Московский государственный медико-стоматологический университет Кафедра госпитальной терапии ЛЕЙКОЗЫ

Московский государственный медико-стоматологический университет Кафедра госпитальной терапии ЛЕЙКОЗЫ

Определение и классификация Острые лейкозы опухоли из кроветворных клеток (гемобластозы), первично поражающие костный мозг и, в основном, состоящие из бластных клеток (более 10 -20%). Нозологические формы острых лейкозов: 1. Миелобластный лейкоз 2. Промиелоцитарный лейкоз 3. Монобластный лейкоз 4. Лимфобластный лейкоз 5. Эритромиелоз 6. Недифференцированный лейкоз

Фазы острого лейкоза • Лейкемическая фаза – высокий лейкоцитоз (более 100) с выходом бластов в периферическую кровь. • Алейкемическая фаза – бласты отсутствуют, панцитопения • Лейкопеническая фаза – с первичной цитопенией. .

Стадии острого лейкоза I. От установления диагноза до получения эффекта от проводимой терапии. II. Ремиссия : полная или неполная. III. Рецидив (номер). IV. Повторная ремиссия V. Терминальная стадия

ПАТОГЕНЕЗ Снижение иммунной защиты Мутация Повреждение ДНК кроветворной клетки Пролиферация, нарушение дифференцировки кроветворной клетки Лейкозный клон Метастазирование в селезенку, печень, костный мозг и т. д.

ГЕМОБЛАСТОЗЫ ЛЕЙКОЗЫ ГЕМАТОСАРКОМЫ ОСТРЫЕ ХРОНИЧЕСКИЕ Миелобластный ХМЛ Лимфо. Прочие Лимфобластный ХЛЛ гранулематоз лимфомы Монобластные Миелофиброз Промиелоцитарный Эритремия Эритромиелоз Миеломная болезнь Недифференцированные Болезнь Вальденстрема лейкозы

Клиническая картина • Анемический синдром • Геморрагический синдром • Инфекционно-септический и интоксикационный синдромы • Гиперпластический синдром (лейкозная пролиферация)

Гиперпластический синдром • Увеличение селезенки, печени, лимфоузлов, миндалин, гиперпластический гингивит. • Поражение кожи – лейкемиды. • Поражение мозговых оболочек - нейролейкемия. • Поражение миокарда. • Поражение легких – лейкозный пневмонит. • Поражение почек, ЖКТ, боли в костях.

Дифференциальный диагноз Острый лейкоз дифференцируют с: 1. Апластической анемией 2. Инфекционным мононуклеозом 3. Хроническим миелолейкозом

Схема диагноза острого лейкоза Анемия Геморрагии Инфекции Некрозы Гиперплазия кроветворной ткани Периферическая кровь Анемия Бластные Цитопения клетки Стернальная пункция >10 -20% Диагноз острого лейкоза, стадия, форма Цитохимическое исследование Форма

Определение и классификация Хронические лейкозы принадлежат к опухолям, происходящим из кроветворных клеток (гемобластозы), и первично поражающих костный мозг. Основным субстратом опухоли при хронических лейкозах являются созревающие и зрелые клетки ( IVи. V классы).

Хронические лейкозы Нозологические формы • • • Миелоидный лейкоз Миелофиброз Лимфатический Эритремия Миеломная болезнь Болезнь Вальденстрема

Хронические лейкозы Гематологические варианты • • • Лейкемический вариант Суб- и алейкемический варианты Лейкопенический вариант Стадии • • • Начальная стадия Развернутая стадия (обострение и ремиссия) Терминальная стадия, в том числе с бластными аутоиммунными кризами)

Стадии хронического лейкоза Начальная Развернутая Терминальная Состояние Лимфоузлы Селезенка Анемия Осложнения

Хронический лимфолейкоз Лимфоидная клетка Пролиферация Лимфоцитоз (В-лимфоциты) Лимфопролиферативный синдром

Хронический лимфолейкоз • • • Лимфопролиферативный синдром Умеренные спленомегалия и лимфоаденопатия. Лейкемиды Аутоиммунные кризы : -аутоиммунная гемолитическая анемия -аутоиммунная тромбоцитопения Общие симптомы Симптомы сдавления : -органов средостения -воротной вены -кишечника

Хронический лимфолейкоз При исследовании периферической крови: • Лейкоцитоз • Относительный и абсолютный лимфоцитоз • Клетки Боткина-Гумпрехта (клетки лейколиза) • Анемия, тромбоцитопения В пунктате костного мозга – увеличенное содержание лимфоцитов (более 30%). Хронический лимфолейкоз дифференцируют с Лимфогранулематозом и другими лимфомами.

Хронический миелолейкоз клетка предшественник миелопоэза Пролиферация Миелоидный ряд Эозинофилы Базофилы Нейтрофилез сдвиг влево Миелопролиферативный синдром Мегакариоциты Тромбоциты Угнетение кроветворения Бластный криз (фаза)

Хронический миелолейкоз • • • Субстрат опухоли – гранулоциты Ph-хромосома в кроветворных клетках Миелопролиферативный синдром: - синдром интоксикации - спленомегалия (выраженная) - гепатомегалия - лейкемиды • Осложнения: - анемический синдром - геморрагический синдром - гнойно-воспалительный синдром - вторичная подагра

Хронический миелолейкоз При исследовании периферической крови: Лейкоцитоз до 200 тысяч или лейкопения в терминальной стадии. Появление молодых форм. Базофильно-эозинофильная ассоциация. Тромбоцитоз на ранних стадиях, далее – тромбоцитопения. Нормомакроцитарная анемия. При исследовании пунктата костного мозга: Миелоидная пролиферация костного мозга. Гранулоциты. Увеличение соотношения лейкоцитов к эритроцитам 10: 1. Снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов.

