МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра лучевой диагностики ЛУЧЕВАЯ

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра лучевой диагностики ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В ОСТЕОЛОГИИ И АРТРОЛОГИИ

Развитие скелета Соединительно-тканный период Хрящевой период (2 мес в/ут) Исключ. Кости свода черепа, лицевого скелета, тело ключицы Костная ткань

58% общего веса кости содержат соли кальция и фосфора. Высокий атомарный вес не пропускают рентгеновские лучи, что позволяет хорошо визуализировать их на рентгенограмме Классификация: Трубчатые - Длинные (плечевая, предплечья, бедренная, кости голени) - Короткие (ключица, фаланги, кости плюсны и пястные) Плоские (таз, кости черепа, лопатки) Губчатые -Длинные (ребра, грудина) - Короткие ( позвонки, сесамовидные и кости запястья) Смешанные (кости основания черепа)

Строение трубчатых костей Диафиз Эпифиз Метафиз Апофиз эпиметафиз кортикальный слой

Часть I. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ Рентгенологический метод Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография Ультразвуковой метод Радионуклидный метод Термография

ТЕРМОГРАФИЯ Артроз правого коленного сустава Подагрический артрит стопы

РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД Ушиб мышцы Препателлярный бурсит

Магнитно-резонансная томография

РКТ МРТ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД Рентгенография, рентгеноскопия Томография Методики с контрастированием (ангиография, артрография, арторопневмография, фистулография, . . ) Электрорентгенография Микрофокусная рентгенография Рентгеновская компьютерная томография

Рентгенография (рентгеноскопия) Стандартные проекции 2 взаимно перпендикулярные Дополнительные – прицельные – тангенциальные (интересующий участок выводится в краеобразующий отдел).

Рентгенография (рентгеноскопия)

Тангенциальный снимок

Прицельный снимок

Томография

Методики с контрастированием üАртрография (пневмоартрография) üАнгиография (артерио-, вено-, лимфография) üФистулография и т. д.

Электрорентгенография

Микрофокусная рентгенография

Часть II. Рентгенологическая семиотика изменений костносуставной системы

1. Рентгеносемиотика изменений кости 2. Рентгеносемиотика изменений надкостницы 3. Рентгеносемиотика изменений суставов

В костной ткани всё время происходят 2 противоположных процесса: созидания и разрушения.

Рентгеновская семиотика изменений кости Изменение формы и величины кости Изменение контуров кости Изменение костной структуры

1. Изменение формы и величины кости длины объёма направления оси

1. 1. По длине: Удлинение: – перелом с расхождением отломков по длине – усиление роста кости в длину Укорочение: – – перелом с захождением отломков по длине вколоченные переломы оперативное вмешательство патология эндокринной системы Деформация: – угловая - перелом со смещением отломков под углом – дугообразная – утрата механической прочности

Удлинение кости

Укорочение кости

1. 2. Угловая деформация (Искривление кости)

1. 3. Изменение объема кости Утолщение кости (гиперостоз) Истончение кости (костная атрофия) Вздутие кости

Утолщение кости (гиперостоз) Функциональный гиперостоз (раздражение надкостницы, периостальная реакция, образование нового костного вещества) – – рабочая гипертрофия, заместительная (компенсаторная) гипертрофия Патологический гиперостоз – первичный (идиопатический) - при врожденном гигантизме – вторичный: Воспалительный Травматический Гормональный Токсический Системные заболевания

Гиперостоз

Истончение кости (истинная костная атрофия) • Приобретенный процесс • Врожденный- «гипоплазия» • Функциональная (от бездеятельности) • Нейротрофическая • Гормональная • Атрофия от давления • Старческая Формы костной атрофии: - эксцентрическая (рассасывание со стороны периоста и эндоста); - концентрическая (рассасывание со стороны периоста, наслоение со стороны эндоста).

