Московский Государственный Медико стоматологический Университет кафедра глазных болезней Повреждения органа зрения ЯРЦЕВА Н. С.
Классификация травм: • • промышленные сельскохозяйственные боевые при экстремальных ситуациях и катастрофах • Бытовые Выделяют детский и спортивный травматизм
К бытовой травме относят повреждения глаз пневматическим оружием (воздушные пистолеты, духовые ружья), пиротехническими игрушками (петарды, фейерверки и др. ) К криминальной травме относят травму, вызванную воздействием газовых балончиков или воздействием каких-то других предметов при криминальных инциндентах.
Экологические катастрофы являются отрицательным фоном при любой травме. Экологические катастрофы могут быть стихийными и вызванными человеком, природными и техногенными.
Контузии органа зрения Контузии возникают от удара по глазу твердым предметом. Сила удара зависит от скорости удара и его массы. Контузия может быть прямой или непрямой – вследствие сотрясения туловища, лицевого скелета, удара по лицу и голове.
Различают повреждения мягких тканей орбиты и ее костных стенок. Повреждения могут быть изолированными, могут сочетаться с повреждениями глазного яблока, костей черепа, головного мозга, придаточных пазух носа, челюстей, костей лица, мягких тканей лица и головы. ( жалобы, объективный осмотр, состояние функций глаза )
Птоз Закрытый перелом нижней стенки орбиты Перелом верхней стенки глазницы после операции После операции открытый прелом внутренней стенки орбиты
При контузии нередко бывают сочетанные переломы костей орбиты с костями средней зоны лица, черепно-мозговыми поражениями и поражением глаза. Очень часто стенки орбиты страдают при переломах верхней челюсти и лицевых костей.
Травматические повреждения средней зоны лица характеризуются смещением комплексов мягких и костных тканей лица, птозом, псевдоптозом, смещением кантальных связок внутреннего и наружного угла глазной щели, ограничением подвижности глазных яблок, косоглазием, углублением верхней орбито-пальпебральной складки, нарушением функций глазодвигательных, мимических и жевательных мышц.
Кроме того у пострадавших формируются глубокие рубцовые деформации в ретробульбарном пространстве с дислокацией глазодвигательных мышц, зрительного нерва, жировой клетчатки, нарушением целостности лобной и гайморовой пазух, гемофтальмом, частичной или полной атрофией зрительного нерва. (Лимберг А. А. 2000 и др. )
Перелом скуловой кости у ½ больных сопровождается сочетанными повреждениями верхней челюсти, костей орбиты и носа. У 25% больных имеются черепно-мозговые повреждения. Перелом скуловой кости со смещением
При переломе костей носа (они составляют ≈ 10% всех переломов лицевого скелета) может быть перелом костей орбиты, придаточных пазух носа и у 40% имеется сочетанная черепно-мозговая травма. При переломе верхней челюсти отмечается "симптом очков", кровотечение из носа, сильные боли при смыкании челюстей, энофтальм.
При суббазальных переломах – нарушение функции глазного, верхнечелюстного, глазодвигательного, обонятельного и даже зрительного нервов. Краниальные поражения – это сотрясение и ушиб головного мозга, коматозные состояния, шок, эпидуральные и субдуральные гематомы, трещины передней стенки черепной ямки, переломы и трещины основания черепа и др.
При эпидуральных гематомах важным клиническим симптомом является расширение зрачка на стороне поражения. Может быть птоз, расходящееся косоглазие, парез нерва. Иногда отек ДЗН на стороне поражения. При субдуральных гематомах на глазном дне застойные диски с элементами атрофии.
При переломах основания черепа в редких случаях может повреждаться стенка внутренней сонной артерии в месте прохождения через кавернозный синус с образованием каротидно-кавернозного соустья.
Характеристика контузий мягких тканей глазниц легкой, средней и тяжелой степеней. Контузии век и конъюнктивы – это кровоизлияния под кожу век и конъюнктиву. Кровоизлияния под кожу век в форме "очков" появляющееся через сутки и позже после повреждения, характерно для перелома основания черепа.
Контузионные надрывы, отрывы и разрывы век. Отрыв нижнего века у внутреннего угла глаза.
Ранения век Рана верхнего века Отсутствие верхнего века в результате ножевой травмы Отсутствие нижнего века, анофтальм Состояние после реконструкции верхнего века После реконструкции нижнего века с протезированием
Укушенная травма век с повреждением внутреннего угла и разрывом слезных канальцев После ПХО (случай Катаева М. Г. )
Ранения глазницы При рваных ранах выпадает орбитальная клетчатка, повреждаются наружные мышцы глаза, слезная железа, появляется птоз, офтальмоплегия, экзофтальм. Ранения мягких тканей могут сочетаться с травмой мягких тканей головы, лица, придаточных пазух носа и глазного яблока.
Характерно для колотых ранений наличие экзофтальма, офтальмоплегии, птоза. Тяжесть колотого ранения определяет повреждение зрительного нерва, проникновение в полость черепа и придаточные пазухи. Огнестрельные ранения – это множественные переломы стенок орбиты, сочетанные с повреждением головного мозга, костей черепа и лица, нередко с размозжением одного или обоих глаз. Необходима компьютерная томография.
отсутствие нижнего века после огнестрельного ранения, анофтальм после реконструкции с протезированием состояние после огнестрельного ранения
Неотложная помощь. Введение ПСС, сердечные, успокаивающие средства, наложение стерильной бинокулярной повязки и лежа срочно в стационар, где должны быть необходимые для обработки специалисты – стоматолог, ЛОР, нейрохирург, офтальмолог-хирург, анестезиолог-реаниматолог, часто и невропатолог. Сочетанная травма часто угрожает жизни больного (удушье, кровотечение, шок, ликворея), которые должны быть устранены в первую очередь.
