Московский государственный медико-стоматологический университет Кафедра госпитальной терапии АРТЕРИАЛЬНАЯ

Московский государственный медико-стоматологический университет Кафедра госпитальной терапии АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Классификация уровней АД (мм. рт. ст. ) Категории АД Оптимальное АД Нормальное АД Высокое нормальное АД АГ 1 -й степени( мягкая) АГ 2 -й степени (умеренная) АГ 3 -й степени (тяжелая) ИСАГ САД < 120 – 129 130 – 139 140 – 159 160 – 179 >180 >140 ДАД <80 80 – 84 85 – 89 90 – 99 100 – 109 >110 <90

КРИТЕРИИ СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА Факторы риска Основные: • Мужчины > 55 лет • Женщины >65 лет • Курение • Дислипидемия: ОХС >6, 5 ммоль/л • или ХС ЛПНП >4, 0 ммоль/л • или ХС ЛПВП <1. 0 ммоль/л для мужчин и <1, 2 ммоль/л для женщин • Семейный анамнез ранних ССЗ ( у женщин <65 лет, у мужчин <55 лет) • АО (от >102 см у мужчин или >88 см у женщин) • СРБ(>1 мг/дл) Дополнительные ФР, негативно влияющие на прогноз больного с АГ • НТ • НФА • Повышение фибриногена

КРИТЕРИИ СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА Поражение органов-мишеней • • Гипертрофия левого желудочка ЭКГ: признак Соколова-Лайона >38 мм; Корнелльское произведение >2440 мм х мс; Эхо. КГ: ИММ ЛЖ > 125 г/м 2 для мужчин и > 110 г/м 2 для женщин УЗ признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интимамедиа сонной артерии >0. 9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов Небольшое повышение сывороточного креатинина 115 -133 мкмоль/л для мужчин или 107 -124 мкмоль/л для женщин Микроальбуминурия 30 -300 мг/сут: отношение альбумин/креатинин в моче > 22 мг/г для мужчин и > 31 мг/г для женщин

КРИТЕРИИ СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА Ассоциированные клинические состояния • • • ЦВБ: ишемический МИ геморрагический МИ транзиторные ишемические атаки Заболевания сердца: инфаркт миокарда стенокардия коронарная реваскуляризация хроническая сердечная недостаточность Поражения почек: диабетическая нефропатия почечная недостаточность (сыв. креатинин >133 мкмоль/л для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин) протеинурия > 300 мг/сут Заболевания периферических артерий: расслаивающая аневризма аорты симптомное поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия: кровоизлияния или эксудаты отек соска зрительного нерва

КРИТЕРИИ СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА • Сахарный диабет глюкоза крови натощак > 7 ммоль/л глюкоза крови после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы >

Стратификация риска у больных АГ ФР, ПОМ или АКС Нет 1 -2 ФР Категория АД в мм. рт. ст. высокое АГ 1 -й степени нормальное 140 -159/90 -99 130 -139/85 -89 незначимый низкий риск умеренный риск 3 и > ФР высокий риск или ПОМ АКС или СД очень высокий риск АГ 2 -й степени АГ 3 -й степени 160 -179/100 -109 >180/110 умеренный риск высокий риск умеренный риск очень высокий риск очень высокий риск

Артериальные гипертензии • • Гипертоническая болезнь - 92 -94% Гломерулонефрит, пиелонефрит 2 -3% Реноваскулярная АГ 1 -2% Синдром Кона 0, 3% Синдром Кушинга 0, 1% Феохромоцитома 0, 1% Разные 0, 2% ( АТ; КА; АН, ППБ, ЗСН, ТТ, ЭР)

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ >140/90 мм. рт. ст. Характеристика Тяжесть пограничная состояние лабильная органов-мишеней пароксизмальная факторы риска стабильная сопутствующие систолическая заболевания систоло-диастолическая Контроль АД Клиника, ЭКГ R-графия гр. клетки Глазное дно, анализы Причина синдромы дополнительные исследования

