Московский государственный медико-стоматологический университет Кафедра госпитальной терапии Осложнения

Московский государственный медико-стоматологический университет Кафедра госпитальной терапии Осложнения инфаркта миокарда

Осложнения острого инфаркта миокарда Острая недостаточность кровообращения: сердечная астма, отек легких, шок. Аритмии и блокады Внезапная смерть Острая и хроническая аневризма сердца Тромбоэмболии Пристеночный тромбоэндокардит Парез желудка и кишечника Синдром Дресслера

Осложнения острого инфаркта миокарда Сократительного миокарда Поражение Перикарда Проводящей системы Перикардит 1. Аневризма 2. Разрывы - внешние - внутренние Диссинергии Аритмии блокады ОСН Внезапная смерть Тромбоэндокардит Тромбоэмболии

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ранние осложнения инфаркта миокарда Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких) Кардиогенный шок Желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма Нарушение проводимости (СА-блокады, АV-блокады, блокады ножек пучка Гиса) Острая аневризма левого желудочка Внешние и внутренние разрывы миокарда, тампонада сердца Асептический перикардит(эпистенокардитический) Тромбоэмболии

Поздние осложнения инфаркта миокарда Ранняя постинфарктная стенокардия Застойная сердечная недостаточность Синдром Дресслера Хроническая аневризма левого желудочка

Острая сердечная недостаточность является наиболее частой причиной смерти больных инфарктом миокарда с зубцом Q. Чаще всего речь идет об острой левожелудочковой недостаточности. Острая левожелудочковая недостаточность встречается реже при вовлечении в процесс правого желудочка.

Факторы, способствующие ОЛСН Значительная величина зоны некроза (>25 -30% от общей массы левого желудочка). Выраженные нарушения сократимости миокарда левого желудочка в периинфарктной зоне (гибернирующий миокард). Снижение сократимости интактной зоны, обусловленное уменьшением его коронарной перфузии (многососудистое поражение, рубцы, гипертрофия миокарда, нарушение метаболизма миоцитов). Ремоделирование левого желудочка, в том числе его дилатация, асинергия сокращения, наличие аневризмы левого желудочка. Внезапное развитие относительной митральной недостаточности вследствие дисфункции папиллярных мышц (ишемия, некроз, отрыв папиллярных мышц). Внезапный разрыв межжелудочковой перегородки. Подъем артериального давления. Возникновение аритмий.

Острая легочно-сердечная недостаточность у больных инфарктом миокарда может протекать в виде трёх клинических вариантов, являющихся последовательными стадиями одного патологического процесса: 1. Сердечная астма (интерстициальный отек легких). 2. Альвеолярный отек легких (выход плазмы в просвет альвеол). 3. Кардиогенный шок – крайняя степень левожелудочковой недостаточности.

Факторы риска кардиогенного шока Распространенный инфаркт микарда, площадь которого превышает 40 -50% от всей массы желудочков. Выраженные ишемические изменения миокарда, окружающие зону некроза. Наличие старых рубцов после перенесенного инфаркта миокарда. При этом величина свежего инфаркта миокарда может не достигать 40% от общей массы левого желудочка. Снижение фракции выброса <40% (по данным ЭХОКГ). Пожилой и старческий возраст. Разрыв межжелудочковой перегородки. Наличие сопутствующего сахарного диабета.

Критерии кардиогенного шока Критическое падение сердечного выброса. Резкое снижение перфузии периферических внутренних органов. Прогрессирующая артериальная гипотензия (АД< 90/50 мм. рт. ст. )

Клинические проявления кардиогенного шока Снижение САД < 80 мм. рт. ст. Пульсового АД < 30 мм. рт. ст. Олиго и анурия : диурез менее 30 мл/час. Нитевидный пульс на лучевых артериях. Нарушение сознания вплоть до комы. Бледность кожи, цианоз, липкий профузный пот, холодные конечности.

