Московский государственный медико-стоматологический университет ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Определение

Московский государственный медико-стоматологический университет ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Определение Гемолитическая анемия – это состояние, характеризующееся укорочением продолжительности жизни эритроцитов ( N- 90 -120 дней) и повышенным разрушением эритроцитов, не компенсируемое деятельностью костного мозга. Она является проявлением многих заболеваний с различной этиологией и патогенезом. Гемолитические анемии объединяют группу приобретенных и наследственных заболеваний, характеризующихся повышением внутриклеточного или внутрисосудистого разрушения эритроцитов.

Обмен билирубина Распад эритроцитов, миоглобин, каталаза, цитохромы РЭС (селезенка, печень, костный мозг) КРОВЬ ПЕЧЕНЬ ГЕМ - Fe (реутилизируется) - СО 2 (выводится легкими) БИЛИВЕРДИН + Н 2 БИЛИРУБИН (непрямой, свободный) + альбумин БИЛИРУБИН КРОВИ конъюгация с глюкуроновой - альбумин кислотой БИЛИРУБИН ЖЕЛЧИ (прямой, связанный)

БИЛИРУБИН ЖЕЛЧИ (прямой, связанный) ТОНКИЙ КИШЕЧНИК ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДО УРОБИЛИНОГЕНА (Е. соli и другие) Всасывание через кишечную стенку общий круг кровообращения почки УРОБИЛИН МОЧИ (0, 4 -мг/сутки) ТОЛСТЫЙ КИШЕЧНИК СТЕРКОБИЛИНОГЕН СТЕРКОБИЛИН (пигмент кала) V. porta печень (расщепление)

Классификация гемолитических анемий Приобретенные: • Иммунногемолитические ( с тепловыми и холодовыми антителами); • Токсические ( змеиный яд, мышьяковистый водород, массивные ожоги, инфекция) • Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели) Врожденные : • Наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) • Энзимодефицитные • Гемоглобинопатии (серповидно-клеточная, талассемия). Во всех случаях имеется дефект мембраны или содержимого эритроцитов.

Гемолитические анемии ЭКСТРА КОРПУС КУЛЯР НЫЕ ИНТРА КОРПУС КУЛЯР НЫЕ I. Внешние причины А. Антитела: АИГА В. Механическая травма С. Токсины II. Нарушение мембраны эритроцитов А. Пароксизмальная ночная Нв-урия В. Наследственный сфероцитоз III. Нарушения содержимого эритроцитов А. Энзимодефицитные АГ В. Гемоглобинопатия: Серповидноклеточная анемия Талассемия ПРИО БРЕТЕ ННЫЕ ВРОЖ ДЕН НЫЕ

Классификация гемолитических анемий По течению различают Острые гемолитические кризы с внутрисосудистым разрушением эритроцитов, освобождением свободного гемоглобина и гемоглобинурией. Хронические формы с внутриклеточным гемолизом и возможными периодическими кризами.

Гемолиз Внутриклеточ Внутрисосудистый ный • ГА вследствие травматического гемолиза (протезы клапанов, маршевая гемоглобинурия и т. д. ) • ГА, обусловленная дефицитом глюкозо-6 -ФДГ • Гемолиз, обусловленный переливанием несовместимой крови • Пароксизмальная ночная гемогобинурия • ГА, обусловленная инфекциями и ядами (клостридии, малярийный плазмодий) • Аутоиммунные ГА • ГА, обусловленные дефектами мембраны эритроцитов • ГА, обусловленные дефектами метаболизма эритроцитов (недостаточность пируваткиназы и др. ) • Болезнь нестабильного гемоглобина • Любая спленомегалия

Диагностические критерии синдрома гемолиза: 1. Желтуха без кожного зуда, цвет кожи лимонно-желтый с одновременным наличием бледности 2. Нормохромная анемия (за исключением талассемии) 3. Выраженный ретикулоцитоз периферической крови 4. Наличие в периферической крови ядросодержащих эритроидных клеток (нормоцитов) 5. Раздражение эритроидного ростка в стернальном пунктате 6. Повышение содержания в крови непрямого билирубина 7. В моче желчные пигменты не повышены, может быть гемоглобин, гемосидерин (черный цвет мочи) преимущественно при внутрисосудистом гемолизе 8. Темный цвет (плейохромия ) кала за счет увеличенного содержания стеркобилина 9. Увеличение селезенки ( при формах ГА с внутриклеточным гемолизом) 10. Увеличение уровня железа в сыворотке крови 11. Укорочение длительности жизни эритроцитов. Проба с радиоактивным хромом.

• Гемолитическая анемия – обычно нормохромная, микронормоцитарная, гиперрегенераторная , различной степени тяжести

Установление врожденного или приобретенного характера гемолитической анемии ( предположительно) Для врожденных гемолитических анемий характерно: • Начало с рождения или с раннего детского возраста. • Этническая принадлежность • Семейный анамнез • Другие дефекты развития (аномалии скелета, черепа, сердца и др. ) • Отставание в развитии • Обычно имеется спленомегалия Для приобретенных гемолитических анемий характерно: • Обнаруживаются в различном возрасте, без наследственной предрасположенности и других дефектов развития, спленомегалия непостоянна.

Наследственные гемолитические анемии • Обусловленные нарушением структуры мембраны эритроцитов (мембранопатии) • Связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (ферментопатии) • Связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии, талассемии)

Установление нозологической формы врожденной гемолитической анемии 1. Наследственный микросфероцитоз – является следствием генетического дефекта белка мембраны эритроцитов (в основном спектрина) с повышенной проницаемостью для натрия и воды и ригидностью мембраны.

Наследственный микросфероцитоз ( «генетические стигмы» ) • • «Башенный череп» Высокое «готическое» небо Западение переносицы Зубные аномалии Синдактилия, полидактилия Микрофтальмия Гетерохромия радужной оболочки

Диагностические критерии наследственного микросфероцитоза • • • Желтуха Спленомегалия Анемия (нормохромная) Ретикулоцитоз в периферической крови Микросфероцитоз эритроцитов Снижение осмотической резистентности эритроцитов до 0, 7 -0. 4% (в норме – 0. 48 -0. 46%- 0. 320. 30%) Повышение содержания железа в крови Генетические стигмы (соматические аномалии) Гиперплазия красного кроветворного ростка костного мозга Эффективность спленэктомии

2. Энзимодефицитные анемии – являются следствием дефицита глюкозо -6 -ФДГ и других ферментов, с нарушением восстановления глутатиона, снижением устойчивости эритроцитов к различным окислителям( медикаменты, бобовые растения)

Факторы, вызывающие гемолиз при дефиците Г-6 -ФД • • - противомалярийные средства хинолинового ряда - сульфаниламиды, антибиотики - цитостатики - противотуберкулезные препараты - нестероидные противовоспалительные средства - употребление в пищу конских бобов - инфекции (ОРЗ, вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, сепсис и др. ) • - диабетический кетоацидоз • - уремия

Диагностические признаки гемолитической анемии, обусловленной дефицитом Г-6 -ФД • этническая принадлежность • внутрисосудистый гемолиз (кризы с темной мочой и желтухой через 2 -3 дня после приема медикамента) • анемия нормохромного типа • макроцитоз • тельца Гейнца • уменьшение содержания соответствующего фермента в эритроцитах

Фракции гемоглобина здорового взрослого человека ГЕМОГЛОБИН Hb A или Hb. A 1 (96%) 2 α- цепи и 2 β -цепи Hb. A 2 (2. 5%) 2 α-цепи и 2 δ -цепи Hb F (1. 5%) 2 α- цепи и 2 γ-цепи

3. Гемоглобинопатии А. Серповидноклеточная анемия (СКА) При СКА выявляется аномальный Hb S, пониженная растворимость и крисстализация гемоглобина при уменьшении содержания кислорода в крови Диагностические признаки: Этническая принадлежность Тромбозы сосудов Гемолитические кризы Своеобразная (серповидная) форма эритроцитов Результаты электрофореза Нв (аномальный Нв S) Положительная проба с метабисульфитом натрия

В. Талассемии – наследственные ГА, обусловленные нарушением синтеза полипептидных цепей глобина вследствие дефекта генов, кодирующих синтез гемоглобина Гомозиготная β –талассемия (большая талассемия, болезнь Кули) Гетерозиготная β –талассемия (малая талассемия)

Диагностика талассемий • Общий анализ крови: - выраженная гипохромная анемия; - анизоцитоз эритроцитов, присутствие микроцитов, мишеневидных эритроцитов, базофильная зернистость эритроцитов. • При электрофорезе гемоглобина отмечается повышение содержания в эритроцитах Hb. F и Hb. A 2. • Осмотическая резистентность эритроцитов повышена

Приобретенные гемолитические анемии - Иммунные гемолитические анемии - Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы –Микели) - Лекарственные гемолитические анемии - Травматические и микроангиопатические гемолитические анемии (маршевая гемоглобинурия и др. ) - Анемии, обусловленные влиянием гемолитических ядов, химических веществ, бактериальных токсинов

Приобретенные гемолитические анемии Хроническая гемолитическая анемия с постоянной или периодической гемосидеринурией пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) Диагностические критерии: Гемосидерин в моче (бензидиновая проба) Лейко- и тромбоцитопения Положительные тесты Хема (кислотный) и Хартмана (сахарозный)

Приобретенные гемолитические анемии Иммунные с тепловыми антителами • Симптоматические (при лимфолейкозе, ЛГМ, СЗСТ, активный гепатит) • Медикаментозные (пенициллин, хинидин) • Идиопатические ( без выявленных причин) с холодовыми антителами Клинически определяется плохая переносимость холода, крапивница, синдром Рейно, темная моча, лабораторные исследования – агглютинация эритроцитов в мазке, исчезающая при нагревании.

Диагностические критерии АИГА • Признаки ГА: нормохромная анемия с ретикулоцитозом, неконьюгированная гипербилирубинемия • Наличие в периферической крови микросфероцитов, снижение осмотической резистентности эритроцитов • Увеличение содержания в крови γ –глобулинов • Увеличение СОЭ • Положительная прямая проба Кумбса • Увеличение селезенки

1. 2. 3. 4. При отсутствии ориентирующих данных о возможных причинах повышенного гемолиза необходимо произвести минимум следующих скринирующих исследований: Прямая проба Кумбса (АИГА) Электрофорез Нв (гемоглобинопатии) Определение глюкозо -6 -ФДГ, пируваткиназы в эритроцитах (энзимодефицитные гемолитические анемии) Тест Хема (ПНГ)

Гемолиз Желтуха гемолитического типа Повышенная активность МФС Продолжитель ности жизни эритроцитов Провоцирующие факторы 51 Cr Непрямой билирубин Уробилин Стеркобилин Желчекаменная болезнь Селезенки Гиперспленизм АНЕМИЯ Нормохромная Гиперрегенераторная Fe сыворотки КРИЗЫ Стимуляция эритропоэза Ретикулоциты Эритробластоз костного мозга

Схема диагноза Повышенный гемолиз + Врожденный ОС ГЛ-6 -ФДГ сфероцитоз ЭДГА Электрофорез Нв СКА Приобретенный Талассемия Острое течение Гемолитические яды ? Внутрисосудистый Проба Кумбса гемолиз + ИГА Симптоматическая Медикаментозная Лимфомы Допегит СКВ Пенициллин Опухоли Хинидин Идиопатическая Хроническое течение Постоянная гемосидерин урия ПНГ Проба Хема +

Лечение гемолитических анемий • Устранение причины • • Уменьшение гемолиза Замещение • • • Отмена медикамента t*среды Лечение лимфом, СКВ Спленэктомия Гемотрансфузия - отмытые эритроциты Плазмозаменители Десенсибилизация Преднизолон Иммунодепрессанты Антиоксиданты Эревит Ксилит+Рибофлавин Стимуляторы эритропоэза Аналибоческие стероиды Препараты железа

Картина крови при малой талассемии

Картина крови при талассемии гомозиготного наследования

Картина крови при гетерозиготной форме серповидноклеточной анемии

Картина крови при гомозиготной форме серповидноклеточной анемии

Гемолитическая анемия: ретикулоцитоз Крупные клетки содержат базофильную сетчатую субстанцию- остатки РНК.

Аутоиммунная гемолитическая анемия. Мазок крови. Нормобласты, полихроматофильные макроциты и выраженный микросфероцитоз.

Овалоцитоз. Мазок крови

АИГА с холодовыми антителами. Мазок крови Аутоагглютинация эритроцитов

Недостаточность Г-6 -ФД. Мазок крови. Тельца Гейнца в эритроцитах. Окраска щелочным голубым

Наследственный микросфероцитоз. Среди ретикулоцитов (больших полихроматофильных эритроцитов) видны микросфероциты

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: гемосидеринурия. Внутрисосудистый гемолиз. Осадок мочи (А) и клетки почечных канальцев (Б) содержат материал, который при специальной окраске приобретает цвет берлинской лазури.

БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ!