МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА Заведующий кафедрой Засуженный врач РФ, профессор, доктор медицинских наук Манухин И. Б.

Роды, как этап завершения беременности, имеют особое значение в акушерской практике. Безусловно, что роды «не прибавляют здоровья» плоду, так как являются дополнительным, хотя и физиологическим стрессом. Важно, чтобы в результате родов состояние плода и новорожденного не стало хуже, чем оно было во в период беременности. В связи с этим адекватная интранатальная оценка состояния плода является фактором, позволяющим минимизировать

Ультразвуковые методы исследования стали неотъемлемыми и основными в интранатальной оценке состояния плода. I. Кардиотокография III. Допплерометрия II. Эхография

«Проводя кардиотокографию , Вы, как китайский целитель, держите руку на пульсе плода. » ( Гуру )

Интранатальная КТГ – одновременная регистрация ЧСС плода и тонуса матки. Метод основан на специфике изменения параметров ЧСС плода в зависимости от повышения тонуса матки и отражает РЕАКТИВНОСТЬ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПЛОДА на период исследования.

Преимущество метода в интранатальной оценке состояния плода: • преемственность оценки состояния анте- и интранатального периодов • единственный объективный метод оценки состояния плода в родах, особенно – во втором периоде • возможность длительного наблюдения • возможность прогнозирования времени возникновения дистресса плода в родах

В связи с особенностями регуляции сердечной деятельности и её зависимости от соотношения концентрации в крови кислорода и углекислого газа, определённые изменение кардиограммы свидетельствуют о наличие гипоксемии или возникновении острой гипоксии, усилении или «срыве» компенсаторно-адаптационных механизмов плода. Концентрация О 2 и СО 2 Гипоксемия Острая гипоксия Механизмы компенсации / адаптации Реактивность сердечно-сосудистой системы плода Отражение на кардиотокограмме Данные понятия иллюстрируются параметрами КТГ.

Для правильной интерпретации необходимо отчётливо представлять основные понятия, параметры и критерии оценки кардиотокограммы: Базовые понятия: - осцилляция - амплитуда осцилляций Основные параметры: - базальная частота сердечных сокращений - вариабельность базального ритма - акцелерация - децелерация а так же - периодичность и спорадичность

Базовые понятия: ОСЦИЛЛЯЦИЯ – мгновенное изменение частоты сердечных сокращений за минимальный регистрируемый промежуток времени. Амплитуда осцилляций – амплитуда мгновенных изменений ЧСС

Основные параметры КТГ: БАЗАЛЬНАЯ ЧСС (БЧСС) – преобладающий уровень ЧСС – средняя арифметическая амплитуды осцилляций; определяется не менее 10 минутным периодом наблюдения; обладает понятием константности (постоянством за период наблюдения) и нестабильности.

Основные параметры КТГ (далее): ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ БАЗАЛЬНОГО РИТМА (ВБР) – характеризуется амплитудой осцилляций. Подразделяется на типы, в зависимости от амплитуды осцилляторного «размаха» , и измеряется в уд. /мин. : слабо ундулирующий (ампл. 5 -9), ундулирующий (ампл. 10 -25), сальтаторный (ампл. более 25), немой или «нулевой» (ампл. менее 5).

Некоторые современные кардиотокографы снабжены системой «сглаживания» осцилляций, что затрудняет визуальную их оценку, но упрощает дифференцировку с акцелерациями и децелерациями.

Основные параметры КТГ (далее): АКЦЕЛЕРАЦИИ – временное увеличение ЧСС от максимального уровня осцилляций (но не менее 10 уд. /мин. ); определяются количеством, относительно повышения тонуса матки, амплитудой (в уд. /мин. ) и видами; различаются: по продолжительности - быстрые (до 30 сек. ) и медленные (до 60 сек. ) и по регулярности, относительно повышения тонуса матки - периодические (на каждую схватку) и спорадические (возникающие реже частоты схваток). медленные быстрая

Акцелерации представляют собой реакцию симпатического отдела автономной нервной системы плода и возникают в ответ на: • сокращения матки; • кратковременное сдавление пуповины; • движения плода. - компенсаторный механизм, являющийся отражением нормального состояния плода и адекватной кардиоваскулярной реакции на стресс.

Основные параметры КТГ (далее): ДЕЦЕЛЕРАЦИИ – временное уменьшение ЧСС от минимального уровня осцилляции, но не менее 10 уд. /мин; характерезуются количеством или периодичностью (относительно повышения тонуса матки), амплитудой (в уд. /мин. ) и видами. спорадическая периодические

Децелерации являются следствием нарушения маточноплацентарного и фетоплацентарного кровотока, расстройства газообмена в межворсинчатом пространстве, гипоксии миокарда, гиповолемии, сдавления пуповины - факторов, приводящих к активации вагусных влияний на ритм сердца.

Основные параметры КТГ (далее): ДЕЦЕЛЕРАЦИИ – различаются по продолжительности на быстрые (до 30 сек. ) и медленные (до 60 сек. ); подразделяются на ранние (синхронные с началом схватки) и поздние (не синхронные с началом схватки). нормальная децелерация имеет V-образную форму. Отдельный вид – вариабельные. ранние поздние

Ранние децелерации представляют собой компенсаторную реакцию сердечно-сосудистой системы при избыточном давлении на головку плода, которое может быть вызвано сокращениями матки или вагинальным исследованием – следствие вагусной стимуляции темпоральных барорецепторов. Поздние децелерации являются признаком нарушения маточноплацентарного кровотока и гипоксемии плода. По амплитуде любые виды децелераций квалифицируются как: • легкие — с урежением не более чем на 30 уд. /мин; • умеренные — с урежением от 30 до 45 уд. /мин; • тяжелые — с урежением более 45 уд. /мин.

Патологические характеристики КТГ Нестабильная базальная ЧСС – изменение базальной ЧСС на протяжении исследования с разницей в уровнях не менее 10 уд. /мин.

Патологические характеристики КТГ Трудноинтерпретируемый тип ритма – невозможность достоверного определения базальной ЧСС, типа вариабельности базального ритма, идентификации вида и амплитуды акцелераций и децелераций. I-й вариант В данном варианте следуют чередующиеся комплексы «акцелерация - децелерация - акцелерация» ; при этом преобладают длительные акцелерации и вариабельные децелерации.

Патологические характеристики КТГ Трудноинтерпретируемый тип ритма – невозможность достоверного определения базальной ЧСС, типа вариабельности базального ритма, идентификации вида и амплитуды акцелераций и децелераций. II-й вариант Данный вариант требует дифференцировки с сальтаторным типом ВБР.

Сальтаторный, или скачущий, тип ритма чаще всего указывает на сдавление пуповины и представляет собой компенсаторную реакцию при начальных явлениях гипоксии.

Патологические характеристики КТГ Перемежающийся тип ВБР - изменение любого типа ВБР, отличного от " немого» , на "немой" (ампл. осцилляций менее 5 уд. /мин. ) на протяжении исследования. слабо ундулирующий «немой»

Патологические характеристики КТГ Высоко-амплитудные акцелерации - акцелерации с амплитудой более 30 уд/мин. Многовершинные акцелерации отсутствие периода восстановления БЧСС между акцелерациями.

Патологические характеристики КТГ Комплексы А-Д-А - комплексы следующих одна за другой акцелерация - децелерация - акцелерация, без периодов восстановления БЧСС.

- Комплексы акцелерация–децелерация–акцелерация (АДА) компенсаторная реакция в ответ на изолированное нарушение кровотока только в вене пуповины при транзиторном сдавлении, что является отражением взаимодействия барорецепторов с симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы плода. Комплексы АДА могут предшествовать возникновению вариабельных децелераций при нарастающем сдавлении пуповины и, в большинстве наблюдений, расцениваются как признак нарушения состояния плода.

Патологические характеристики КТГ Неполное восстановление БЧСС после акцелерации - продолжительная акцелерация более 1 -й минуты или изменение базального ритма после окончания акцелерации (в сторону тахикардии).

Причины тахикардии – смысл кардиального «ответа» : • Гипоксия плода <> компенсаторная реакция, за счет повышения симпатической активности. • Анемия плода <> компенсаторное увеличение сердечного выброса и перфузии тканей. • Пороки сердца плода <> компенсация недостаточности кровообращения за счёт увеличения сердечного выброса. • Лихорадочное состояние беременной <> активизация метаболизма миокарда плода и усиление симпатических влияний. • Гипертиреоз у беременной <> стимуляция сердечной деятельности плода гормонами щитовидной железы, проникающими через плацентарный барьер. • Амнионит <> проявление развития внутриматочной инфекции. • Воздействие лекарственных препаратов <> блокада парасимпатического отдела вегетативной нервной системы или кардиостимулирующий эффект.

Патологические характеристики КТГ Вариабельные децелерации - децелерации с неправильной (не V-образной) формой, не синхронные с повышением тонуса матки.

Вариабельные децелерации возникают в связи со стимуляцией блуждающего нерва в результате временного нарушения кровотока в сосудах пуповины при движениях плода или сокращениях матки. Это обусловлено: • сдавлением петель пуповины; • обвитием пуповины; • образованием узла пуповины; • короткостью пуповины.

Патологические характеристики КТГ Неполное восстановление БЧСС после децелерации - изменение базального ритма после окончания децелерации (в сторону уменьшения ЧСС).

Неполное восстановление базального ритма после децелерации иначе называют «пролонгированными децелерациями» , являющимися разновидностью вариабельных децелераций. Обусловлено следующими факторами: • сдавлением пуповины; • стимуляцией блуждающего нерва вследствие длительного сдавления головки плода; • гиперактивной сократительной деятельностью матки, приводящей к нарушению маточноплацентарного кровообращения; • плацентарной недостаточностью на фоне артериальной гипотонии у матери; • гипоксией у матери.

Патологические характеристики КТГ Длительная брадикардия, возникшая после глубокой децелерации, с изменением ВБР на «немой» тип.

Причины брадикардии – смысл кардиального «ответа» : • Выраженная гипоксия плода <> гиперкалиемия и ацидоз, приводящие к декомпенсации функции миокарда. • Пороки развития сердца плода <> нарушение сердечной проводимости. • Применение препаратов, бета-адреноблокирующего действия <> парасимпатическая активация обусловленная блокадой рецепторов эпинефрина в миокарде. • Выраженная гипогликемия у матери <> развитие гипоксии плода -> гиперкалиемия и ацидоз • Длительное сдавление пуповины <> активация парасимпатического влияния. • Цитомегаловирусная инфекция <> структурные изменения миокарда плода и нарушение его проводимости.

Патологические характеристики КТГ Монотонный ритм – отсутствие акцелераций и децелераций на протяжении периода исследования при наличии двигательной активности плода или повышения тонуса матки. Монотонный ритм, как правило сочетается с "немым" типом ВБР (ампл. осцилляций менее 5 уд. /мин. ).

Патологические характеристики КТГ «Синусоидальный тип» ритма – синусоидальное изменение ЧСС. Сочетается с "немым" типом ВБР и не имеет прочих характеристик. Свидетельствует о тяжелом нарушении реактивности ССС и мозгового кровообращения плода. Чаще встречается при тяжелых формах анемии плода.

Характеризующие показатели КТГ: Усиление компенсаторно-адаптационных реакций: - сальтаторный тип ВБР - высоко-амплитудные и многовершинные акцелерации - быстрые короткие децелерации, комплексы А-Д-А Гипоксемия: - слабо-ундулирующий тип ВБР - тахикардия, нестабильная БЧСС - не полное восстановление ритма после акцелерации - быстрые высоко-амплитудные децелерации Гипоксия: - вариабельные и продолжительные децелерации - не полное восстановление ритма после децелерации - увеличение продолжительности и амплитуды децелерации - «немой» тип ВБР, монотонный тип ритма - брадикардия, синусоидальный тип ритма

Наиболее неблагоприятными признаками нарушения состояния плода, по данным интранатальной КТГ являются: • стабильная тахикардия более 170 уд. /мин. ; • брадикардия ниже 100 уд. /мин; • монотонный тип вариабельности базального ритма; • прогрессирующее увеличение количества, продолжительности и амплитуды децелераций; • синусоидальный тип ритма.

II период родов при головном предлежании: вариант нормы – - базальная частота сердцебиений составляет от 110 до 170 уд. /мин; - в ответ на потугу допустимы децелерации с амплитудой до 60 уд. /мин. начальные признаки гипоксии – - брадикардия до 100 уд. /мин; - вариабельные децелерации с амплитудой до 80 уд. /мин. выраженное признаки гипоксии – - брадикардия менее 100 уд. /мин; - длительные вариабельные децелерации.

Эффективность применения кардиотокографии зависит от знания параметров оценки и применяемой системы интерпретации.

• КТ- грамма отражает прежде всего реактивность автономной нервной системы плода и состояние его миокардиального рефлекса. • Нельзя отождествлять результаты, полученные при анализе КТ-граммы, только с наличием той или иной степени выраженности гипоксии у плода. • Изменения сердечной деятельности плода только косвенно свидетельствуют о характере патологических процессов, происходящих в фетоплацентарном комплексе.

Рождение ребёнка с оценкой по шкале Апгар « 8» баллов – явление, не противоречащее кардиотокографическим показателям. Более объективным может оказаться неонатальная оценка на 2 -е сутки жизни новорожденного – проявление нарушения адаптации.

Предложено 7 основных шкал интерпретации интранатальних кардиотокограмм. 7

Количество оцениваемых критериев - 6

Количество оцениваемых критериев - 7

Количество оцениваемых критериев - 7

Количество оцениваемых критериев - 8

Количество оцениваемых критериев - 5

Количество оцениваемых критериев - 5

Предложенная к применению шкала « 0 -5» баллов ШКАЛА ИНТРАНАТАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ РЕАКТИВНОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПЛОДА Количество оцениваемых критериев – 12 Критерии, не учитываемые в ранее разработанных шкалах: не стабильная БЧСС, перемежающийся тип ВБР, трудноинтерпретируемый тип ритма, многовершинные акцелерации, комплексы А-Д-А, не полное восстановление ритма после акцелераций и децелераций, увеличение длительности децелераций.

ба л л ы Базальная частота сердечных сокращений (БЧСС) уд. /мин. Вариабельность базального ритма (ВБР) уд. /мин. 5 115 -160 10 -25 4 161 -180 5 -9 ~ 3 > 180 > 25 2 - 114 -101 ~ - БЧСС нестабильная (разница между уровнями не менее 10 ед. ) 1 100 -70 0 - < 70 - Синусоидальнй ритм - Премежающийся тип ВБР - Трудноинтерпретируемый тип ритма <5 ~ Синусоидальный ритм АКЦЕЛЕРАЦИИ ДЕЦЕЛЕРАЦИИ Количество, относительно количества схваток A/n Виды - Количество, относительно количества схваток D/n - Тип Амплитуда уд. /мин. Периодические (A = n) Нормальный вид; Амплитуда до 30 уд. /мин. Отсутствуют или амплитуда до 15 уд. / мин. A > n/2 Высоко-амплитудные > 30 уд. /мин. D < n/2 15 -30 A = n/2 - Многовершинные - Комплексы А-Д-А D = n/2 A < n/2 - Неполное восстановление БЧСС после акцелерации. - Трудноинтерпретируемый тип ритма - D > n/2 - Вариабель-ные - Неполное восствновление БЧСС после децелерации - 46 -60 - Трудноинтерпретируемый тип ритма Отсутствуют ~ Отсутствуют -D=n - Монотонный ритм ~ - 61 -80 - Монотонный ритм Синусоидальный ритм - Увеличение длительности децелерации на 90100 % - Синусоидальный ритм - Более 80 - Эпизоды ЧСС менее 70 уд. /мин. - Синусоидальный ритм 31 -45

5 (5, 0 -4, 2) б. - РССС плода в пределах нормы Допустима коррекция родовой деятельности утеротоническими средствами. Оценка РССС плода через 5 часов. Прогноз родов благоприятный на период наблюдения. (*) 4 (4, 1 -3, 2) б. - Лёгкое нарушение РССС плода Допустима коррекция родовой деятельности утеротоническими средствами. Оценка РССС плода через 3 часа. Прогноз родов благоприятный на период наблюдения. (*) При необходимости коррекции родовой деятельности утеротоническими средствами - КТГконтроль с анализом результатов через каждые 2 часа. Остаётся 3 (3, 1 -2, 2) б. - Умеренное нарушение РССС плода рационально Допустимо консервативное ведение родов, при адекватной динамике акушерских показателей. Нецелесообразна коррекция родовой деятельности утеротоническими средствами. Непрерывный КТГ-мониторинг, с оценкой результатов через каждые 40 мин. ! соблюсти Высокий риск прогрессирования плацентарной недостаточности! 2 (2, 1 -1, 2) б. - Выраженное нарушение РССС плода предложенный Допустимо консервативное ведение родов в течение 2 -3 -х часов. Противопоказана коррекция родовой деятельности утеротоническими средствами. Непрерывный КТГалгоритм! мониторинг с оценкой результатов через каждые 25 -30 мин. Укорочение 2 -го периода родов. 1 (1, 1 -0, 2) б. - Тяжёлое нарушение РССС плода Экстренное родоразрешение. Не исключается рождение ребёнка в состоянии острой гипоксии. 0 (> 0, 2) б. - Терминальное состояние плода Экстренное родоразрешение. Предполагается рождение ребёнка в состоянии тяжёлой асфиксии.