Хронический миелолейкоз Диагностические критерии: • Лейкоцитоз более 20 тысяч. • Сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов или единичных миелобластов с наличием всех промежуточных форм. • Базофильно-эозинофильная ассоциация. • Миелоидная пролиферация костного мозга • Снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (менее 25 ед). • Обнаружение Ph-хромосомы в кроветворных клетках. • Гепатоспленомегалия.

Хронический миелолейкоз Осложнения • Бластный криз • Инфаркт селезенки Дифференциальный диагноз • Лейкемоидная реакция (туберкулез, рак, инфекции, коллагенозы) • Острый лейкоз

Хронический миелофиброз (сублейкемический миелоз) Панцитоз Миелофиброз Остеосклероз Экстрамедуллярное кроветворение

Хронический миелофиброз Стволовая клетка костного мозга Пролиферация кроветворной ткани панцитоз увеличение органов соединительной ткани фиброз костного мозга, органов, остеосклероз угнетение кроветворения

Хронический миелофиброз Клиническая картина Спленомегалия Гепатомегалия Общие симптомы Анемический синдром Геморрагический синдром

Хронический миелофиброз Клиническая картина • Спленомегалия обнаруживается у всех больных и может вызывать боль, чувство тяжести в животе, одышку • Гепатомегалия • Анемический синдром • Симптомы тромбоцитопении: - петехиальная сыпь - геморрагические проявления • Общие симптомы: - боли в костях - лихорадка - снижение массы тела - потливость

Хронический миелофиброз При исследовании периферической крови: • Нейтрофильный лейкоцитоз (до 30 тысяч) со сдвигом влево до миелоцитов. На поздних стадиях болезни – лейкопения. • Увеличение базофилов • Тромбоцитоз тромбоцитопения • Эритроцитоз анемия • В мазке крови – эритроциты с базофильной зернистостью, пойкилоцитоз, эритробласты. При исследовании костного мозга выявляют очаги фиброза При трепанобиопсии: гиперклеточный костный мозг фиброз, остеосклероз

Хронический миелофиброз • • • Течение заболевания может осложниться: Подагрой (нарушение обмена мочевой кислоты) Инфарктом селезенки Гиперспленизмом Портальной гипертензией Кровотечениями Дифференциальный диагноз проводят с : Хроническим лимфолейкозом Хроническим миелолейкозом Эритремией Вторичным миелофиброзом

Стадии хронического лейкоза • Для всех хронических лейкозов характерны общие черты. • Развитие всех хронических лейкозов проходит 3 стадии Начальная Состояние Лимфоузлы, селезенка хорошее мало изменены Развернутая Терминальная жалобы соматическая декомпенсация увеличены значительно Анемия нет имеется выраженная Осложнения нет могут быть кризы, геморрагические инфаркты

Острый лейкоз Клеточный субстрат Лейкемический провал Лейкоцитоз Тромбоциты Увеличение лимфоузлов, печени, селезенки Язвенно-некротические процессы Злокачественность Хронический лейкоз Бласты (>10 -20%) Созревающие и зрелые клетки Есть Все промежуточные формы (кроме бластного криза ХМЛ) Невысокий, может быть Чаще высокий лейкопения Снижены Нет или небольшое Есть Большая Могут быть повышены (ХМЛ) Постоянное, выраженное Нет

Лечение острого лейкоза • Химиотерапия : 1. Индукция ремиссии: полихимиотерапия (курсы по 5 -7 дней) винкристин + преднизолон винкристин + рубомицин +преднизолон ВАМП: винкристин + аметоптерин + меркаптопурин + преднизолон Консолидация ремиссии – 2 -3 курса лечения препаратами, вызвавшими ремиссию. Противорецидивная терапия Трансплантация костного мозга Борьба с анемией, кровотечениями, инфекционными осложнениями. 2. 3. • •

Лечение хронического лейкоза Миелолейкоз Первичносдерживающая терапия (миелосан 2 -4 мг 1 раз в неделю) Миелосан Миелобромол Допан Полихимиотерапия ______>>_______ Симптоматическое лечение Лимфолейкоз Начальная стадия Развернутая стадия Криз Терминальная стадия Общеукрепляющая терапия Наблюдение Цитостатики: - Лейкеран - Циклофосфан - Дегранол Преднизолон

Л ЕЙ К О З Ы Острые Хронические КРИТЕРИИ Основной клеточный субстрат Лейкемический «провал» Лейкоцитоз Увеличение органов, лимфоузлов Язвенно-некротические процессы Злокачественность

СХЕМА ДИАГНОЗА ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕЙКОЗА Анемия Геморрагии Пролиферативные синдромы Инфекции лимфолейкоз миелолейкоз Цитохимическое и цитогенетическое Анализ крови исследование Диагноз хронического лейкоза Нозологическая форма Стадия, осложнения Дифференциальный Миелограмма диагноз Трепанобиопсия Окончательный диагноз

БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ!