Московский государственный Медико Стоматологический Университет Кафедра Госпитальной терапии

Московский государственный Медико. Стоматологический Университет. Кафедра Госпитальной терапии ЛЕКТОР: к. м. н. , доцент Фомин В. С. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Особенности течения Осложнения острого аппендицита. Москва 2014 г

Аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки - Аппендицит составляет 75% всех случаев острого живота. - Ежегодно заболевает 1 человек из 250 человек - Летальность от острого аппендицита составляет 0, 1% при неперфорированном отростке и до 3% при его перфорации - Летальность среди госпитализированных в 1 -е сутки в 5 — 10 раз ниже, чем среди пациентов, поступивших в стационар в более поздние сроки.

Краткие исторические данные. Известно, что историю аппендэктомии по поводу заболеваний червеобразного отростка следует вести с 1735 года, когда в Англии Claudius Amyand впервые выполнил эту операцию. n В 1828 г. французский врач Мелье впервые правильно оценил значение тех изменений, которые находили в червеобразном отростке. n Мысль о небходимости выполнения аппендэктомиии при воспалении отростка так же принадлежит Мелье. n В 1842 г. Рокитанский указал на возможность катарального воспаления аппендикса. n

Краткие исторические данные. В 1884 г. von Mikhuliz-Rodezki провозглашает необходимость аппендэктомии при остром аппендиците в качестве принципа его лечения. n В 1887 году появляются высказывания о необходимости профилактической аппендэктомии. n Под председательством Фитца специально созданная комиссия в США в 1886 году ввела в медицинский лексикон термин "аппендицит". n В 1889 году известный хирург Ch. Mc. Burney опубликовал статью с анализом первых 8 ранних аппендэктомии при остром аппендиците. n Впервые лапароскопическую аппендэктомию выполнил в 1982 году немецкий гинеколог К. Semm у больной хроническим аппендицитом. Примечательно, что автор не рекомендовал эту операцию при остром аппендиците. n Начиная с 1987 года появился целый ряд сообщений об опыте видеолапароскопической аппендэктомии. n

Хирургическая анатомия червеобразного отростка Варианты положения червеобразного отростка Атипичные варианты локализации Типичные варианты локализации нисходящее – медиально и книзу от слепой кишки, переднее – спереди от слепой кишки, латеральное — отросток смещён кнаружи, в направлении паховой связки (в правом боковом канале). медиальное — верхушка отростка направлена к средней линии и располагается между петлями тонкой кишки, тазовое — червеобразный отросток лежит низко, соприкасаясь с органами малого таза, ретроцекальное — червеобразный отросток направлен назад и вверх, располагаясь позади слепой кишки. подпеченочное – при нахождении слепой кишки выше обычного или при длинном отростке, направленном вверх, левосторонее - при обратном расположении внутренних органов, нарушениях поворота к-ка в эмбриональном периоде, длинной и подвижной слепой к-ке 1 - нисходящее, 2 - латеральное, 3 ретроцекальное, 4 - в нижнем илеоцекальном углублении, 5 медиальное

внутрибрюшинное (интраперитонеальное) В зависимости от отношения отростка к брюшине и задней стенке слепой кишки различают З разновидности ретроцекального расположения отростка: интрамуральное — червеобразный отросток как бы окутан задней стенкой слепой кишки, имеет короткую брыжейку. ретроперитонеальное Отношение аппендикса к париетальной брюшине (по Д. Н. Лубоцкому): а. - полностью внутрибрюшинное расположение кки и отростка, б, в. - частично забрюшинное, г. - полностью забрюшинное: 1 - мышцы, 2 - забрюшинная клетчатка, 3 париетальная брюшина, 4 - почка, 5 - слепая к-ка, 6 аппендикс

Этиология Острый аппендицит обусловлен внедрением в стенку патогенной микробной флоры. 85 -90% анаэробная неспорообразующая флора бактероиды, стрептококки, стафилококки. 10 -15% аэробная флора кишечная палочка, клебсиелла, энтерококки. Основной путь инфицирования стенки энтерогенный. Основные причины ослабления местных защитных механизмов: n n Нарушение оттока химуса из отростка; Растяжение стенок отростка; Ухудшение кровообращения; Снижение местной иммунологической защиты;

Патогенез Основа патогенеза – окклюзия просвета аппендикса Причины: 1. Образование камней - фекалитов; 2. Гиперплазия лимфоидных фолликулов; 3. Инородные тела, опухоли, паразиты; 4. Перегибы отростка.

Классификация аппендицита: 1. Острый неосложнененный аппендицит: - катаральный (простой, поверхностный) - деструктивный (флегманозный, гангренозный) 2. Острый осложненный аппендицит: - перфорация отростка - аппендикулярный инфильтрат - абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, - перитонит - забрюшинная флегмона - сепсис - пилефлебит межкишечный)

а) катаральный (простой, поверхностный) Стенка червеобразного отростка отечна, утолщена, гиперемирована с инъецированными сосудами. В просвете отростка может содержаться большое количество слизи.

б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный) Флегмонозный аппендицит: Аппендикс значительно увеличен в размерах, стенка утолщена, багрового цвета. Серозная оболочка покрыта налетами фибрина. В просвете отростка содержится мутный выпот или гной. В случае нарушения оттока содержимого из полости отростка он может быть полностью заполнен гноем (эмпиема червеобразного отростка). В брюшной полости обнаруживается мутный выпот.

Гангренозный аппендицит: Отросток увеличен в размерах, черного или чернозеленого цвета. На поверхности налеты фибрина. Могут определяться одно или несколько перфоративных отверстий. Выпот в брюшной полости имеет гнойный характер, иногда с примесью кала.

Клиника и диагностика: Ведущим и постоянным симптомом аппендицита является боль. В первые часы заболевания боль локализуется в эпигастральной (симптом Кохера. Волковича) или околопупочной (симптом Кюммеля) области; нередко она имеет нелокализованный характер (боли «по всему животу» ). В этих случаях через несколько часов боли мигрируют в правую подвздошную область и в дальнейшем локализуются там. Несколько реже болевые ощущения появляются сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. При типичной картине острого аппендицита иррадиации болей обычно не происходит. Иррадиация в паховую, поясничную, надключичную области более свойственна воспалению червеобразного отростка, расположенного атипично.

Клиника и диагностика: В начале заболевания обычно присутствуют и другие субъективные симптомы — ухудшение общего самочувствия, вялость, сухость во рту, тошнота. Рвота в большинстве случаев 1 -2 -кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита. Симптом Зоненбурга - при аппендиците боль всегда первична, а рвота – вторична (при гастроэнтерите – наоборот) Симптом Мертенса – одновременное появление боли и рвоты указывает на деструктивный аппендицит. Стул чаще не нарушен или наблюдается его задержка вследствие наступления локального пареза кишечника. Однако при медиальной (брыжейка тонкой к-ки) и тазовой (сигмовидная и прямая к-ка) локализации отростка могут быть неоднократный жидкий стул и тенезмы. Дизурические явления (учащение мочеиспускания, боли и рези при уринации) отмечаются довольно редко — когда воспаленный аппендикс расположен рядом с мочевым пузырем или мочеточником.

Данные объективного исследования n Общее состояние - удовлетворительное. Они неподвижно лежат на спине или правом боку, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. Когда пациент встает с постели или ходит, то придерживает ладонью правую подвздошную область; при ходьбе иногда прихрамывает на правую ногу. n Температура тела у больных аппендицитом обычно в пределах 37, 2 -37, 6 °С (субфебрильная лихорадка). Подъем температуры выше 38 °С указывает на развитие осложнения или другое (чаще инфекционное) осложнение. n Вид кожных покровов, показатели гемодинамики и дыхания не претерпевают каких-либо специфических изменений. У части больных с деструктивными формами аппендицита наблюдаются бледность кожи, тахикардия, выраженная вялость. Подъем Ps более 100 уд. /мин, или несоответствие Ps и Т 0 - говорит о развитии осложнений. Язык влажный, покрыт белым налетом.

Данные объективного исследования n Осмотр живота в большинстве наблюдений мало информативен. Лишь иногда отмечается отставание правой половины брюшной стенки при дыхании; у худощавых пациентов удается выявить незначительную асимметрию живота из-за напряжения мышц — при этом пупок несколько смещается вправо. При наличии перитонита обнаруживают вздутие живота различной степени выраженности, обусловленное развитием пареза ЖКТ. n Основную диагностическую информацию при исследовании больных острым аппендицитом получают при пальпации живота. Поверхностную пальпацию начинают с левой подвздошной области и, исследуя другие участки живота против хода часовой стрелки, достигают правой подвздошной. Ключевыми объективными симптомами аппендицита являются локальная болезненность и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области.

При аппендиците нет специфических симптомов, но об аппендиците будут говорить следующие положительные симптомы: n Симптом Воскресенского n Симптом Ровзинга n Боль в точке Ланца n Боль в точке Мак – Бернея

Симптом Бартомье – Михельсона Симптом Ситковского

n Симптом Черемского-Кушниренко – «кашлевой симптом» n Симптом Раздольского n Симптом Щеткина-Блюмберга

Аппендицит при атипичных локализациях червеобразного отростка нередко сопровождается положительными симптомами: n Симптом Коупа — усиление боли при ротации правого бедра. n Симптом Образцова ( «псоас-симптом» - боль при пальпации правой подвздошной области в момент подъема больным выпрямленной в коленном суставе правой ноги). n Смптом Войно-Ясенецкого – при тазовой локализации аппендикса, по соседству с прямой кишкой, наблюдаются симптомы проктита – тенезмы, понос со слизью. Объективное обследование больного с подозрением на острый аппендицит обязательно должно завершаться ректальным исследованием, а у женщин — и вагинальным (в условиях многопрофильной больницы обычно назначается консультация гинеколога).

Особенности клинического течения острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка При ретроцекальном расположении аппендикс, нередко воспалительный процесс отграничен от свободной брюшной полости. n Иногда удается выявить болезненность при пальпации треугольника Пти, где минимально выражен мышечный слой задней брюшной стенки и достигается эффективное механическое раздражение заднего листка брюшины (симптом Яуре-Розанова). Но этот симптом обнаруживается редко. n Несколько более информативен симптом Образцова — появление или усиление пальпаторной локальной болезненности при подъеме выпрямленной правой ноги. n Если червеобразный отросток (или его часть) располагается истинно ретроперитонеально, абдоминальные проявления аппендицита еще более стерты. Воспалительный процесс в замкнутом пространстве быстро приобретает черты забрюшинной флегмоны. n

Особенности клинического течения острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка n n В случае тазовой локализации червеобразного отростка -боли локализуются над лоном, при этом болезненность минимальна, отсутствует напряжение брюшных мышц. Может наблюдаться симптоматика вторичного воспаления прямой кишки и мочевого пузыря (тенезмы, частый жидкий стул, дизурические явления). При медиальном расположении отросток смещен к средней линии и располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки. n Клиника характеризуется бурным развитием симптомов. n Боль в животе в начале носит разлитой характер, но затем локализуется в области пупка или правом нижнем квадранте живота, сопровождаясь многократной рвотой и высокой лихорадкой. n Вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки рано возникает и быстро нарастает вздутие живота из-за пареза кишечника. На фоне увеличивающейся дегидратации появляется лихорадка.

Особенности клинического течения острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка При подпечёночном расположении клиника сходна с таковой при холецистите и обострении дуоденальной язвы (жалобы на боли в правом подреберье). n Острый холецистит (в отличие от аппендицита) начинается чаще всего не с тупых, а с очень острых болей в правом, нередко сопровождающихся многократной рвотой пищей и желчью. n При расспросе больного обычно выясняется, что подобные приступы бывали и ранее — после приема жирной пищи, копченостей, алкоголя. Некоторые пациенты знают о наличии камней в желчном пузыре, выявленных при УЗИ. n Пальпация живота в случае воспаления высоко расположенного червеобразного отростка выявляет болезненность и локальное напряжение брюшных мышц в латеральных отделах правого подреберья, тогда как при остром холецистите — в более медиальных. Нередко воспаленный желчный пузырь отчетливо пальпируется, при этом он резко болезнен. n Воспаление червеобразного отростка, расположенного В ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЕ ЖИВОТА, наблюдается крайне редко. Оно бывает либо при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), либо при подвижной слепой кишке (соесит mobile), имеющей длинную брыжейку. n

Лабораторная и инструментальная диагностика. Клинический анализ крови: n n лейкоцитоз ↑ скорости оседания эритроцитов (СОЭ) УЗИ брюшной полости и малого таза. слоистой стенкой, отходящая от слепой кишки. Характерно отчетливое утолщение стенки и увеличение диаметра органа по сравнению с нормой, в поперечном сечении – симптом мишени ( «кокарды» ). При гангренозном воспалении слоистость стенки исчезает за счет омертвения слизисто-подслизистого слоя. Иногда находят пузырьки газа. Вторичными эхопризнаками аппендицита являются инфильтрация мезоаппендикса, симптомы локального пареза подвздошной кишки, также наличие жидкости в брюшной полости.

Уз-картина при остром флегманозном аппендиците. Продольный (слева) и поперечный (справа) срезы аппендикса (А). Аппендикс представлен трубчатой структурой с расслоенной и утолщенной (указано стрелкой) стенкой.

Диагностическая лапароскопия

Диагностическая лапароскопия

Осложнения. Аппендикулярный инфильтрат Абсцесс брюшной полости Перитонит и абдоминальный сепсис Забрюшинная флегмона Пилефлебит

Лапароскопическая аппендэктомия Схема расположения операционной бригады и оборудования при лапароскопической аппендэктомии. 1 - Оперирующий хирург; 2 - Ассистент; 3 - Операционная сестра; М - Телемонитор

Точки введения троакаров при лапароскопической аппендэктомии

Верхушка червеобразного отростка захвачена щипцами. n Производится фенестрация брыжеечки диссектором Клипирование брыжеечки с помощью клипсаппликатора. Брыжеечка рассекается между клипсами.

Технические трудности выделения

Технические трудности выделения

Технические трудности выделения

Подведение эндолигатуры к основанию отростка. Коагуляция слизистой оболочки отростка. Пересечение отростка между эндолигатурами.

n Лечение

Осложнения послеоперационного периода после ЛА n n n общие Раневая инфекция Внутрибрюшная инфекция Грыжи специфичные для ЛА n Несостоятельность культи (первое описание – Шребер) n Синдром 5 дня n Рецидив острого аппендицита

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ n - конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. n По сути образование инфильтрата является защитной реакцией организма и направлено на отграничение воспалительного процесса в брюшной полости. n Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата развивается к 3 -5 -му дню от начала заболевания. n В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата можно отчетливо выделить две стадии: раннюю и позднюю.

n В ранней стадии происходит формирование инфильтрата. n n Инфильтрат рыхлый, мягкий, не отграничен от брюшной полости. Клинические проявления в ранней стадии те же, что и при остром аппендиците. Во второй стадии аппендикулярный инфильтрат становится плотным. n n n Уменьшаются боли в животе и иногда они вообще не беспокоят пациента. Температура тела снижается и держится на уровне 37, 5 -37, 8°С, а нередко может быть нормальной. Основным клиническим признаком в этой стадии является определяющийся при пальпации плотный малоболезненный инфильтрат в правой подвздошной области, с четкими контурами, имеющий хорошее отграничение от брюшной полости.

Возможны два варианта течения аппендикулярного инфильтрата. n Первый - благоприятно протекающий - завершается рассасыванием инфильтрата в течение 4 -6 недель. n При этом инфильтрат постепенно уменьшается в размерах и исчезает. n Даже если не происходит развития фиброзной ткани, на месте рассосавшегося аппендикулярного инфильтрата остается спаечный процесс, иногда приводящий к деформации червеобразного отростка и слепой кишки.

Возможны два варианта течения аппендикулярного инфильтрата. n n Второй - неблагоприятный - вариант течения- абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Проявляется усилением болей в правой подвздошной области (боли приобретают пульсирующий характер), гектической лихорадкой, ↑ интоксикации. При пальпации инфильтрата выявляются резкая болезненность и размягчение (флюктуация) в проекции гнойника. Иногда гной находит самостоятельный , расплавляя стенку кишки

Абсцесс брюшной полости n возникают уже в послеоперационном периоде как следствие осумкования гнойного выпота или инфицирования внутрибрюшных гематом n Симптоматика абсцессов брюшной полости складывается из общих и местных проявлений. n После нескольких дней относительного благополучия (после операции) у пациента поднимается температура, появляются или усиливаются боли в животе, начинает пальпироваться инфильтрат с нечеткими границами.

Наиболее часто встречается тазовый абсцесс. Наиболее часто встречается n Боли локализуются над лоном и в промежности. n Характерны дизурические явления, тенезмы, болезненная дефекация как следствие воспаления тазовых органов. n При ректальном и вагинальном исследовании определяются болезненность, нависание и размягчение по передней стенке прямой кишки или в области заднего свода влагалища. n Диагноз уточняют ультрасонографией

n n Поддиафрагмалъный абсцесс сопровождается болями в нижней части грудной клетки, которые усиливаются при глубоком дыхании и кашле, одышкой. Раздражением окончаний диафрагмального нерва объясняются часто встречающиеся иррадиация болей в надплечье и икота. Воспаление быстро переходит на диафрагму и плевру со скоплением в ее полости реактивного выпота. При надавливании на нижние ребра определяется болезненность (симптом Крюкова).

n Для межкишечного (межпетельного) абсцесса характерен светлый промежуток в 5 -7 дней с момента операции до первых симптомов – вялости, потери аппетита, гектической лихорадки, лейкоцитоза. n характерны наличие плотного болезненного образования, парез кишечника или учащение стула — как следствие раздражения кишечной стенки, прилежащей к гнойному очагу.

пилефлебит - или септический тромбофлебит воротной вены, возникает как следствие перехода деструктивного воспаления на брыжейку отростка. Впервые диагноз при жизни поставил СП. Боткин в 1884 году.

Инфекционный процесс распространяется таким путем: v. Appendicularis v. Ileocolica v. mesenterica superior v. Porta. n n n Особенностью данного осложнения является бурное развитие симптоматики сразу после операции, без «светлого промежутка» . Характерны гектическая лихорадка, озноб, боли в правом подреберье, увеличение печени, желтуха. При УЗИ определяется гепатомегалия, при допплеровском исследовании — нарушение кровотока по ветвям воротной вены.

n В лечении используется весь возможный арсенал интенсивной терапии (плазмаферез, гемо- и лимфосорбция, массивная антибиотикотерапия с введением максимальных доз антибиотиков резерва и т. д. ), в том числе ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКИ. n Обязательно применение антикоагулянтов. n Формирующиеся абсцессы печени дренируют. n К сожалению, до настоящего времени летальность при пилефлебите остается высокой, достигая 90%.

Прогноз n Прогноз при остром аппендиците, в целом благоприятный, но зависит от точности и своевременности диагностики. n Пожилой возраст, заболеваний наличие (сахарный недостаточность), тяжёлых диабет, перфоративный сопутствующих лёгочно-сердечная аппендицит, разлитого перитонита существенно ухудшают прогноз. явления

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!