МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им А И ЕВДОКИМОВА

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. А. И. ЕВДОКИМОВА КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ, МЕСТНАЯ И ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА

Среди выдающихся отечественных учёных медиков внесших неоценимый вклад в развитие хирургической инфектологии являются: Архиепископ Лука - Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий (1887 -961 г. г. ), написавший «Очерки гнойной хирургии» Гнойные заболевания ". . . оказались самой важной, самой повседневной частью хирургии "

«Хирургическая инфекция» Стручков Виктор Иванович – выдающийся советский хирург, академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР (1907 -1988) Гостищев Виктор Кузьмич - Член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой общей хирургии Первый МГМУ

«Раны и раневая инфекция» Михаил Ильич Кузин герой соц. труда, лауреат гос. премий СССР, академик РАМН, д. м. н. , профессор, главный хирург России (1916 -2009 г. г. ) Костюченок Борис Михайлович профессор, лауреат гос. премии СССР

Под хирургической инфекцией понимают воспалительные заболевания, лечение которых проводится преимущественно хирургическими методами. Раневые инфекции, обусловленные внедрением патогенных микроорганизмов в рану вследствие травмы любого масштаба или операции К гнойной (неспецифической) инфекции относятся воспалительные заболевания различной локализации и характера, вызванные гноеродной микробной флорой. Более половины всех летальных исходов после хирургических вмешательств обусловлены инфекционными (гнойными) осложнениями. Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями по статистике составляют треть всех хирургических больных

I век до н. э. Сelsus “rubor et tumor cum calore et dolore” (покраснение и опухоль, повышение температуры и боль) C. Galen добавил « functio lesio» (нарушение функции) Мечников И. И. (1845 -1916) впервые открыл феномен клеточного иммунитета в уничтожении микробов путем фагоцитоза Van Leeuwenhoek (1632– 1723) – первое открытие микробов Louis Pasteur (1822– 1895) – механизмы размножения бактерий Joseph Lister (1827– 1912) – основоположник асептики Robert Koch (1843– 1910) – раскрыл этиологию туберкулеза, холеры и сибирской язвы A. Fleming (1881 -1955) – открытие пенициллина (1928), нобелевская премия (1945)

Общие факторы, способствующие развитию инфекции а) пожилой и старческий возраст; б)состояние питания (гипотрофия, дистрофия, синдром мальабсорбции, ожирение); в) сопутствующие инфекционные заболевания; г) нарушение иммунного статуса (онкологический процесс, лучевая терапия, лечение кортикостероидами и иммуносупрессантами, парентеральное питание); д) алкоголизм и наркомания; е) сопутствующие хронические заболевания (сахарный диабет, хронические воспалительные процессы, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения).

Классификация хирургической инфекции I. Инфекции. 1. Неспецифическая: а) гнойная; б) гнилостная (тяжелое инфекционное осложнение ран, характеризующееся распространяющимся некрозом тканей и последующим их гнилостным распадом); в) анаэробная. 2. Специфическая: а) туберкулёз; б) столбняк; в) газовая гангрена; г) актиномикоз; д) сибирская язва; е) дифтерия ран - острое инфекционное заболевание, часто сопровождающееся скудной локальной картиной и тяжелой общей интоксикацией организма с поражением сердца, почек, нервной системы (Corynebacterium diphteriae). почек, нервной системы (

Сухая и газовая гангрена нижних конечностей

Сибирская язва Споры сибирской язвы

Столбняк Возбудитель столбняка бактерия Clostridium tetani.

Актиномикоз грибы Возбудитель Actinomyces sp

Дифтерия ран Дифтерийная палочка (Corynebacterium diphtheriae)

II. Этиология: а) стафилококковая (контактное экзогенное инфицирование – фурункул, карбункул, гидраденит, остеомиелит, сепсис с метастазированием гнойной инфекции в другие органы). Выделяют экзотоксины. Устойчивы к антибиотикам. б) стрептококковая (β-гемолитический стрептококк) чаще вызывают холецистит, пиелонефрит, рожу, сепсис новорождённых, менингит, сопровождается тяжёлой интоксикацией без метастазирования; в) пневмококковая чаще вызывает пневмонию с отсутствием токсинообразования; г) колибациллярная;

д) гонококковая вызывает гонорею, гнойный эндометрит, гнойный артрит и др. ; е) анаэробная неспорообразующая (грамм+ кокки – пептококки; грамм- бактерии; - бактероиды) чаще вызывают гнойновоспалительные осложнения после операций, абсцессы лёгкого, внутритазовые абсцессы. ж) анаэробная спорообразующая клостридиальная (газовая гангрена) характерна тяжёлая интоксикация, обусловлена продуктами распада тканей и бактериальными токсинами. Столбняк. Палочка столбняка сапрофит в кишечнике животных и человека. Выделяет экзотоксины тетаноспазмин и тетаногемолизин; з) смешанная; и) грибковая и др.

Аэробные бактерии при раневой инфекции Staphylococcus aureus (17%) Enterococci (13%) Coagulase-negative staphylococci (12%) Escherichia coli (10%) Pseudomonas aeruginosa (8%) Enterobacter species (8%) Proteus mirabilis (4%) Klebsiella pneumoniae (3%) Candida species (2%)

Streptococcus pyogenes A Cellulitis Целлюлит (воспаление) — флегмона (острое разлитое гнойное воспаление) подкожной жировой клетчатки ·

Impetigo Импетиго (от лат. impetigo — «хроническая кожная болезнь, струпья» ) — поверхностное гнойничковое заболевания кожи, разновидность пиодермии вызываемая стафилококками, стрептококками или же их сочетанием.

Ecthyma Экзема (др. -греч. ἔκζεμα — высыпание на коже, от ἐκζέω — вскипаю) — острое или хроническое незаразное воспалительное заболевание кожи, имеющее аллергическую природу, характеризующееся разнообразной сыпью, чувством жжения

Erysipeloidum -синонимы: рожа свиней, ползучая эритема, эризипелоид Розенбаха, мышиная септицемия, краснуха натуралистов, эритема Брейкера) — острая инфекционная бактериальная болезнь, передающаяся через инфицированные животноводческие продукты, характеризующаяся преимущественно поражением кожи.

Scarlet Fever Скарлатина — острое экзантемное заболевание, обусловленное действием стрептококкового токсина и характеризующееся появлением кожных точечных высыпаний или мелких пятен интенсивного красного цвета, появляющихся сначала на шее и верхней части грудной клетки, a затем принимающих генерализованную форму. Характерны ангина, лимфадениты. Интересная клиническая особенность — эритема языка ( «малиновый язык» ). ·

Necrotizing Fasciitis –некротический фасциит поражение поверхностноой и глубокой фасции и подкожной клетчатки. Инфекция быстро распространяется вдоль фасциальных футляров, по венам и лимфатическим сосудам

Streptococcal Peri-anal Disease Перианальный дерматит — воспаление кожи вокруг ануса, проявляющееся краснотой, отечностью, болезненностью и зудом.

Streptococcal Toxic Shock Syndrom Для заболевания характерны лихорадка, артериальная гипотония, почечная и дыхательная недостаточнойсть, высыпания на коже, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипокальциемия, гипоальбуминэмия, тромбоцитопения на 2 -3 сутки.

Staphylococcus aureus Impetigo (пиодермия) Ecthyma (пустула с глубоким изъязвлением в центре, покрытая плотно прикрепленной коркой) Folliculitis, Abscess, Furuncles, and Carbuncles Фуру нкул (лат. furunculus), чирей — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного мешочка и окружающей соединительной ткани Staphyloccocal Scalded (ошпаренная кожа) Skin Syndrom –болезнь Риттера Дерматит эксфолиативный новорожденных Toxic Shock Syndrom Secondary infections Atopic dermatitis

Nß В патогенности, избирательности и характере поражения тканей отдельными микроорганизмами есть определенная закономерность Стафилококк – гной густой, желтоватого цвета, с фибрином Стрептококк – гной белый, жидкий, без фибрина (гем –розовый) колибациллярная инфекция – гной жидкий, серокоричневого цвета, зловонный синегнойная палочка – гной сине-зеленого цвета с запахом прелых яблок Это важно учитывать при назначении антибактериальных средств до получения результатов посевов и определения чувствительности флоры к антибиотикам

Поверхностная раневая инфекция (кожа и подкожная клетчатка) Абсцесс, флегмона, нагноение раны - Раневая инфекция глубоких слоев (субфасциальная) Абсцесс, флегмона, нагноение раны - Инфекции, поражающие органы - Инфекции в зоне оперативных вмешательств (послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения)

Структура патологии а) инфекционные хирургические болезни; б) инфекционные осложнения хирургических болезней; в) послеоперационные инфекционные осложнения; г) инфекционные осложнения закрытых и открытых травм.

Локализация а) поражение кожи и подкожной клетчатки; б) поражение покровов черепа, мозга и его оболочек; в)поражение шеи; г) поражения грудной клетки, плевральной полости, лёгких; д) поражение средостения (медиастинит, перикардит); е) поражения брюшины и органов брюшной полости; ж) поражения органов таза; з) поражения костей и суставов.

Клиническое течение 1. Острая гнойная инфекция: а) локализованная; б) генерализованная. 2. Хроническая гнойная инфекция

Местные факторы, способствующие развитию инфекции а)обширность и глубина повреждения тканей; б) сочетанное повреждение мягких тканей и костей; в)наличие инородного тела в ране; г) образование гематомы; д) бактериальное загрязнение; е) вид и вирулентность микроорганизмов; ж) объем (к-во) бактериального фактора; з) не адекватная первичная хирургическая обработка раны; и) ишемия тканей.

Как правило, попавшие в рану микроорганизмы начинают размножаться и оказывать влияние на организм уже через 5 -6 часов. Способствует этому: а) наличие питательной среды для микробов кровь, мёртвые ткани; б) одновременное проникновение в рану нескольких видом микробов (полиинфекция); г) проникновение микробов повышенной вирулентности.

Пути распространения микробов от входных ворот Гематогенно. Лимфогенно. По ходу сосудисто-нервных пучков. По фасциальным футлярам и сухожильным влагалищам. По естественным каналам (паховый и т. д. ). В местах соприкосновения органов.

Формы воспалительной реакции а) гиперергическая (бурная возможен летальный исход); б)нормергическая (гнойный воспалительный процесс при своевременно начатом лечении быстро ликвидируется; в) гипергическая (слабо выражена ответная реакция возможно выздоровление без лечения); г)анергическая.

Воспале ние (лат. inflammatio) — это комплексный, местный и общий патологический процесс, возникающий в ответ на повреждение (alteratio) клеточных структур организма или действие патогенного раздражителя и проявляющийся в реакциях (exudatio и др. ), направленных на устранение продуктов повреждения, а если возможно, то и агентов (раздражителей), а также приводящий к максимальному для данных условий восстановлению (proliferatio и др. ) в зоне повреждения.

Интоксикация Источники интоксикации: а)Эндо- и экзотокины микробов; б)накопление в организме токсических продуктов (метаболитов – креатинин и мочевина) жизнедеятельности организма из-за на рушения функции печени и почек; в)всасывание в кровь токсических продуктов, образовавшихся в следствие нарушения функций органов (перитонит, парез кишечника) – токсемия.

Клинические местные проявления воспалительной реакции а)покраснение – гиперемия(rubor); б)местная гипертермия (calor); в)отёк тканей – припухлость (tumor); г)боль (dolor); д)нарушение функции (functio laesa). В месте повреждения расширяются сосуды, развивается венозный стаз, увеличивается проницаемость сосудов с выходом в межклеточное пространство лейкоцитов и макрофагов. Воспаление регулируют медиаторы воспаления — гистамин, серотонин и другие цитокины (брадикинин и др. ) Признаками прогрессирующего местного процесса является лимфангиит и тромбофлебит.

Тромбофлебит и лимфангиит

Клинические общие проявления воспалительной реакции головная боль, общее недомогание, разбитость, слабость, тошнота и рвота, возбуждение и вялость больного или затемнение вплоть до потери сознания, озноб, повышение температуры тела, нарушения сознания, тахикардия, артериальная гипотензия, изменение состава крови – лейкоцитоз, признаки нарушений функции почек и печени, застой в малом круге кровообращения, Диф. Диагностика с сепсисом. После вскрытия гнойника быстро всё проходит , посев крови.

Синдром системного воспалительного ответа (SIRS). При тяжёлых формах гнойной хирургической инфекции возможна генерализация процесса с развитием так называемого синдрома системного воспалительного ответа (SIRS): лихорадка выше 38, 5°С (реже гипотермия), тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз более 12 х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (более 10% незрелых форм нейтрофилов). Появление перечисленных выше симптомов SIRS свидетельствует о том, что массивный выброс медиаторов воспаления или противоспалительных цитокинов не ограничился очагом инфекции, а привёл к запуску каскада воспалительных реакций на системном уровне с вовлечением всего организма в борьбу с инфекцией.

Сепсис в переводе с греческого языка означает гниение. Это тяжёлое инфекционное заболевание человека, которое развивается как системная воспалительная реакция при попадании в кровь инфекционных агентов (бактерий или одноклеточных грибов) или их токсинов. Он характеризуется тяжелым прогрессирующим течением и отсутствием тенденции к спонтанному выздоровлению. Несмотря на возросшие возможности антибактериальной и противогрибковой терапии показатель летальности при сепсисе остается достаточно высоким.

Основные принципы диагностики сепсиса а)по клинической картине, б) выявление очага инфекции (физикальное, рентгенологическое, УЗ, КТ, МРТ исследование), в)прокальцитониновый тест — высокочувствительный метод диагностики развития раннего сепсиса, позволяющий верифицировать диагноз г) бактериологические исследования (микроскопия, посев).

Основные принципы лечения: интракорпоральные (стимуляция выделения на основе гемодилюции) и экстракорпоральные а) консервативная терапия (антибиотики комбинированно 5 -7 дней, блокады, УФО, физиотерапия, УВЧ терапия и др); б)хирургическая операция «Ubi pus ibi evacua» - Где гной, очищай там (Гиппократ) вскрытие гнойника, удаление некротизированных тканей, санация антисептическими растворами, УЗ кавитация, дренирование; в) энзимотерапия – протеолитические ферментные и антиферментные препараты (трипсин, стрептокиназа и др) г) инфузионно-трансфузионная терапия, парентеральное питание,

д) дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез с введением кристаллоидов, низкомоллекулярных декстранов, плазмаферез, отделение и удаление плазмы (центрифугирование), гемосорбция (угольные сорбенты 10 литров крови), лимфосорбция (дренирование грудного лимфатического протока), гемофильтрация и гемодиализ (удаление токсинов через полупроницаемые мембраны); е)иммунотерапия (иммуноглобулины, левамизол, интерферон)

Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний Профилактика гнойновоспалительных заболеваний и осложнений основывается на комплексном применении различных мероприятий, включающих: строгое соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий в хирургических кабинетах (отделениях), неукоснительное выполнение правил асептики и антисептики, организацию постоянного микробиологического контроля, максимальное сокращение предоперационного пребывания больного в стационаре, выделение больных с повышенным риском возникновения осложнений, общее и местное лечение патологического процесса.

Благодарю за внимание

Характерные проявления хирургической инфекции а)местное покраснение кожи – эритема; б) локальная болезненность; в) локальная припухлость; г) расхождение краев операционной раны; д) наличие раневого отделяемого; е) длительная гипертермия; ж) резкая болезненность в области послеоперационной раны; з) замедление репаративных процессов в ране; и) лейкоцитоз, увеличение СОЭ; к) симптомы интоксикации.