Лечение легочно-сердечной недостаточности Диуретики Вазодилататоры Морфин Оксигенотерапия

Лечение кардиогенного шока Обезболивание Оксигенотерапия Тромболизис В/В введение жидкости (при отсутствии противопоказаний) Периферические вазодилататоры Инотропные средства Применение ЭИТ и ЭКС (при возникновении аритмий или нарушений проводимости) Хирургическое лечение

Нарушения ритма при инфаркте миокарда Жизнеопасные аритмии: 1. Фибрилляция желудочков 2. Желудочковая тахикардия , реже другие тахикардии и тахиаритмии. 3. AV-блокада. Аритмии-предвестники – ранние, частые, политопные экстрасистолии. Аритмии, влияющие на системный и коронарный кровоток – мерцание , трепетание, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Аритмии-спутники острого инфаркта миокарда. 1. Умеренная синусовая тахикардия 2. Умеренная синусовая брадикардия 3. Наджелудочковая экстрасистолия

Аневризма левого желудочка Факторы, способствующие образованию истинной аневризмы левого желудочка: 1. Обширное трансмуральное поражение левого желудочка. 2. Сопутствующая артериальная гипертензия. 3. Повышение внутрижелудочкового давления любого генеза. 4. Чрезмерная физическая активность в острый и подострый период инфаркта миокарда. 5. Нарушение процесса консолидации рубца.

Диагностические критерии Локальная прекардиальная пульсация. Отсутствие типичной динамики ЭКГ. Эхокардиографические признаки

Разрывы сердца Внешние: 1. Осложняют течение инфаркта миокарда в 36%случаев с обширным поражением у больных старше 50 -60 лет, страдающих артериальной гипертензией. 2. Сопровождаются гемотампонадой, которая приводит к электромеханической диссоциации, асистолии сердца и мгновенной смерти.

Признаки сдавления сердца и больших сосудов Сдавление Признаки клинические Признаки, выявляемые дополнительными исследованиями С Е Р Д Ц А Набухание вен шеи Увеличение печени Одышка Снижение систолического АД Тахикардия Парадоксальный пульс Цианоз Зондирование сердца: Увеличение ЦВД, диастолическое давление одинаково во всех полостях сердца. Снижение ударного объема и минутного объема сердца. То же + признаки стойкой правожелудочковой недостаточности: Увеличение печени, цирроз Отеки, Асцит, Истощение Экссудативная энтеропатия Нефротический синдром Высокое венозное давление Нарушение функции почек П О Л Ы Х В Е Н

Разрыв межжелудочковой перегородки Клинические проявления: 1. 2. 3. 4. 5. Появление и быстрое нарастание правожелудочковой сердечной недостаточности: отеки, набухание шейных вен, увеличение печени, рост ЦВД. Усугубление признаков острой левожелудочковой недостаточности и отека легких: одышка, удушье, влажные хрипы в легких, рост давления заклинивания легочной артерии. Появление признаков кардиогенного шока : САД<90 мм. рт. ст. , признаки периферической гипоперфузии, олигурия. Внезапное появление над всей прекардиальной областью грубого пансистолического шума с максимумом в III-IV межреберье по левому краю грудины. Внезапное появление прекардиального систолического дрожания

Разрыв сосочковых мышц Клинические проявления: 1. Внезапное развитие острой левожелудочковой недостаточности (отек легких). 2. Систолический шум на верхушке проводится в левую подмышечную область. 3. По данным двухмерной ЭХОКГ – «молотящая» створка митрального клапана, которая провисает во время систолы желудочков в полость левого предсердия. 4. При доплеровском ЭХОКГ – эксцентрически расположенная струя регургитации, распространяющаяся в полость левого предмсердия.

Перикардит Носит характер фибринозного или серознофибринозного с небольшим количеством выпота в полость перикарда. Клинические проявления: 1. Необъяснимое возобновление болей в области сердца. 2. Шум трения перикарда при аускультации. 3. Повышение температуры тела до субфибрильных цифр. 4. ЭКГ-признаки перикардита. 5. ЭХОК: сепарация париетального и висцерального листков перикарда.

