Московский государственный медико-стоматологический университет Кафедра госпитальной терапии

Московский государственный медико-стоматологический университет Кафедра госпитальной терапии ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

Строение толстой кишки

Определение Воспалительные болезни кишечника общий термин, которым обозначают группу хронических воспалительных болезней неизвестной этиологии, при которых вовлекается желудочно- кишечный тракт: прямая и толстая кишка при Неспецифическом язвенном колите и любые отделы при болезни Крона.

Теории происхождения v Инфекционная теория v Дефект слизистого барьера v Генетическая предрасположенность v Иммунологические изменения v Роль факторов внешней среды

Этиология Инфекция Язвенный колит Болезнь Крона Вирусы (герпес) Вирус кори (вирусы, бактерии, грибы) Бактерии – кишечная палочка Паратуберкулез ? Генетические Иммуная факторы ? ? система Язвенный Семейная предрасположенность колит Дисрегуляция аутоиммунного процесса Болезнь Пищевые Крона Психологически факторы ? ? е факторы Сахара, молоко

Патогенез IL-1 TNF Эндотелиальная клетка PAF TGF- Макрофаг IFN- IL-1, IL-2, IL-4 Т-лимфоцит- хелпер TNF- , IFN, TGF, IL-1, IL-6 IL-1 IL-8, PAF, IL-2 LT, PG IFN- Кишечная Эпителиальна Т-лимфоцит Гранулоцит я цитотоксичный NO клетка

Морфология НЯК Болезнь Крона Локализация Colon Весь ЖКТ Начало Colon rectum Colon ileum Поражение Cплошное Прерывистое Эндоскопия Гиперемия Афтозные дефекты Ранимость Продольные язвы Отек Неизмененный Эрозии фон Грануляции Рентгенография Ригидность Фистулы Уменьшение гаустрации Стриктуры Псевдополипы Биопсия Воспалительно-клеточная Гранулемы инфильтрация всех слоев

Особенности НЯК и болезни Крона НЯК Болезнь Крона Стул Понос, кровь Норма, понос, скрытая кровь Тенезмы + - Боли в животе Редко Часто Поражение ануса, Редко Часто фистулы Гипертермия Редко Часто Похудание Редко Часто Анемия Редко Часто Признаки воспаления Нерезкие Выражены: Увеличение СОЭ, Лейкоцитоз, Диспротеинемия

Оценка тяжести НЯК ( по Truelove) ПРИЗНАК I степень II степень III степень Частота стула < 4 -х раз в сутки -» - >6 раз в сутки Ректальное Незначительное -» - Выраженное кровотечение Лихорадка -» - А) вечером нет Более 37. 5 Б) 2 из 4 дней нет Более 37. 8 Частота пульса Норма -» - >90 в минуту Анемия нет -» - Уровень Нв менее 75% нормы СОЭ Менее 30 мм/ч -» - > 50 мм/ч

Индекс клинической активности БК (индекс Беста) n Частота неоформленного стула n Интенсивность болей n Общее самочувствие n Другие симптомы, связанные с БК n Симптоматическое лечение диареи n Резистентность стенки живота n Гематокрит n Масса тела Ремиссия- меньше 150, обострение- больше 150, тяжелое обострение- более 450 баллов

Индекс активности болезни Крона (ИАБК, CDAI) Best, 1979

Внекишечные проявления заболевания v Поражение суставов v Поражение кожи v Поражение глаз v Поражение печени v Поражение поджелудочной железы v Аутоиммунный тиреоидит v Аутоиммунная гемолитическая анемия

Особенности суставного синдрома v Возникают в связи с обострением кишечных симптомов v Чаще поражаются крупные суставы v Тенденция к миграции воспаления в суставах v Возможны моноартриты, спондилиты, сакроилеит v Нередко сочетаются с поражением кожи и глаз

Заболевания глаз v Увеит v Кератит v Эписклерит v Ретробульбарный неврит v Конъюнктивит v Иридоциклит

Заболевания кожи v Узловатая эритема v Гангренозная пиодермия

Поражение печени v Жировой гепатоз v Хронический активный гепатит v Амилоидоз v Перихолангит v Первичный склерозирующий холангит

Поражение поджелудочной железы – хронический панкреатит

Осложнения v Перфорация толстой кишки v Острая токсическая дилатация (токсический мегаколон) v Кишечные кровотечения v Стриктуры толстой кишки v Рак толстой кишки

Диагностика v Лабораторные тесты v Колоноскопия, гастроскопия, ректороманоскопия v Ирригоскопия v Морфологические методы

Эндоскопическая картина при НЯК и БК НЯК Болезнь Крона n Отечность слизистой n Отечность оболочки подслизистого слоя n Гиперемия n Отсутствие сосудистого n Легкая кровоточивость рисунка n Эрозии или язвы, n Афтозные язвы, покрытые фибрином, глубокие щелевидные слизью, гноем трещины ( «булыжная мостовая» ) n Стриктуры и свищи

Морфологическая картина при НЯК и БК НЯК Болезнь Крона n Воспалительные n Саркоидоподобные инфильтраты в гранулемы с пределах слизистой гигантскими оболочки и эпителиоидными подслизистого слоя клетками, поражаются все слои кишечной стенки

Рентгенологическое исследование при НЯК и БК НЯК Болезнь Крона n Изменение рельефа n Сегментарность (зернистость) слизистой поражения кишки оболочки n Неровный контур кишки n Отсутствие гаустрации n Продольные язвы и n Ригидность кишки рельеф слизистой, n Равномерное сужение и напоминающей укорочение кишки «булыжную мостовую» n Вид «водопроводной n Сужение пораженных трубы» участков в виде «шнура»

Дифференциальная диагностика ХВЗК n Амебиаз, дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз (серологические исследования для выявления возбудителя) n Новообразования толстой кишки (биопсия) n Псевдомембранозный колит (обнаружение в кале Cl. difficile) n Ишемический колит (ангиография мезентериальных артерий)

Диагностические критерии СРК (Римские критерии III) Рецидивирующая боль в животе или дискомфорт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца, связанные с 2 -мя или более из нижеследующих признаков: - улучшение после дефекации - начало связано с изменением частоты стула - начало связано с изменением формы стула

Дополнительные симптомы n Патологическая частота стула n Патологическая форма стула (комковатый/твердый стул или жидкий/водянистый стул n Натуживание при дефекации n Императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие Продолжительность в течение 3 мес. , с началом симптомов не менее 6 мес. до того

Бристольская шкала формы кала

Этиология и патогенез СРК n Нервно-психические факторы n Нарушение двигательной функции кишечника n Характер пищевого рациона n Перенесенные кишечные инфекции n Наследственная предрасположенность

Классификация СРК n 1) с преобладанием запора (IBS-C) – твердый или комковатый стул более чем в 25% и жидкий или водянистый стул менее чем в 25% случаев дефекаций; 2) с преобладанием диареи (IBS-D) – жидкий или водянистый стул более чем в 25% и твердый или комковатый стул менее чем в 25% дефекаций; 3) смешанный (IBS-М) – твердый или комковатый стул более чем в 25% и жидкий или водянистый стул более чем в 25% дефекаций; 4) неклассифицируемый (IBS-U) – патологическая консистенция стула, соответствующая критериям IBSC, D или M. Эксперты предлагают использовать термин «перемежающийся СРК» (IBS-A).

Клинические признаки и симптомы СРК 1. Стул реже 3 раз в неделю 2. Стул чаще 3 раз в день 3. Твердая консистенция кала 4. Жидкий или кашицеобразный кал 5. Напряжение при акте дефекации 6. Императивные позывы на дефекацию 7. Ощущение неполного опорожнения кишечника 8. Выделение слизи при дефекации 9. Ощущение вздутия и переполнения в животе

Симптомы «тревоги» , исключающие диагноз СРК n Появление первых симптомов в пожилом возрасте n Отягощенный семейный анамнез по раку и ХВЗ кишечника n Лихорадка n Примесь свежей крови в кале n Возникновение кишечных расстройств в ночное время n Потеря массы тела n Анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ n Стеаторея, полифекалия n Гепатомегалия. спленомегалия

Внекишечные симптомы СРК 1. Негастроэнтерологические симптомы: - головные боли ( по типу мигрени) - ощущение кома при глотании - неудовлетворенность вдохом - неприятные ощущения в области сердца - зябкость пальцев рук и др. 2. Симптомы сочетанной патологии ЖКТ 3. Психоневрологические расстройства: - депрессия - -тревожный синдром, фобии, истерия, панические атаки, ипохондрия

Диагностика СРК n Общий анализ крови n Биохимия n Ирригоскопия n Колоноскопия с биопсией n Гистологическое исследование биоптата

Лечение воспалительных заболеваний кишечника n Препараты 5 -аминосалициловой кислоты- сульфасалазин, месалазин, олсалазин n Кортикостероиды ( также в форме свеч и клизм) n Иммуносупрессоры (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин А) n Моноклональные антитела к ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб)

Лечение Направление лечения Методы, препараты Показания Противовоспалительная терапия: препараты 5 -АСК Сульфасалазин, Легкая и средняя тяжесть, месалазин до 4 г/сут обострение глюкокортикоиды Преднизолон 40 -60 мг/сут Тяжелое течение топические Будесонид до 9 мг/сут Обострение средней степени кортикостероиды и тяжелое, как альтернатива системным ГКС Иммуносупрессоры Азатиоприн 2 мг/кг Стероидорезистентность, Метотрексат тяжелое и молниеносное Цисклоспорин А течение, осложнения ВЗК Моноклональные антитела к Инфликсимаб Стероидорезистентность, ФНО-α Адалимумаб осложенения Антибиотики Ципрофлоксацин Лихорадка, клинические Имипинем симптомы сепсиса Коррекция анемии Гемотрансфузии, препараты Железодефицитная анемия железа Хирургические методы Резекция Осложнения ВЗК Стриктуропластика

Лекарственные средства для лечения ВЗК Препарат Болезнь Крона Язвенный колит 5 -АСК Месалазин да Сульфасалазин нет да Системные КС Преднизолон да Метипред да Топические КС Будесонид да (буденофальк) Иммуносупрессоры Азатиоприн да (да) Метотрексат (да) нет Циклоспорин А нет да Антитела Анти-TNFa (Инфликсимаб) да (да) Антибиотики Метронидазол да Ципрофлоксацин да

Лечение СРК Направление лечения Методы, препараты Показания Психотропные препараты Флуоксетин (прозак) Тианептин Внекишечные жалобы СРК, (коаксил) в том числе проявления депрессии Слабительные препараты Лактулоза (дюфалак) внутрь СРК с преобладанием 20 -60 мл/сут запоров Макроголь (форлакс) внутрь10 -20 г/сут Мукофальк 2 -3 пакетика в день Селективный агонист 5 -НТ 4 - Тегасерод внутрь 2 -6 мг 2 р/сут СРК с преобладанием рецепторов запоров Спазмолитические Бускопан 10 -20 мг 3 -4 р/сут СРК с преобладанием боли в препараты Дюспаталин 200 мг 2 р/сут животе Дицетел 100 мг 2 р/сут Тримебутин (тримедат) 100 мг 3 р/сут Противодиарейные средства Лоперамид (имодиум) в среднем СРК с преобладанием диареи 4 мг/сут Смекта 1 пакетик 3 р/сут Пробиотики Бифиформ 1 -2 капс. 2 р/сут СРК с преобладанием диареи Линекс 1 -2 капс. 3 р/сут

Внекишечные проявления n Глаза: конъюнктивит, кератит, увеит n Полость рта: афтозный стоматит n Суставы: моноартрит, анкилозирующий спондилит Конъюнктивит Афтозный стоматит Моноартрит

Иридоциклит Роговичные отложения Лейкоциты

Поражения кожи при БК Гангренозная пиодермия Узловатая эритема

Внекишечные проявления: ПСХ при болезни Крона Расширение Стеноз

Нормальная картина слизистой оболочки различных отделов толстой кишки

Острое воспаление слизистой толстой кишки при НЯК

Эндоскопическая картина при БК

Болезнь Крона: острое течение Афты Выраженное воспаление

Рентгеноскопия тонкой кишки при болезни Крона Сужение терминального отдела подвздошной кишки «Булыжная Мостовая»

Язвенный колит: токсический мегаколон Селезе ночны й изгиб D> 8 см

Язвенный колит, хроническое течение Выраженное воспаление Псевдополипы

Потеря гаустрации толстой кишки при НЯК

Протяженная стриктура нисходящей кишки при БК

Гистологическое исследование слизистой подвздошной кишки при болезни Крона Атрофия слизистой, лимфоидная инфильтраци саркоидная гранулема

Болезнь Крона – хирургический препарат Утолщение Стенки кишки

Язвенный колит: хирургический препарат