Истончение кости (костная атрофия) эксцентрическая атрофия концентрическая атрофия

Вздутие кости Объем кости увеличивается, но количество костной ткани уменьшено (вследствие замещения костной ткани каким-либо патологическим образованием, расширяющим кость изнутри кисты, хондромы, гигантоклеточные опухоли, гемангиомы, фибромы, дисплазии, миеломная болезнь

Вздутие кости

Гигантоклеточная опухоль

2. Изменение костной структуры ПЕРЕСТРОЙКА КОСТНОЙ ТКАНИ Физиологическая Патологическая (созидание // разрушения) 1. функциональная 2. профессиональная 3. инволютивная 1. разрушение остеопороз деструкция атрофия остеолиз 2. созидание остеосклероз периостоз

ОСТЕОПОРОЗ - вид патологической перестройки костной ткани, при котором имеется уменьшение количества костных балок на единицу объема кости, и замена физиологичной тканью. Общий объем кости и форма остаются без изменений. Классификация форм: ØМестный о. ØРегионарный о. (анатомическая область, напр. , сустав) ØРаспространенный о. (конечность) ØСистемный (весь скелет) По характеру рисунка: Øдиффузный (равномерный) Øпятнистый

Диффузный остеопороз Дает равномерное снижение плотности костной ткани на значительном протяжении. Длительно существующий процесс сопровождается атрофией кости, что выражается в истончении кортикальных слоев и расширении костно-мозгового канала. Подразделяют на - системный - регионарный

Пятнистый остеопороз Проявляется в виде локальных (0, 5— 1, 0 см) участков просветления с нечеткими контурами Возникает при остро протекающих процессах (при воспалении) или после травмы и последующей гипсовой иммобилизации конечности (+) Существует непродолжительное время. Если повреждающий фактор продолжает действовать, он превращается в диффузный. При восстановлении полноценной функции пятнистый остеопороз исчезает, и структура костной ткани постепенно нормализуется.

Рентгенологическая картина остеопороза: повышение прозрачности костной ткани истончение и разволокнение коркового слоя крупнопетлистый рисунок губчатой кости увеличение просвета костномозгового пространства подчеркнутость контура кости * Гипертрофический остеопороз

ДЕСТРУКЦИЯ – это постепенно возникающее разрушение кости с замещением ее какой-либо другой патологической тканью. Виды деструкции: Ø Воспалительная д. § Неспецифическая (замещение кости гноем и воспалительными грануляциями) § Специфическая (замещение костной ткани специфической гранулемой – туберкулез, сифилис, бруцеллез, актиномикоз и др. ) Ø Опухолевая д. (амилобластомы, кисты, миксомы, гемангиомы) Ø Дегенеративно-дистрофическая д. (замещение фиброзной, фиброретикулярной или неполноценной остеоидной тканью)

воспалительная специфическая д. воспалительная неспецифическая д. опухолевая д.

Краевая д. Центральная д.

ОСТЕОСКЛЕРОЗ – вид патологической перестройки костной ткани (процесс, обратный остеопорозу), которая сопровождается увеличением количества костных балок в единицу объема кости и уменьшением межбалочных костно-мозговых пространств Ø Ø Ø Виды остеосклероза: Физиологический (функциональный) - в зонах роста кости, повышенной нагрузки, в суставных впадинах Посттравматический (репаративный) Воспалительный (хронический остеомиелит, сифилис и др. ) Реактивный (дистрофические, опухолевые процессы) Токсический (хронические отравления мышьяком, фосфором) Идиопатический (аномалии дифференцировки скелета – мраморная болезнь, остеопойкилия, мелореостоз)

Рентгенологическая картина остеосклероза: - мелкопетлистая структура губчатого вещества (приобретает признаки компактной кости) - утолщение кортикального слоя изнутри контур становится неровным, волнистым - сужение просвета костномозгового пространства с возможным полным закрытием его (эбурнеация) - повышение плотности костной ткани

ОСТЕОЛИЗ – полное рассасывание кости без замещения ее другой тканью с образованием на месте исчезнувшей кости фиброзной рубцовой соединительной ткани. Возникает в результате глубокого нарушения нейрогуморальных трофических процессов. Наблюдается в периферических отделах кости, ногтевых фалангах при следующих состояниях: Øзаболевания ЦНС (сирингомиелия, табес) Øповреждения периферических нервов Øотморожения Øожоги Øоблитерирующий эндартериит Øболезнь Рейно Øсклеродермия Øчешуйчатый лишай Øпроказа

ОСТЕОНЕКРОЗ – омертвение участка кости вследствие недостаточного питания или полного его прекращения. Минеральный состав кости не изменяется, уменьшается количество жидких элементов. (асептические и септические) Причины асептических некрозов: Ø прямая травма Ø микротравмы Ø остеохондропатии Ø тромбозы, эмболии (кессонщики, водолазы, высотники) Причины септических некрозов: Øвоспалительные заболевания кости или надкостницы

Рентгенологическая картина остеонекроза: • • • Повышенная интенсивность тени (формирование секвестра) Перерыв костных балок на границе уплотненного участка Полоса просветления разной ширины, отделяющая этот участок от неизмененной кости (зона остеолиза). Это демаркационный вал.