Тромбоэмболии Источником тромбоэмболий артерий большого круга являются: 1. Пристеночные тромбы в полости левого желудочка, особенно в области аневризмы. 2. Тромбы в левом предсердии. Возможны: 1. Тромбоэмболия сосудов головного мозга 2. Тромбоэмболия мезентериальных артерий 3. Тромбоэмболия артерий нижних конечностей 4. Тромбоэмболия почечных артерий 5. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Синдром Дресслера Это аутоиммунное поражение перикарда, плевры и легких, возникающее обычно на 2 -6 неделе от начала инфаркта миокарда. Характерна триада симптомов: 1. Перикардит 2. Плеврит 3. Аутоиммунный пневмонит

Лечение осложненного инфаркта миокарда Общие мероприятия: 1. Купирование болей – опиаты, нейролептаналгезия, газовый наркоз закисью азота Востановление ритма сердца – при пароксизмальных нарушениях сердечного ритма и проводимости на фоне острой тяжелой сердечной недостаточности методом выбора является срочная электрическая дефибрилляция или стимуляция, учитывая возможный кардиопрессивный эффект противоаритмических средств. Коррекция волемии: при гиповолемии – введение жидкостей внутривенно, при гиперволемии с признаками застоя – фуросемид 80 -120 мг. Коррекция гипоксии – кислород через носовой катетер во всех случаях. Коррекция кислотно-основного состояния – ощелачивающие растворы при ацидозе 2. 3. 4. 5.

Лечение осложненного инфаркта миокарда Дополнительные мероприятия При отеке легких 1. 2. 3. 4. 5. 6. Положение полусидя или сидя Аспирация слизи из верхних дыхательных путей Противопенные – спирт, антифомсилан При артериальном давлении > 140/90 мм. рт. ст. жгуты на конечности и нитроглицерин по 1 таблетке каждые 15 -20 минут или 1%раствор внутривенно капельно; быстродействующие диуретики – фуросемид по 80 -120 мг; Можно использовать другие вазодилататоры преимущественно венозного действия (нитропруссид натрия) Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин внутривенно), особенно при тахисистолической форме мерцательной аритмии. После купирования отека легких целесообразно назначение антибиотиков с учетом риска гипостатической пневмонии.

Лечение осложненного инфаркта миокарда При шоке 1. Норадреналин или допамин внутривенно капельно до достижения САД равного или боле 90 мм. рт. ст. , что достаточно для перфузии сердца, головного мозга, почек. 2. Преднизолон или гидрокортизон в больших дозах внутривенно. 3. Горизонтальное положение больного с приподнятыми ногами, если нет застоя в легких. 4. Не рекомендуется: мезатон (чистый вазопрессор), изупрел ( повышает потребность миокарда в кислороде).

Лечение осложненного инфаркта миокарда Внезапная смерть Причины: фибрилляция желудочков, асистолия при полной АВблокаде, массивная тромбоэмболия легочной артерии, наружный разрыв и тампонада сердца. Клинические проявления во всех случаях практически одинаковы: прекращение сердечной деятельности и дыхания, часто – цианоз верхней половины тела. Фибрилляция желудочков чаще при наличии предшествующих ранних и частых желудочковых экстрасистол, асистолия – при нарушениях проводимости, разрыв сердца – при трансмуральных инфарктах, признаках острой аневризмы, интенсивных болях в области сердца, на фоне гипертонического криза, тромбоэмболия – при флеботромбозах, нарушениях ритма, сердечной недостаточности.

Лечение осложненного инфаркта миокарда Внезапная смерть Неотложные мероприятия: непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, срочная запись ЭКГ, при фибрилляции желудочков – электрическая дефибрилляция, при асистолии – срочная электрическая стимуляция. Лечение нарушений ритма и проводимости – по общим правилам. Внутренние разрывы сердца – вазодилататоры, консультация кардиохирурга. Острая аневризма сердца – пролонгированные сроки активации.

Лечение осложненного инфаркта миокарда Пристеночный тромбоэндокардит – антикоагулянты, преднизолон (малые дозы) или антиаггреганты. Парез желудка и кишечника: вздутие живота тошнота, рвота (может быть с примесью крови), расширение желудка (шум плеска), отсутствие перистальтики, обезвоживание. Тактика: внутривенно 10%р-р хлористого натрия, 5%р-р глюкозы, прозерин, гипертонические клизмы. Синдром Дресслера (ранний и поздний): перикардит, плеврит, пневмонии с лихорадкой, лейкоцитозом. Тактика: нестероидные и стероидные противовоспалитеьные средства. Хроническая застойная сердечная недостаточность в подострой и рубцовой стадии. Лечение по общим правилам, целесообразно использование вазодилататоров и мочегонных.

Благодарим за внимание!