуба в пределах эмали с различной степенью сформированности корня. Тип 2. Перелом коронки зуба в пределах эмали и дентина без вскрытия полости с несформированной корневой системой.

¡ ¡ ¡ Класс III. Осложненный перелом коронки зуба. Тип 1. Перелом коронки с точечным вскрытием полости зуба с неполностью сформированной корневой системой. Тип 2. Перелом коронки зуба со значительным вскрытием полости и с неполностью сформированной корневой системой. Тип 3. Некроз пульпы вследствие перелома коронки со вскрытой полостью зуба с незаконченным ростом корня. Тип 4. перелом коронки в пределах эмали и дентина со значительным вскрытием полости зуба и полностью сформированной верхушкой корня.

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Класс IV. Полный отлом коронки зуба. Класс V. Коронково-корневой продольный перелом. Класс VI. Перелом корня зуба. Класс VII. Вывих зуба (неполный). Тип 1. Сотрясение зуба. Тип 2. Подвывих зуба. Тип 3. Интрузивный вывих зуба. Тип 4. Экструзивный вывих зуба. Тип 5. Боковой вывих зуба.

¡ ¡ ¡ ¡ Класс VIII. Полный вывих зуба. При травме временных зубов выделяют: Подвывих зуба. Вывих зуба (интрузивный – вколоченный, экструзивный – выдвижение) Перелом коронки зуба. Перелом корня зуба. Перелом зуба. Включен: первичных (молочных) и постоянных зубов. перелом только эмали зуба (откол эмали). перелом коронки зуба без повреждения пульпы. перелом коронки зуба с повреждением пульпы. перелом корня зуба. перелом коронки и корня зуба. множественные переломы зубов. перелом зуба неуточненный.

Классификация предложенная Н. М. Чупрыниной в 1985 году. Все виды ОТЗ автор делит на: ¡ 1. Ушиб ¡ ¡ ¡ 2. Вывих 2. 1 Неполный: а) без смещения зуба; б) смещение в сторону соседнего зуба; в) поворот зуба вокруг продольной оси; г) смещение коронки в вестибулярном направлении; д) смещение коронки в сторону полости рта; е) смещение в сторону окклюзионной плоскости. 2. 2 Вколоченный. 2. 3 Полный. 3. Трещина.

¡ ¡ ¡ ¡ 4. Перелом (поперечный, косой, продольный). 4. 1 Коронки в зоне эмали; 4. 2 Коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба; 4. 3 Коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба; 4. 4 Зуба в области эмали, дентина и цемента; 4. 5 Корня в пришеечной, средней и верхушечной частях; 5. Сочетанные (комбинированные) травмы; 6. Травма зачатка.

Сбор анамнеза ¡ Выявляются жалобы больного, дата и время травмы, так как период, прошедший со времени травмы до оказания первой медицинской помощи, играет существенную роль в выборе методов лечения и прогнозе исхода ОТЗ. Выясняются обстоятельства травмы, поскольку в некоторых случаях возникают юридические аспекты, требующие точного знания причины, места травмы и объема её последствий. Это необходимо при судебном производстве, назначении пособия по социальному страхованию.

Осмотр пациента с острой травмой зубов ¡ При клиническом осмотре травмированной области необходимо оценить характер повреждения: наличие отёка мягких тканей, гематом, ссадин, разрывов слизистой оболочки и т. д. В случае загрязнения раны или попадания в неё инородных тел показано введение противостолбнячных препаратов в детской поликлинике по месту жительства. В истории болезни тщательно фиксируется зубная формула с указанием степени повреждения каждого зуба.

¡ Рентгенологическое обследование должно проводиться при любой форме ОТЗ, что позволяет наблюдать состояние альвеолярных отростков, периапикальных тканей травмированного и соседних зубов в динамике.