Симптоматическая артериальная гипертензия • Возраст (молодой, пожилой) • Анамнез • Сопутствующие заболевания сахарный диабет тиреотоксикоз эритремия • Особенности АГ • Жалобы дизурия воспаление слабость полидипсия парезы СНС • Объективно ожирение стрии гирсутизм шум регионарная АГ • Дополнительные исследования анализ крови анализ мочи УЗИ

Почечные артериальные гипертензии Анамнез Анализ мочи Гломерулонефрит(2 -3%) Пиелонефрит(2 -3%) Диаб. гломерулосклероз Ан. мочи по Нечипоренко Урография Функция почек Рено-васкулярная АГ}1 -2% Аортография Радиоизотопная ренография Активность ренина УЗИ

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ • Почечно-паренхиматозные АГ (пиелонефрит, гломерулонефрит) Механизмы АГ: ишемический, ренопривный. - следствием корковой ишемии является общая гиперпродукция РЕНИНА; - ренопривный механизм – развитие деструкции интерстициальных клеток, вырабатывающих ДЕПРЕССОРНЫЕ ВЕЩЕСТВА. (>ОПС) • Вазоренальные АГ Сужение почечной артерии приводит к повреждению почки, увеличению секреции РЕНИНА с образованием АНГИОТЕНЗИНА-П и, как следствие, к повышению АД и гиперсекреции АЛЬДОСТЕРОНА. АГ является АНГИОТЕНЗИНЗАВИСИМОЙ

Эндокринные артериальные гипертензии Ожирение Пароксизмы АГ Диабет Половая дисфункция Парестезии Полиурия Болезнь Иценко. Феохромоцитома Кушинга Гипоталамический с-м 17 -ОКС 11 -КС Миопатия КА, ВМК Глюкоза Лейкоциты Альдостерома К+, Na+ Альдостерон Ренин

(БОЛЕЗНЬ (80%) И СИНДРОМ (20%) ИЦЕНКО-КУШИНГА • • • В основе БОЛЕЗНИ Иценко-Кушинга - гиперпродукция кортикотропин-релизинг гормона в гипоталамусе и АКТГ в гипофизе. Это ведет к двухсторонней гиперплазии коры надпочечников и к усилению образования КОРТИЗОЛА (в пучковой зоне). Причины: базофильно-клеточная аденома передней доли гипофиза. СИНДРОМ Иценко Кушинга - также вызывается избытком КОРТИЗОЛА. Различают: первично-надпочечниковый вариант. Увеличение кортизола связано с опухолью коры одного из надпочечников (аденома, аденоматоз) эктопический АКТГ-синдром. Гиперплазия коры надпочечников стимулируется АКТГ-подобными пептидами, вырабатываемыми вне надпочечников злокачественными новообразованиями (опухоли бронхов, поджелудочной железы, щитовидной железы. . . ), являющимися гормонально-активными опухолями. За счет первичного увеличения секреции КОРТИЗОЛА выделение АКТГ подавляется по механизму обратной связи.

ПАТОГЕНЕЗ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (АГ) ПРИ БОЛЕЗНЕ/СИНДРОМЕ ИЦЕНКО-КУШИНГА • Ведущим звеном в генезе АГ является система РЕНИН - АНГИОТЕНЗИНII - АЛЬДОСТЕРОН. • главную роль в активации этой системы играет увеличение синтеза в печени субстрата ренина (под воздействием кортизола); • наличием минералкортикоидного эффекта, свойственного высоким концентрациям кортизола; • усиление реакции резистивных сосудов на различные прессорные влияния.

. ПЕРВИЧНЫЙ АЛЬДОСТЕРОНИЗМ (СИНДРОМ КОНА) Клинический синдром, развивающийся в результате избыточного образования АЛЬДОСТЕРОНА в клубочковом слое надпочечников (солитарная аденома коры надпочечников - альдостерома).