остеонекроз остеосклероз

Исходы остеонекроза: Полное рассасывание Замещение фиброзной или жировой тканью Замещение гноем и грануляциями Разжижение (колликвационный некроз) Вживление СЕКВЕСТРАЦИЯ – это постепенное Отторжение омертвевшего участка кости. Виды секвестров: - губчатые - корковые (циркулярные и сегментарные, периферические и центральные) По отношению к секвестральной полости: - внутри полости - пенетрирующие - вне полости

Секвестрация Центральный Краевой

Резорбция - термин, использующийся для обозначения рассасывания. В стоматологической практике этот термин применяется при разрушении, рассасывании корней зубов. - Физиологической, например, при смене временных зубов на постоянные происходит укорочение, истончение, вплоть до полного рассасывания корня - Патологическая резорбция корней обусловлена переходом по продолжению процесса разрушения на корень из кости, например, при хронических периодонтитах, остеомиелите, злокачественных новообразованиях, травма зубов

Рентгенологические типы локальных структурных изменений костной ткани Литический тип - очаг патологических изменений костной ткани без какой-либо костной структуры - «участок просветления» . Литический тип характерен для очагов деструкции при гематогенном остеомиелите, остеобластокластомах, остеогенной саркоме, метастазах и др. Бластический тип. Это участок уплощенной костной структуры, однородно или не однородно плотный. Характерно для остеогенной саркомы, хр. остеогенного остеомиелита.

Смешанный тип - комбинируются участки литического (очаги просветления) и участки бластического типов «хлопья ваты» – остеогенная саркома, хр остеомиелит. Ячеисто-трабекулярный тип - не полностью разрушают костную структуру, оставляя отдельные костные балки. Последние воспринимаются как трабекулы, а участки просветления между ними — как ячейки. Характерно для остеобластокластом, определенных вариантах хондромы, едином очаге миеломной болезни, некоторых метастазах.

1 — литический 2 -бластический; 3 — ячеистотрабекулярный; 4 — литический с включениями

Рентгенологические типы локальных структурных изменений костной ткани литический бластический ячеисто-трабекулярный смешанный с наличием включений

3. Изменение контуров кости (краеобразующие поверхности) Ровность контуров – форма той линии, которой отграничено изображение кости. PS- местах прикрепления мышц, связок, сухожилий шероховатые Четкость контуров резкость, контраст между тенью кости и окружающими ее мягкими тканями. Изменения связаны с развитием периостозов

Рентгеновская семиотика изменений надкостницы • Периостит (ответная реакция кости на то или иное раздражение) • Периостоз Надкостница – соединительнотканное образование и в норме на рентгенограммах не видна У детей комбиальный слой надкостницы реагирует быстро на воспаление на 7 -8 день У взрослых – на 12 -14 день ØДиагностика периостальных наслоений на Н/Ч – аксиальная проекция ØДиагностика периостальных наслоений на В/Ч – тангенциальная проекция

Виды периоститов: Асептически воспалительные периоститы (при травме) Инфекционно-воспалительные периоститы (при остеомиелите, туберкулезе, сифилисе и др. ) Токсические п. (при опухолях, изменениях в соседних мягких тканях, системных заболеваниях) Функционально-адаптационные п. • Острые периоститы (гнойные, серозные) • Хронические (альбуминозный, фиброзный и оссифицирующий)

Форма периостальных наслоений Линейный (отслоенный) периостит Слоистый (луковичный) периостит Бахромчатый (разорванный) периостит Кружевной (гребневидный) периостит Игольчатый (спикулообразный) периостит Периостит в виде козырька ( «козырек Кодмена» ) *Оссифицирующий ассимилированный периостит

1. Линейный (однослойный) периостит Представляет тонкую полоску костной ткани, располагающуюся под отделенной надкостницей на незначительном расстоянии от поверхности кости. Постепенно, она утолщается до полного слияния с поверхностью кости (ассимиляция) и наступает деформация кости за счет утолщения Пр. - остеомиелиты