Рентгенологическое обследование. интраоральные снимки (обычно в нескольких проекциях) ¡ экстраоральные снимки (обычно ортопантомограмма) ¡ телерентгенограмма ¡ снимки мягких тканей при подозрении на инородные ¡ предметы в мягких тканях ¡

¡ Принцип лечения травмированного зуба зависит оттого, какой это зуб – временный или постоянный. При травме временного зуба тактика врача определяется возрастом ребёнка, взаимоположением травмированного зуба и зачатком постоянного. Все действия врача должны быть направлены на то, чтобы не повредить зачаток постоянного зуба в процессе сохранения травмированного временного. При травме постоянного зуба задача врача зуб сохранить

Ушиб зуба. ¡ ¡ Механическая сила, воздействующая на зуб при ушибе, недостаточна для появления на нем видимых структурных разрушений. Поэтому визуально зуб, как правило, выглядит интактно. В первую очередь повреждается пародонт в результате его сдавления, а также полного или частичного разрыва его волокон. Состояние же пульпы травмированного зуба зависит от происшедших в ней изменений.

Ушиб зуба ¡ ¡ Больной жалуется на болезненность при откусывании и пережевывании пищи, надавливании на зуб. Клиническое обследование выявляет незначительную болезненность при перкуссии и пальпации, травмированный зуб не смещен, подвижность его незначительна.

Ушиб зуба ¡ Рентгенологическая картина при ушибе зуба в пределах возрастной нормы. Наблюдающееся снижение электровозбудимости пульпы можно объяснить не только ушибом зуба, но и степенью сформированности корня, давностью травмы.

Ушиб зуба ¡ Комплекс традиционных лечебных мероприятий (щадящая диета, выведение травмированного зуба из окклюзии и др. ), а также сочетанное воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения и постоянного магнитного поля, которое имеет выраженный противовоспалительный, противоотечный, аналгезирующий эффект, способствуют улучшению микроциркуляции и стимуляции репаративных процессов в области травмы.

Ушиб зуба ¡ Прогноз чаще всего благоприятный. Однако в некоторых случаях наблюдается гибель пульпы и развитие различных форм пульпита, периодонтита, что требует соответствующего лечения.

Вывих зуба. ¡ Вывих зуба характеризуется его смещением в ту или иную сторону в результате направления действующей силы. Чаще наблюдаются вывихи временных зубов (58%), реже – постоянных (18, 3%), это связано с тем, что временные зубы менее устойчивы в кости.

Неполный вывих. ¡ При неполном вывихе происходит частичное повреждение периодонтальной связки, что ведет к смещению зуба, степень и направления которого зависит от характеристик действующей силы.

Лечение временного зуба с неполным вывихом зависит от степени подвижности последнего и от взаиморасположения его корня и зачатка постоянного зуба. ¡ При подвижности временного зуба первой степени и смещении его не более 1 мм проводится медленное пальцевое вправление его, сошлифовывание антагонистов и обеспечение покоя путем назначения щадящей диеты.

Неполный вывих. ¡ Лечение при неполном вывихе постоянных зубов заключается в репозиции по врежденного зуба под анестезией, шинировании с целью иммобилизации и дальнейшем наблюдении. Репозиция проводится с по мощью нежного, медленного пальцевого давления, что уменьшает опасность вторичного повреждения сосудисто нервного пучка. В отдельных случаях при отсроченном лечении возможна репозиция с помощью хирургических щипцов, на щечки которых надевается отрезок резинового шланга.

Неполный вывих. ¡ Шинирование является наиболее ответственным этапом лечения. Продолжительность иммобилизации зависит от индивидуальных особенностей больного (степени смещения зуба, скорости течения репаративных процессов и т. д. ). В большинстве слу чаев она составляет 3 4 недели. Удлинение срока фиксации необходимо при большом смещении зуба, отсроченности лечения.

Основными требованиями к шинирующей конструкции являются: ¡ ¡ хорошая фиксация травмированных зубов, легкое наложение и снятие шины по окончании лечения. безвредность для зубов и организма больного, возможность проведения диагностических, контрольных, лечебных и гигиенических мероприятий.

Для вывихнутых зубов не годятся типы шин, в которых закрепление зубов достигается путем наложения на них лигатур ¡ Проволочные лигатуры не создают достаточной стабилизации зубов по вертикали и имеют тенденцию соскальзывать в более узкий участок зуба в направлении корня; дальнейшее активирование вызывает еще более глубокой соскальзывание лигатуры и медленную экструзию зуба, а в дальнейшем и его потерю. При этом шина смещается в область слизистой и вызывает дополнительную травму. Стабилизация такой шины пластмассой практически невозможно и осложняет ее снятие.

Для стабилизации вывихнутых зубов нельзя применять шины с лигатурной фиксацией зубов; активирование лигатуры может привести даже к потере зуба.

Вколоченный (внедренный) вывих. ¡ Вколоченный вывих характеризуется полным или частичным погружением коронки зуба в альвеолу, а корня – в челюстную кость в результате удара по зубу в области режущего края. По нашим данным этот вид травмы встречается в 21, 9% случаев во временных зубах и в 3, 5% в постоянных.

Ребенок жалуется на боль и кровоточивость десны из лунки поврежденного зуба, болезненность приеме пищи, укорочение коронки зуба или ее полное отсутствие в зубной дуге. ¡ При объективном обследовании десна в области вколоченного зуба отечна, гиперимирована, имеется нарушение ее целостности. Коронка зуба укорочена, иногда отсутствует вовсе, что зависит от силы удара, она неподвижна, перкуссия ее, как правило, безболезненна или болезненна незначительно.

Вколоченный (внедренный) вывих. ¡ При рентгенологическом обследовании определяется смещение зуба в сторону лунки, периодонтальная щель сужена, прерывиста или отсутствует вовсе. Режущий край и эмалево дентинная граница находятся выше, чем у соседних зубов, корень зуба кажется длиннее.

Тактика лечения внедренного вывиха временного зуба: ¡ ¡ при несформированных корнях временных зубов проводится наблюдение за самостоятельным «прорезыванием» – выдвижением травмированного зуба в течение 9 12 месяцев, т. к. в подавляющем большинстве случаев оно происходит; внедренные временные зубы со сформированными корнем необходимо удалять;

Лечение внедренного вывиха представляет значительные сложности. ¡ ¡ Если корень постоянного зуба сформирован, коронка видна в лунке проводится хирургическая репозиция зуба с последующим его шинированием по вышеописанной методике. В случае расположения постоянного зуба вдали от нормального – проводится удаление данного зуба и его реплантация с последующим шинированием по методикам описанным в руководствах по хирургической стоматологии.

В некоторых случаях при задержке выдвижения постоянного зуба проводится ортодонтическое перемещение зуба в зубной ряд врачом-ортодонтом.

Глубокое внедрение постоянного сформированного зуба.

Вколоченный (внедренный) вывих. ¡ В процессе лечения и диспансерного наблюдения больного если временный или постоянный зуб не изменяется в цвете, постоянный занимает правильное положение, на рентгенограмме нет признаков резорбции кости, то наступает излечение. В случае потемнения коронки зуба, появления рентгенологических признаков рассасывания кости – необходимо лечение развивающегося осложнения как во временных, так и в постоянных зубах. При наличии стойких клинических и рентгенологических признаков в окружающих тканях необходимо удаление временного зуба.

Полный вывих. ¡ Полный вывих – это выпадение зуба из альвеолы под действием значительной силы, направленной в сторону окклюзионной плоскости, при этом происходит разрыв циркулярной и периодонтальной связки.

Для лечения полного вывиха постоянного зуба как сформированного, так и несформированного методом выбора является реплантация зуба по известным методикам с последующим его шинированием.

С целью контроля реплантированного постоянного зуба необходимо диспансерное наблюдение ¡ В дальнейшем начинается резорбция корня, скорость которой различна.

Контроль полученных знаний Устный опрос ¡ Деловая игра ¡ Тест контроль ¡

Второе занятие: Перелом коронки зуба ¡ Перелом корня зуба ¡

Перелом коронки зуба. ¡ Перелом коронки является самым частым видом травмы постоянных зубов – 67, 8%, временных – 6, 5%.

Коронки в зоне эмали. ¡ При переломе коронки как временного, так и постоянного зуба жалобы на боли отсутствуют. Иногда ребенка беспокоят неприятные ощущения из за наличия эрозии, а в некоторых случаях и язвы на слизистой губы. Более старшие дети жалуются на косметический дефект.

Коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба. ¡ ¡ При переломе коронки как временного, так и постоянного зуба в зоне эмали и дентина без обнажения пульпы дети жалуются на боли при откусывании жесткой пищи, при дотрагивании до зуба. Зуб реагирует на термические и химические раздражители. Причем болезненность больше, если пульпа зуба расположена ближе к линии перелома. Объективно отмечается дефект части коронки, а также болезненность при зондировании поверхности зуба в области перелома.

¡ Дефекты коронок временных зубов (с несформированными и сформированными корнями) покрыватся стеклоиономерными цементами. Временные зубы оставляют до смены их постоянными. Если корни временных зубов не сформированны, то отсутствие воспалительных явлений и полное формирование корня, определяемое рентгенологически, является признаком эффективности лечения.

¡ До недавнего времени при отломе коронки без вскрытия полости зуба у постоянных зубов с несформированными корнями наиболее распространенной методикой являлось закрытие линии отлома материалами, содержащими гидроокись кальция, с последующим покрытием зуба стальной защитной коронкой.

При восстановлении анатомической формы коронок постоянных зубов с неоконченным формированием корня у детей 7 -10 лет необходимо придерживаться следующих правил: ¡ ¡ ¡ при препарировании как можно меньше травмировать твердые ткани зуба, а по возможности совсем отказаться от него; соответственно возрасту и стадии формирования корня зуба применять пломбировочные материалы с учетом их токсичности; выбирать метод фиксации пломбировочного материала, полностью отказавшись от армирования его штифтовыми конструкциями.

¡ ¡ При одномоментной травме линия отлома редко проходит в горизонтальной плоскости, т. е. параллельно режущему краю; чаще линия отлома располагается диагонально, при этом в большинстве случаев остается часть режущего края

Пациент С, 10 лет, И. Б. № 126287 D. S. : Травматический отлом коронки 11 в пределах эмали и дентина без вскрытия полости зуба Коронка 11 восстановлена Vitrebond + Charisma методом неинвазивного винирования

Пациент К, 7, 5 лет. И. б. № 128778 D. S. : Травматические отломы коронок 11, 21, 32, 41 в пределах эмали и дентина без вскрытия полости зуба Зубы восстановлены изготовлением неинвазивного винира из Fuji II LC

Изготовление ортодонтической коронки Пациент М. , 9 лет, № и. б. 126790. D. S. : Травматический отлом коронки в пределах эмали и дентина без вскрытия полости зуба. Изготовление стальной защитной полукоронки с покрытием Hytac Aplitip

Восстановление коронки композитом по общепринятой методике на несформированных зубах недопустимо Свищ на десне соответственно 1. 1 зубу

Коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба. ¡ Отлом коронки постоянного, реже временного зуба, может сопровождаться обнажением пульпы в одной точке или на большом протяжении.

Лечение отлома коронки с обнажением пульпы и в постоянных, и во временных зубах зависит от сроков обращения ребенка к врачу. ¡ ¡ В постоянных зубах с несформированными корнями, если с момента травмы прошло от 12 до 48 часов, или пульпа обнажена на большом участке, проводится метод витальной ампутации. При более позднем обращении (свыше 48 часов) проводится метод высокой ампутации корневой пульпы.

