Московский государственный медико-стоматологический университет Кафедра госпитальной терапии ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

Московский государственный медико-стоматологический университет Кафедра госпитальной терапии ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

Схема кроветворения

Определение Первичное опухолевое злокачественное заболевание лимфоидной ткани, имеющее характерную морфологическую картину – ГРАНУЛЕМАТОЗ и наличие гигантских клеток Р И Д А - Б Е Р Е З О В С К О Г О - Ш Т Е Р Н Б Е Р Г А, протекающее с преимущественным метастазированием по лимфоидной системе, но поражающее также и внутренние органы.

Лимфогранулематоз Болезнь Ходжкина, Злокачественная гранулёма, Hodgkin‘s disease Hodgkin‘s lymphoma

История В 1832 году Томас Ходжкин описал 7 больных с увеличением лимфоузлов, селезёнки, истощением. Спустя 23 года С. Уилкс назвал это состояние болезнью Ходжкина и добавил к ним 11 с о б с т в е н н ы х о п и с а н и й.

Этиология Спорадические множественные случаи у некровных родственников, связь с инфекционным мононуклеозом, обнаружение вируса Эпштейна-Барра в 2 0 - 6 0 % б и о п с и й

Заболеваемость Встречается только у представителей белой расы. Два пика заболеваемости: 20 -29 и старше 55 лет. Чаще болеют м у ж ч и н ы 1 , 4 : 1 , 0. Частота возникновения 1: 25000 в год.

О б н а р у ж е н и е г и г а н т с к и х клеток Рид — Березовского — Штернберга и их одноядерных п р е д ш е с т в е н н и к о в , к л е т о к Ходжкина, в биоптате есть обязательный критерий диагноза л и м ф о г р а н у л е м а т о з а. П о мнению многих авторов, только эти клетки являются о п у х о л е в ы м и. В с е о с т а л ь н ы е клетки и фиброз есть отражение иммунной реакции организма н а о п у х о л е в ы й р о с т. Главными клетками лимогранулематозной ткани, как правило, б у д у т м е л к и е , з р е л ы е Т-лимфоциты фенотипа CD 2, CD 3, CD 4 > CD 8, CD 5 с р а з л и ч н ы м к о л и ч е с т в о м В - л и м ф о ц и т о в. В той или иной степени присутствуют г и с т и о ц и т ы , э о з и н о ф и л ы , нейтрофилы, плазматические клетки и фиброз.

Патогенез лимфогранулематоза Клетка предшественница для лимфогранулематоза относится к ранним стадиям В-лимфоцитов, так как во всех случаях опухолевые клетки содержат как цитоплазматические, так и п о в е р х н о с т н ы е и м м у н о г л о б у л и н ы. На мембране всех клеток БЕРЕЗОВСКОГО-ШТЕРНБЕРГА в ы я в л я е т с я К i - I -а н т и г е н. Э т и к л е т к и в ы д е л я ю т Л И М Ф О К И Н Ы, п р и в л е к а ю щ и е в лимфатический узел нейтрофилы, моноциты, гистиоциты, эозинофилы, которые образуют характерную ГРАНУЛЕМУ. Таким образом, субстратом для лимфогранулематоза является полиморфноклеточная гранулема, образованная лимфоцитами, ретикулярными клетками, нейтрофилами, эозинофилами, плазматическими клетками, фиброзной тканью. Лимфогранулематозная ткань образует отдельные узелки в лимфатическом узле, которые прогрессируя вытесняют нормальную лимфоидную ткань, стирая его рисунок.

Гигантские клетки лимфогранулематоза, обнаруженные в мазках из пунктата лимфатического узла Наиболее характерными чертами клеток Рида-Березовского -Штернберга является их многоядерность и огромные размеры ядрышка.

Клиническая картина n увеличение лимфоузлов Общие признаки лихорадка озноб кожный зуд, поты, похудание кожа, органы дыхания нервная система, печень, селезенка кости, синдром сдавления n Лабораторные исследования n Органные изменения общий анализ крови нейтрофилы эозинофилы лимфоциты СОЭ ДИАГНОЗ БИОПСИЯ биохимический анализ крови фибриноген альфа-2 глобулины щелочная фосфатаза КЛЕТОЧНЫЙ ТИП КЛЕТКИ БЕРЕЗОВСКОГО-ШТЕРНБЕРГА

Оценка Активности (токсикоза) клинические: 1. 2. 3. t>38*C Ночные поты Похудание >10% за 6 месяцев Распространенности клинические: 1. 2. 3. 4. лабораторные 1. 2. 3. 4. 5. Лейкоцитоз, нейтрофилёз СОЭ>40 мм/час Фибриноген>5 г/л Гамма-глобулин Снижение железа сыворотки 5. 6. 7. 8. ЛОР Рентгенография, томография Пункция грудины Сцинтиграфия Лимфография УЗИ Лапароскопия Биопсия органов КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА 1. 2. 3. 4. Варианты: лимфогистиоцитарный 5 -15% нодулярный склероз 40 -75% смешанноклеточный 20 -40% лимфоидное истощение 5 -15%

лимфоидное преобладание смешанноклет очный вариант склеронодулярный вариант лимфоидное истощение

Лимфогистиоцитарный вариант — примерно 15 % с л у ч а е в б о л е з н и Х о д ж к и н а. Ч а щ е болеют мужчины моложе 35 лет, обнаруживается в ранних стадиях и имеет х о р о ш и й прогноз. Преобладают зрелые лимфоциты, клетки Рид — Березовского — Штернберга редкие. Вариант низкой злокачественности.