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ • • неконтролируемая секреция альдостерона ведет к увеличению реабсорбции Na+ в дистальных канальцах почек и увеличению Na+ в интерстициальной жидкости с задержкой Н 2 О; возникновение АГ раннее, в фазе задержки Na+ и увеличения ОЦК; ведущая роль в механизме АГ - накопление ионов Na+ в стенках артериол; гиперальдостеронизм ведет к увеличению выведения ионов К+ в почечных канальцах, кишечнике. АГ — минералкортикостероидная, низкорениновая, объем Nа+-зависимая Лечение - оперативное, - антагонисты АЛЬДОСТЕРОНА (верошпирон).

ФЕОХРОМОЦИТОМА (1: 10000; 0, 6% АГ) • Группа опухолей мозгового слоя надпочечников и вне надпочечниковой хромаффинной ткани (параганглиома), синтезирующие катехоламины и нерегулярно выделяющие их в кровь. 75%-правый надпочечник; 10% - оба надпочечника; 15% - вне надпочечников.

ПАТОГЕНЕЗ АГ при ФХЦ • Непосредственная причина АГ – выброс в кровь катехоламинов (клиника «бури» ). • 25% опухолей секретируют адреналин (ренин - АТ-П - механизм); 75% опухолей секретируют норадреналин (ренин — N).

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ АГ при феохромоцитоме • • • пароксизмальный - 27, 3%; постоянная форма + кризы-16, 4%; постоянная форма без кризов - 30, 9%; феохромоцитома без АГ; «судебно-медицинский вариант» (условно) больные погибают на фоне здоровья. • псевдофеохромоцитома (липома надпочечников, кисты почек. . . )

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ (КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ) АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ • • • атеросклеротическая АГ - прогрессирующее снижение эластичности аорты (атероматоз, склероз, Са++); коарктация аорты; недостаточность клапанов аорты (20%); полная поперечная блокада (временное снижение мозгового или почечного кровотока); застойная сердечная недостаточность (гипоксия почек).

Артериальные гипертензии • • Только систолическая АГ Начало в молодом возрасте Начало в пожилом возрасте Пароксизмальный характер АГ АГ + гипергликемия АГ + инфекции мочевых путей

Артериальная гипертензия и дизурические симптомы Боли и резь при мочеиспускании, поллакиурия, боли в пояснице и др. • Хронический пиелонефрит • Мочекаменная болезнь или другие заболевания + инфекции мочевыводящих путей

Систолическая АГ • Атеросклероз аорты (ИБС, изменения аорты при рентгеноскопии) • Другие причины недостаточность клапанов аорты Характерные тиреотоксикоз клинические полная AV блокада проявления

Артериальная гипертония в пожилом возрасте Наиболее вероятна связь с атеросклерозом: • Аорты (имеется систолический тип гипертензии) • Почек (имеется систолодиастолический тип гипертензии)

Начало АГ в молодом возрасте • • Без изменений в моче коарктация аорты с-м Кона реноваскулярная АГ НЦД Изменения в моче гломерулонефрит хронический пиелонефрит ГБ— Ангионефросклероз (анамнез)

Коарктация аорты • Сниженная пульсация и гипотония на нижних конечностях • Признаки коллатерального кровообращения: -пульсация и шум в межреберьях -узуры ребер(Rg) • Аортография

Синдром Кона (альдостерома, первичный гиперальдостеронизм) • Приступы общей слабости • Интермиттирующие мышечные параличи • Парестезии • Полидипсия • DS: - гипокалиемия( SТ, «-Т» ) - гиперальдостеронурия - КТ, УЗИ (опухоль надпочечников)

Реноваскулярная артериальная гипертензия • • Шум в области почек Урография Радиоизотопная ренография Аортография

Пароксизмальный характер АГ • Феохромоцитома (гипергликемия и лейкоцитоз во время приступа, уровень катехоламина в крови, проба с гистамином) • Диэнцефальный синдром (невротические расстройства, изменение обмена веществ - ожирение, диабет) • Кризы при гипертонической болезни

Феохромоцитома • • Периодические приступы подъёма АД в сочетании с признаками гиперкатехоламинемии: -ощущение озноба -потливость -тахикардия - t* В межприступный период АД-N