2. Многослойный «луковичный» Периостит возникает при периодически обостряющихся процессах. Пр. Опухоль Юинга

3. Бахромчатый периостит. Постоянно протекающий, без остановок патологический процесс. В местах разрывов надкостницы выявляются участки окостенения, контур нечеткий, смазанный, что создают картину бахромы. ПР. Бахромчатый остеомиелит

4. Кружевной периостит. Его рисунок обусловлен наличием множества периостальных и субпериостальных гумм, которые дают участки просветления на фоне плотных периостальных наслоений. Пр. третичный сифилис

5. Игольчатый периостит. Периостальная реакция в виде игл (спикул) возникает по ходу регенерирующих сосудов от периоста к поверхности кости, когда появляются тонкие костные балки, воспринимаемые как иглы. Пр. остеогенная саркома

Рентгеновская семиотика изменений суставов 1. Состояние суставной щели. Суставная щель на снимке — это расстояние между костными суставными поверхностями субхондральными пластинками В норме суставная щель параллельная полоса просветления разной величины в зависимости от того, какой сустав снят. Чаще всего она составляет 1— 5 мм

• При патологических процессах - разрушение суставного хряща, суставная щель сужается (артриты, артрозы). • Расширение суставной щели наблюдается при дефектах суставных концов (травма или воспаление), их деформациях (асептический некроз). • Суставная щель может исчезнуть и наступить анкилоз (фиброзный, костный), который определяется по переходу костных балок с одной суставной поверхности на другую.

Костный анкилоз Отсутствие рентгеновской суставной щели Переход костных балок с одной кости на другую Отсутствие компактных замыкательных пластин

2. Состояние субхондральных пластинок В норме субхондральные пластинки четкие, ровные, поверхности конгруэнтные. Субхондральные пластинки могут быть неровными (деформирующий артроз, артрит) и нечеткими (воспалительные процессы). Наличие или отсутствие краевых костных разрастаний (артрозы).

3. Деформация и структура суставных поверхностей Далеко зашедшие патологические процессы приводят к деформациям суставных концов в целом (варусной и вальгусной, грибовидной и др. )

4. Нарушение нормальных соотношений в суставе Нормальные соотношения в суставе характеризуются термином конгруэнтности. Вывих - полное смещение суставных концов, Подвывих — неполное смещение суставных концов, суставная щель имеет вид клина. Направление вершины клина указывает сторону подвывиха.

Нарушение нормальных соотношений в суставе, изменение высоты рентгеновской суставной щели подвывих

5. Состояние окружающих мягких тканей При воспалительных процессах изменения в мягких тканях можно выявить на рентгенограммах в течение первой недели. Это может выражаться в увеличении их объема и изменении структуры (стертости контуров мышц, сухожилий и др. образований). После тяжелых травм в мягких тканях возможно образование оссификатов, имеющих структуру губчатой костной ткани и четкий контур.

6. Дополнительные тени в проекции сустава В проекции сустава возможно выявление дополнительных теней, как биологического (кость, хрящ и др. ) происхождения, так и инородных (дробь, стекло и др. ). При динамическом наблюдении они могут менять свое положение «суставные мыши» .

Часть III. Рентгенодиагностика некоторых заболеваний опорно-двигательной системы

Травматические повреждения костей и суставов

Патологические переломы Наступают в уже пораженной какимлибо патологическим процессом костной ткани. Это может быть опухоль, нарушение развития, эндокринопатия и др. Нередко патологический перелом бывает первым симптомом основного заболевания (например, доброкачественных опухолей).

Сращение переломов § 1 фаза -фиброзная(2 - 3 недели после травмы): образование соединительно-тканной мозоли § 2 фаза -хрящевая(10 дней): образование остеоидной мозоли § 3 фаза -костная: образование костной мозоли (появление на рентгенограммах тени периостальной мозоли) § 4 фаза: функциональная перестройка костной мозоли, восстановление обычной костной структуры RS: Полная консолидация через 4 -9 месяца

Патологическое заживление переломов: § § § § § Неправильно сросшиеся переломы Посттравматические синостозы Избыточная костная мозоль Посттравматический остеолиз Асептический некроз Несросшийся перелом Травматический остиомиелит Ложный сустав Неоартроз

Рентгенологические признаки ложного сустава § § Большие сроки после перелома Отсутствие костной мозоли Закрытие замыкательных пластинок Диастаз между костными фрагментами