Вариант с нодулярным склерозом — наиболее частая форма, 40— 50 % всех случаев. Встречается обычно у молодых женщин, располагается часто в лимфатических узлах средостения и имеет хороший прогноз. Характеризуется фиброзными тяжами, которые делят лимфоидную ткань на «узлы» . Имеет две главные черты: клетки Рид — Березовского — Штернберга и лакунарные клетки. Лакунарные клетки большие по размеру, имеют множество ядер или одно многолопастное ядро, цитоплазма их широкая, светлая, пенистая.

Смешанноклеточный вариант — примерно 30 % с л у ч а е в б о л е з н и Х о д ж к и н а. Н а и б о л е е частый вариант в развивающихся странах, у детей, пожилых лиц и у больных СПИДом. Чаще болеют мужчины, клинически соответствует II—III стадии болезни с типичной общей симптоматикой и склонностью к г е н е р а л и з а ц и и п р о ц е с с а. Микроскопическая картина отличается большим полиморфизмом со множеством клеток Рид — Березовского — Штернберга, лимфоцитов, п л а з м о ц и т о в, э о з и н о ф и л о в , ф и б р о б л а с т о в.

Вариант с подавлением лимфоидной ткани — самый редкий, меньше 5 % случаев. Клинически соответствует IV стадии болезни. Чаще встречается у пожилых больных. Полное отсутствие лимфоцитов в б и о п т а т е, п р е о б л а д а ю т к л е т к и Р и д — Березовского — Штернберга в виде пластов или фиброзные тяжи или их сочетание.

Внешний вид больного до лечения после лечения

Осложнения лимфогранулематоза n Острая асфиксия n Сдавление желчного протока n Кишечная непроходимость n Свищи лимфоузлов n Амилоидоз почек, кишечника n Вирусные, грибковые

Стадии лимфогранулематоза Стадия 1 Вовлечение лимфатических узлов одного региона или Стадия 2 Стадия 3 Стадия 4 одной лимфоидной структуры (селезенка, тимус, кольцо Пирогова-Вальдейера). Вовлечение лимфатических узлов двух и более регионов по одну сторону диафрагмы (средостение и бронхопульмональные узлы – два разных региона) Вовлечение лимфатических узлов регионов или структур по обе стороны диафрагмы: III 1 – с вовлечением лимфатических узлов ворот селезенки, портальных и чревных групп. III 2 – с вовлечением парааортальных, подвздошных, мезентериальных и паховых лимфатических узлов. Вовлечение одной или нескольких экстранодальных областей с поражением лимфатических узлов или без него, либо изолированное поражение экстранодального органа с поражением отдаленных лимфатических узлов; метастазы в костный мозг или печень.

Лечение лимфогранулематоза Индукция ремиссии 2. Консолидация ремиссии 3. Поддерживающее лечение 1.

Лечение лимфогранулематоза n Лучевое : - локальное - многопольное I – II стадии n Химиотерапевтическое : - монохимиотерапия - полихимиотерапия n Комбинированное

Основные положения противоопухолевой терапии n Применение лекарственных средств в максимально переносимых дозах. n Проведение не одного, а нескольких курсов лечения даже при достижении полного эффекта после первого из них.

Критерии Хасенклевера-Диля n Концентрация альбуминов менее 4 г/л n Концентрация Hm менее 105 г/л n Мужской пол n Стадия заболевания n Возраст старше 45 лет n Лейкоцитоз более 16 • 109/л n Лимфопения менее 0, 6 • 109/л (менее 8%)

Программы химиотерапии n МОРР(мустарген, винкристин, преднизолон, прокарбазин) / АВVD(доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) – общепрзнанный стандарт лечения. Лучевую терапию применяют для консолидации ремиссии после химиотерапевтического лечения

Программы химиотерапии ВЕАСОРР с использованием гранулоцитарных колониестимулирующих факторов – ленограстим, филграстим – предполагает 2 режима: 1. ВЕАСОРРI (базовый) при IIВ-IV стадиях позволяет получить полную ремиссию у 92%больных. 2. ВЕАСОРРII (усиленный). n

n. В зависимости от распространенности процесса проводят 4 -8 курсов химиотерапии. n Через 1 месяц после наступления ремиссии и завершения химиотерапии, с консолидирующей целью показана лучевая терапия на области, исходно вовлеченные в опухолевый процесс.