Частичная пульпотомия ¡ Также, при переломе коронки со вскрытием полости зуба с неоконченным формированием корня в настоящее время с успехом применяют методику частичной пульпотомии. (Осипова Л. В. , 2005). Этот метод позволяет максимально сохранить жизнеспособность сосудистого нервного пучка.

Метод частичной пульпотомии ¡ ¡ Частичная пульпотомия проводится при незначительном обнажении пульпы зуба. Осуществляется под инфильтрационно й анестезией

Частичная пульпотомия ¡ ¡ Иссекается небольшой участок пульпы около 2 -3 мм и создается прямоугольное углубление в виде «коробки» . Гемостаз

Частичная пульпотомия ¡ На пульпу наносится препарат, содержащий гидроокись кальция.

Частичная пульпотомия ¡ Сверху герметично, но без давления, закрывается стеклоиономерны м цементом

¡ Ребенок берется на диспансерное наблюдение. Критерием нормального формирования корня, является его удлинение, исчезновение зоны роста, уменьшение полости зуба, образование дентинного мостика, отсутствие воспалительных изменений вокруг верхушки зуба.

¡ В постоянных зубах с сформированными корнями проводится метод витальной или девитальной экстирпации корневой пульпы. Канал зуба пломбируется на 13 (в верхушечной части). Коронка восстанавливается с помощью композитного материала с фиксацией его на анкерные штифты.

¡ При значительной утрате твердых тканей фиксируется культевая вкладка.

¡ Последующее замещение дефекта пластмассовой коронкой

Перелом корня в пришеечной, средней и верхушечной третях. ¡ Перелом корня зуба является довольно редкой формой острой травмы и встречается во временных зубах в 0, 5% случаев, в постоянных – в 2 %. У. Камерон и Р. Уидмер, 2003, приводят несколько большие цифры перелома корня временных зубов – в 0, 5 – 7%, постоянных – 2 4%. Перелом может произойти в верхушечной трети корня, средней и пришеечной частях.

Постоянные зубы в процессе лечения необходимо сохранять. Тактика лечения зависит от локализации линии перелома. ¡ При переломе корня в средней и верхушечной трети назначается щадящая диета, покой, и проводится физиотерапевтическо е лечение, а также иммобилизация зуба с помощью различных шин

Во всех случаях описываемой травмы происходит повреждение сосудисто-нервного пучка, что отражают данные ЭОД. ¡ Однако при правильной диагностике, назначении современного лечения у 50% больных пульпа травмированног о зуба сохраняет жизнеспособнос ть.

¡ ¡ а) заживление кальцинированны ми тканями; Ь) заживление соединительной тканью; с) разрастание соединительной и костной ткани; d) разрастание грануляционной ткани

Диспансеризация детей, перенесших острую травму зубов. ¡ ¡ После окончания активного лечения травмы больной наблюдается лечащим врачом в течение первого года каждые три четыре месяца, в дальнейшем — не реже двух раз в год. В случае травмы временных зубов в любом возрасте ребенка своевременная и правильная их смена постоянными является для врача основанием снятия больного с диспансерного учета.

¡ ¡ ¡ Критерием снятия больного с учета при травме постоянного зуба с несформированным корнем является полное завершение формирования верхушки корня. Диспансерное наблюдение за больным, получившим травму постоянного сформированного зуба, при отсутствии осложнений длится в течение года. Несмотря на контроль со стороны врача, родители должны быть предупреждены о необходимости явки в случае появления жалоб ребенка.

Рекомендуемые контрольные посещения после травмы ¡ ¡ ¡ через 1 неделю (первичное течение заживления) через 3 4 недели (определяемые на рентгенограмме изменения в пародонте и периодонте) через 2 3 месяца (большое количество осложнений в пульпе наступает на второй месяц после травмы) через 6 месяцев (проверка пародонтальных изменений, например, анкилоза) через 1 год (возможен осторожный прогноз) через 2 года (поздние последствия травмы, поздний прогноз)