Рентгенологические признаки неоартроза Образование суставной щели Один костный фрагмент принимает форму головки. Другой – суставной впадины Формируется суставная капсула, связки

Системные и распространенные поражения 1. Врожденные нарушения (в период формирования скелета) - фиброзная дисплазия - хрящевая дисплазия - косные

Хондроматоз это хрящевые экзостозы на поверхности кости, в толщине ворсинок капсулы сустава - дополнительные тени кольцевидной формы

Хондроматоз сустава

Паростоз (обызвествление мягких тканей предплечья)

Системные и распространенные поражения 2. Аномалии эндостального окостенения, уплотнение костной ткани. а. мраморная болезнь б. остеопойкилия 3. Эндокринные и обменные нарушения. Изменение нормального роста кости и системный остеопороз - Рахит.

Системные и распространенные поражения 4. Опухолевые поражения скелета. а. Метастазы рака в кости б. Миеломная болезнь в. Лейкозы г. Лимфогранулематоз

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ

ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ü Рентгенологические симптомы ü ü ü появляются к концу 2 -й недели после острого начала болезни (у детей- к концу 1 -й недели) Поражение метафиза, распространение на диафиз кости Локальный остеопороз Очаги деструкции костной ткани (сначала с расплывчатыми неровными контурами) Периостальные наслоения (линейные, слоистые, бахромчатые) Секвестры (корковые) Образование свищей

ПАНАРИЦИЙ ü Остеопороз костной фаланги (через 5 -8 дней) ü Мелкие деструктивные очаги ü Поражение межфалангового сустава ü Очаги деструкции на другой суставной поверхности Костно-суставной панариций Рентгенологические признаки гнойного артрита: • Неравномерное и быстропрогрессирующее сужение рентгеновской суставной щели • Деструктивные очаги в суставных поверхностях • Регионарный остеопороз • Увеличение объема сустава

Заболевания суставов

Заболевания суставов: 1. Травматические 2. Воспалительные 3. Дистрофические 4. Опухолевые Воспалительные заболевания: Артриты – все воспалительные асептические и инфекционные процессы как специфического, так и неспецифического характера. Дистрофические заболевания: артрозы и артропатии Артрозы: А- первичные (первично-хрящевые, первично- костные) Б- вторичные, исходная стадия артритов (артрито-артрозы, вторичный деформирующий артроз) Артропатии – неврогенные поражения суставов при заболеваниях ЦНС и ПНС.

Стадии развития деформирующего артроза: 1 - начальная: незначительное снижение высоты рентгеновской суставной щели, могут быть незначительные краевые костные разрастания в области суставной впадины; 2 - выраженных изменений: значительное снижение высоты рентгеновской суставной щели (на ½), выраженные краевые костные разрастания, субхондральный остеосклероз; 3 - резко выраженных изменений: снижение высоты рентгеновской суставной щели вплоть до ее отсутствия, выраженные краевые костные разрастания, остеосклероз, деформация костей, нарушение двигательных функций сустава.

Доброкачественные новообразования костей

Доброкачественные опухоли: Из костной ткани (остеомы: губчатые, компактные, смешанные) Из соединительной ткани (фибромы) Из хряща (хондромы) Из хряща и костной ткани (остеохондромы) Из сосудов (гемангиомы, лимфангиомы)

Доброкачественные опухоли Признаки: 1. Медленный рост 2. Четкие, резкие границы 3. Отсутствие инфильтративного роста 4. Деформация кости с увеличением объема.

остеома

Хондромы

Злокачественные новообразования костей

Злокачественные опухоли: Остеогенная саркома Хондросаркома Периостальная фибросаркома Ретикулосаркома Опухоль Юинга Миеломная болезнь

Злокачественные опухоли Характерно: 1. Быстрый рост 2. Разрушение костной ткани 3. Регионарные и отдаленные метастазы 4. Периостальные реакции.

Остеогенная саркома

Злокачественные опухоли Саркома Юинга а. локализация - диафиз кости б. исходит из клеток костного мозга в. Группа деструктивных очагов г. Клиника остеомиелита

Миеломная болезнь: - множественно-очаговая форма - диффузно-поротическая форма - одиночный очаг деструкции (литический) - склеротическая форма

Метастазы Карциномы почки и толстой кишки

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!