В стационаре – необходимая помощь требуется при наличии сильного кровотечения. Следует рассечь послойно рану кожи, расширить ее, удлинить и на кровоточащий сосуд наложить лигатуру. Одновременно удалить лежащие в ране инородные тела и мелкие костные отломки. В области раны иссекать нежизнеспособные ткани очень экономно.
Крупные фрагменты костей фиксируются за надкостницу у лобной кости. На разорванные концы наружных мышц глаза накладывают кетгутовые швы. При наличии одновременно прободного повреждения глазного яблока, в первую очередь герметизируют его рану. Если переломы верхней орбиты вызваны длинными узкими предметами, хирургическая тактика определяется после ревизии раны и больных относят к нейрохирургическому или офтальмологическому профилю.
При открытых переломах нижней стенки орбиты после иссечения нежизнеспособных участков жировой клетчатки, удаляют свободнолежащие костные фрагменты, накладывают швы на края костных фрагментов, которые держатся на надкостнице. Тарзоорбитальную фасцию кетгутовыми швами соединяют с надкостницей нижней стенки глазницы.
Операцию проводят вместе со стоматологом и ЛОР и решают вопрос о замене дефекта более 2 см первичной пластикой консервированной костью или пластинами из полимерных материалов. Смещенный слезный мешок перемещают к слезной косточке и укрепляют кетгутовыми швами.
При открытых переломах наружной стенки орбиты сопоставляются кожные фрагменты, освобождается ущемленная наружная прямая мышца. ПХО совместно со стоматологом. При хирургическом лечении открытых переломов внутренней стенки удаляют свободно лежащие костные фрагменты, делают пластику больших ее дефектов, если возможно, восстанавливают проходимость слезоотводящих путей, проводят пластику медиальной связки век, кожную пластику.
Через 2 -6 месяцев проводятся оптикореконструктивные операции по поводу птоза, посттравматического дакриоцистита, помутнения роговицы, отслойки сетчатки, дефектов радужки. Ножевые операции сочетаются с лазерными и холодовыми воздействиями. Используются лечебные мягкие контактные линзы, гелий-неоновый лазер, иммуномодуляторы.
В поздние сроки хирургическая помощь, если сильные боли или понижение зрения вследствие давления на нервы костными отломками или инородным телом, или развилось воспаление. После ранения орбиты в любое время может возникнуть флегмона глазницы. Состояние после флегмоны орбиты
Контузии глазного яблока. В 60 % случаев встречается эрозия роговицы, которая может далее рецидивировать, может быть посттравматический кератит, отек роговицы, десцеметит. В передней камере может быть гифема.
При контузии склеры могут быть надрывы, трещины на внутренней поверхности склеры и чаще в области шлеммова канала. При осмотре – гифема и искажение формы зрачка. У места надрыва может образоваться соединительная ткань, которая является причиной нарушения циркуляции ВГ жидкости с развитием вторичной глаукомы.
При большой силе удара происходит субконъюнктивальный разрыв склеры. При легком ударе может быть рефлекторное расширение зрачка, которое через несколько дней проходит.
При сильном ударе – мидриаз, который очень стоек. Одновременно с мидриазом могут быть надрывы сфинктера зрачка. надрыв сфинктера зрачка, травматическая катаракта.
Относительно часто наблюдается иридодиализ Иридодиализ, травматическая катаракта Ошибка врача иридодиализ
При контузиях цилиарного тела – цилиарные боли, перикорнеальная инъекция, кровоизлияние в передний отдел стекловидного тела, гипотония, повышение ВГД, травматический иридоциклит, нарушение аккомодации.
Со стороны хрусталика – вывих, подвывих, различные степени помутнения, возникающие сразу после травмы или в более поздние сроки Подвывих хрусталика Вывих хрусталика в переднюю камеру травматическая катаракта
Особой формой катаракты является кольцо Фоссиуса.
У детей вывих встречается в 10 раз реже, чем у взрослых так как цинновы связки эластичны. Ретролентальные кровоизлияния встречаются редко.
В стекловидном теле различной выраженности кровоизлияния Кровоизлияние в стекловидное тело организовавшийся гемофтальм вторичная гифема
Могут быть преретинальные, ретинальные и субретинальные кровоизлияния. Преретинальное кровоизлияния обширные интраретинальные кровоизлияния
Ранние контузионные изменения – отек сетчатки (берлиновское помутнение). При тяжелых ушибах черепа, туловища развиваются изменения, называемые болезнью Пурчера.
На глазном дне – единичные и множественные разрывы и отрывы сетчатки дырчатый разрыв в макулярной области отрыв сетчатки у orra serrata атипичный гигантский разрыв
При тяжелой тупой травме глаза возможен надрыв и отрыв зрительного нерва. При полном отрыве мгновенная слепота Отрыв зрительного нерва от глазного яблока
Нередко разрывы сосудистой оболочки, поздние осложнения – атрофия зрительного нерва. разрыв хориоидеи
Миопия в 3. 5 – 5. 5 D, ВГД месяцы держится в пределах 6 – 12 мм. рт. ст. , что связывает с нарушением секреционной способности цилиарного тела.
Скачать презентацию Московский Государственный Медико стоматологический Университет кафедра глазных болезней
01 Повреждения органа зрения.ppt