ПРЕИМУЩЕСТВА ШКАЛЫ « 0 -5» БАЛЛОВ Макаров и. О. и соавт. 1997 г. - использование большего количества характеристик - отчётливость характеризующих понятий - преемственность с Шкалой Определения плацентарной недостаточности - сопутствующий алгоритм дальнейшего мониторинга (рекомендации) - возможность прогнозирования времени развития дистресса плода в родах Сидорова И. С. , Макаров И. О. Фетоплацентарная недостаточность. Клиникодиагностические аспекты. М. : Знание-М. 2000. 127 С. Воскресенский С. Л. Оценка состояния плода. Кардиотокография. Допплерометрия. Биофизический профиль: Учебное пособие. Изд. Книжный Дом. 2004. 304 С.

Недостаток большинства систем / шкал оценки состояния плода – отсутствие алгоритма дальнейшего мониторинга и «Скорость принятия Клинические примеры решения» условий его оптимального : обеспечения. принятия решения – Момент это совокупность позиций, являющихся основополагающими для принятия решения по тактике ведения родов: - Характер родовой деятельности; - Акушерская ситуация; - Состояние плода.

5+5+5+3+4+5/6=4, 5 б. Контроль КТГ через 5 часов. Прогноз на период наблюдения благоприятный.

5+4+5+2+5+5/6=4, 3 б. Контроль КТГ через 5 часов. Прогноз на период наблюдения благоприятный.

2+4+5+3+4+5/6=3, 8 б. Контроль КТГ через 3 часа. Прогноз на период наблюдения благоприятный.

2+2+5+3+4+5/6=3, 5 б. Контроль КТГ через 3 часа. Прогноз на период наблюдения благоприятный.

5+2+3+3+2+3/6=3 б. Непрерывный КТГ-мониторинг! Родостимуляция не целесообразна. Высокий риск прогрессирования ПН!

4+1+1+3/6=2, 1 б. Родоразрешение в течение 2 -3 ч. Родостимуляция противопоказана! Постоянный КТГ-мониторинг.

140 120 исключить медикаментозное влияние 5+1+1+1/6=1, 6 б. Родоразрешение в течение 2 -х часов.

Оценивается с момента кардинального изменения ритма! 1+1+2+2+0+0/6=1 б. Экстренное родоразрешение!

Вне зависимости от акушерской ситуации ! 0+0+0+0/6=0 б. Экстренное родоразрешение! Предполагается рождение ребёнка в состоянии асфиксии.

Скептически настроенные акушеры, не признающие информативность КТГ, каждый раз «проходят по лезвию бритвы» , но не всегда успешно! ( Гуру )

Эхографическое и допплерометрическое исследования являются дополнительными уточняющими методами интранатальной оценки состояния плода. Основное предназначение: Эхография и цветное допплеровское картирование – выяснение вероятной причины патологических изменений кардиотокограммы: - определение локализации корня и петлей пуповины; - оценка дыхательных движений плода. Допплерометрия – оценка степени выраженности нарушения фетоплацентарного кровотока: - определение критических показателей пуповинного кровотока.

Интранатальная эхографическая оценка дыхательных движений (ДД) плода. При физиологическом течении интранатального периода не должны регистрироваться ДД. Наличие ДД косвенно свидетельствует о возбуждении дыхательного центра, возникающем по двум основным причинам: избыточному раздражению рецепторов теменной части головы или гипоксемии. Частые Двойные Икотоподобные

Патология пуповины – наиболее частая причина аномальных комплексов кардиотокограммы. Сосуды пуповины в области шеи плода поперечное сканирование продольное сканирование

а! д ав т з а а аж у П ин ов п ул к ке а ло п

Краевое прикрепление корня пуповины

1. Нарушение гемодинамики I-й степени имеет 3 варианта изменения характера кровотока компенсаторно-адаптационного характера: СДО А РИ ПИ Интерпретация характера кровотока в исследуемом сосуде >N =N >N Интенсификация, при нормальном сосудистом сопротивлении. Компенсированное состояние, при формировании плацентарной недостаточности. Б >N >N >N Интенсификация, при повышенном сосудистом сопротивлении. Компенсированное состояние, при наличии плацентарной недостаточности. В

Эхографическая оценка дыхательных движений имеет ограниченную диагностическую значимость. Допплерометрия имеет существенное значение при выявлении критических показателей кровотока а. пуповины.

Повышение качества оценки состояния плода – залог уменьшения перинатальных потерь, но фактор, влияющий на частоту оперативного родоразрешения. Спасибо за внимание!