Феохромоцитома Диагностика : • Гипергликемия (при приступе) • Лейкоцитоз (при приступе) • Проба с гистамином, реджитином • Катехоламины в крови • Катехоламины в моче • Ванилинминдальная кислота в моче • КТ, УЗИ

Артериальная гипертония и гипергликемия Синдром Иценко-Кушинга (клиника, 17 -оксикортикостероиды и 11 кетостероиды в крови и моче, рентгенография черепа, КТ головного мозга и надпочечников) Диабетическая нефропатия (сахарный диабет тяжелого течения в анамнезе, нефротический синдром, синдром Киммельстиля-Вильсона (диабетический гломерулосклероз) Сочетанная патология

Синдром Иценко-Кушинга • • Наличие ожирения по эндокринному типу Стрии красного цвета Округлое “лунообразное” лицо Гирсутизм DS: - 17 -ОКС в крови и моче - 11 -КС - Rg-графия черепа - КТ головного мозга - КТ почек, надпочечников - УЗИ почек, надпочечников

Рекомендации для индивидуального выбора препаратов для лечения артериальной гипертензии Класс Показания препаратов Возможные показания Противо показания • Возможные противо показания Диуретики Сердечная недостаточность пожилые пациенты, систолическая гипертония Сахарный диабет (в низких дозах), остеопороз Подагра Бетаблокаторы Стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, тахиаритмии Беременность, сахарный диабет, мигрень, предоперационн ая АГ, гипертиреоз, эссенциальный ХОБЛ, обструктивные заболевания сосудов, A-V блокада II-III степени Дислипидемия (высокие дозы), сахарный диабет (высокие дозы), почечная недостаточнос ть

Класс препаратов Показания Возможные показания Противо показания Антагонисты Стенокардия, пожилые пациенты, систолическая гипертония (длительно действующие дигидропиридины ) Заболевания периферических артерий, мигрень, тахиаритмии, инфаркт миокарда; АГ, вызванная циклоспорином; диабет с протеинурией, АГ на фоне ХОБЛ A-V блокада II- Сердечная III степени недостаточ ность Сердечная недостаточность, желудочковая дисфункция, перенесенный инфаркт миокарда, диабетическая нефропатия Почечная недостаточность, ИБС, сахарный диабет Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных кальция Ингибиторы АПФ артерий Возможны е противо показания

Класс препаратов Показания Возможные показания Альфаблокаторы Доброкачест венная гипертрофия простаты Нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия Блокаторы рецепторов ангиотензина II Непереноси мость (кашель) ингибиторов АПФ Сердечная недостаточнос ть Противо показания Возможные противопоказания Ортостатическая гипотония, сердечная недостаточность Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий

Основные антигипертензивные препараты, зарегистрированные в Российской Федерации ПРЕПАРАТ ДОЗА (КРАТНОСТЬ) ДИУРЕТИКИ Амилорид Гидрохлоротиазид Индапамид. Ретард Ксипамид Триамтерен Фуросемид 5 -10 (1) 12, 5 -50 (1) 2, 5 (1) 10 -20 (1) 25 -100 (1) 40 -240 (2 -3) ПРЕПАРАТ АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ Нифедипин(пролон гированная форма) Амлодипин Исрадипин Лацидипин Фелодипин Верапамил-Ретард Дилтиазем ДОЗА (КРАТНОСТЬ) 30 -120 (1) 2, 5 -10 (1) 5 -20 (1) 2 -4 (1) 2, 5 -20 (1) 120 -480 (2) 240 (1) 180 -360 (2 -3)

ПРЕПАРАТ БЕТААДРЕНОБЛОКАТОРЫ Ацебутолол Атенолол Бетаксолол Бисопролол Метопролол Надолол Пиндолол Пропранолол Окспренолол ДОЗА (КРАТНОСТЬ) 200 -800(1) 25 -100(1 -2) 5 -20(1) 50 -300(2) 80 -240(1 -2) 10 -60(2) 40 -480(2) 80 -480(2 -3) ПРЕПАРАТ Ингибиторы АПФ Каптоприл Квинаприл Лизиноприл Моэксиприл Периндоприл Рамиприл Трандолаприл Фозиноприл Цилазаприл Эналаприл ДОЗА (КРАТНОСТЬ) 25 -150 (2 -3) 5 -80 (1) 2, 5 -40 (1) 7, 5 -15 (1) 4 -8 (1) 1, 25 -20 (1) 1 -4 (1) 10 -40 (1) 2, 5 -5 (1) 5 -40 (1 -2)

ПРЕПАРАТ АЛЬФААДРЕНОБЛОКАТОР Ы Доксазозин Празозин Теразозин ДОЗА (КРАТНОСТЬ) 1 -16 (1) 0, 5 -20 (2 -3) 1 -10 (1) АЛЬФА-БЕТА АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Карведилол 12, 5 -50 (2) ПРЕПАРАТ ДОЗА (КРАТНОСТЬ) БЛОКАТОРЫ АТ IIРЕЦЕПТОРОВ Лозартан Вальсартан Ирбесартан Кандесартан Телмисартан 25 -100 (1 -2) 80 -320 (1) 150 -300 (1) 8 -16 (1) 40 -80(1) ПР-ТЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ Гуанфацин Клонидин Метилдопа Моксонидин Рилменидин 0, 5 -5 (1 -2) 0, 2 -1, 2 (2 -3) 500 -3000 (2) 2 -4 (1 -2) 1 -2 (1 -2)

Тактика ведения лиц с высоким нормальным АД(130 -139/85 -89) при повторных измерениях Определить наличие других ФР, ПОМ(особенно почек) и АКС Начать мероприятия по изменению образа жизни и коррекции других ФР или заболеваний Оценить степень сердечно-сосудистого риска Очень высокий риск Начать Лекарственную терапию Высокий риск Начать Лекарственную терапию Умеренный риск Контроль АД Низкий риск Ежегодная оценка риска

Тактика ведения больных АГ 3 -ей степени(САД>180, ДАД>110 мм. рт. ст. ) Немедленно начать лекарственную терапию Определить наличие других ФР, ПОМ (особенно почек) Начать мероприятия по изменению образа жизни и коррекции других ФР или заболеваний

Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД Стартовая терапия для достижения целевого уровня АД Низкодозовая монотерапия Увеличение дозы Переход к другому Комбинированная терапия Увеличение дозы Два препарата в малых дозах Увеличение дозы Три препарата в малых дозах Комбинация из трех препаратов в эффективных дозах

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ Класс препаратов Клинические ситуации в пользу применения Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания Тиазидные диуретики ХСН, ИСАГ, АГ у пожилых подагра Беременность, ДЛП Петлевые диуретики ХПН, ХСН Блокаторы альдостероно вых рецепторов ХСН, после перенесенного ИМ Гиперкалиемия, ХПН БАБ Стенокардия, после перенесенного ИМ, ХСН (начиная с малых доз), беременность, тахиаритмии АV-блокада II-IIIст. , БА Атеросклероз периферических артерий, НТГ, ХОБЛ, спортсмены и лица физически активные

Класс препаратов Клинические ситуации в пользу применения Абсолютные противопоказания АК ИСАГ, АГ у дигидропиридинов пожилых, ые стенокардия, атеросклероз периферических артерий, сонных артерий, беременно сть Тахиаритмии, ХСН АК стенокардия, недигидропиридин атеросклероз овые сонных артерий, суправентрикуляр ная тахикардия АV-блокада II-IIIст. , ХСН Ингибиторы АПФ Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий ХСН, дисфункция ЛЖ, после ИМ, нефропатии, протеинурия Относительные противопоказания

Класс препаратов Клинические ситуации в пользу применения Абсолютные Относительные противопоказания БРА Диабетическая нефропатия при СД 1 и 2 типа, диабетическая МАУ, протеинурия, ГЛЖ, кашель, вызванный и. АПФ Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий А 1 адреноблокаторы Доброкачественн ая гиперплазия простаты, ДЛП Ортостатическая гипотония АИР МС, СД ХСН Тяжелая СН, АVблокада II-IIIст. ,