Московский государственный медико-стоматологический университет

Московский государственный медико-стоматологический университет Кафедра госпитальной терапии Осложнения инфаркта миокарда

Осложнения острого инфаркта миокарда Острая недостаточность кровообращения: сердечная астма, отек легких, шок. Аритмии и блокады Внезапная смерть Острая и хроническая аневризма сердца Тромбоэмболии Пристеночный тромбоэндокардит - асептическое воспаление, развивающееся в тромботических массах на поверхности эндокарда в зоне инфаркта Парез желудка и кишечника Синдром Дресслера

Осложнения острого инфаркта миокарда Сократительного Поражение Перикарда миокарда Проводящей системы Перикардит 1. Аневризма Аритмии 2. Разрывы Диссинергии блокады - внешние - внутренние ОСН Внезапная Тромбоэндокардит смерть Тромбоэмболии

Ранние осложнения инфаркта миокарда 1. Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких) 2. Кардиогенный шок 3. Желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма 4. Нарушение проводимости (СА-блокады, АV-блокады, блокады ножек пучка Гиса) 5. Острая аневризма левого желудочка 6. Внешние и внутренние разрывы миокарда, тампонада сердца 7. Асептический перикардит(эпистенокардитический) асептический воспалительный процесс, который проявляется ограниченным и кратковременным шумом трения перикарда. 8. Тромбоэмболии

Поздние осложнения инфаркта миокарда Ранняя постинфарктная стенокардия Застойная сердечная недостаточность Синдром Дресслера Хроническая аневризма левого желудочка

Острая сердечная недостаточность является наиболее частой причиной смерти больных инфарктом миокарда с зубцом Q. Чаще всего речь идет об острой левожелудочковой недостаточности. Острая левожелудочковая недостаточность встречается реже при вовлечении в процесс правого желудочка.

Факторы, способствующие ОЛСН Значительная величина зоны некроза (>25 -30% от общей массы левого желудочка). Выраженные нарушения сократимости миокарда левого желудочка в периинфарктной зоне (гибернирующий миокард). Снижение сократимости интактной зоны, обусловленное уменьшением его коронарной перфузии (многососудистое поражение, рубцы, гипертрофия миокарда, нарушение метаболизма миоцитов). Ремоделирование левого желудочка, в том числе его дилатация, асинергия сокращения, наличие аневризмы левого желудочка. Внезапное развитие относительной митральной недостаточности вследствие дисфункции папиллярных мышц (ишемия, некроз, отрыв папиллярных мышц). Внезапный разрыв межжелудочковой перегородки. Подъем артериального давления. Возникновение аритмий.

Острая легочно-сердечная недостаточность у больных инфарктом миокарда может протекать в виде трёх клинических вариантов, являющихся последовательными стадиями одного патологического процесса: 1. Сердечная астма (интерстициальный отек легких). 2. Альвеолярный отек легких (выход плазмы в просвет альвеол). 3. Кардиогенный шок – крайняя степень левожелудочковой недостаточности.

Отек легких клинический синдром, обусловленный гиперволемией малого круга кровообращения в результате острой левожелудочковой недостаточности Покашливание, чувство нехватки воздуха, ортопноэ Дыхание хриплое, клокочущее, выделение через нос и рот пенистой розовой мокроты (пропотевание белковой жидкости в альвеолы) Разнокалиберные влажные хрипы

Факторы риска кардиогенного шока Распространенный инфаркт микарда, площадь которого превышает 40 -50% от всей массы желудочков. Выраженные ишемические изменения миокарда, окружающие зону некроза. Наличие старых рубцов после перенесенного инфаркта миокарда. При этом величина свежего инфаркта миокарда может не достигать 40% от общей массы левого желудочка. Снижение фракции выброса <40% (по данным ЭХОКГ). Пожилой и старческий возраст. Разрыв межжелудочковой перегородки. Наличие сопутствующего сахарного диабета.

Критерии кардиогенного шока Критическое падение сердечного выброса. Резкое снижение перфузии периферических внутренних органов. Прогрессирующая артериальная гипотензия (АД< 90/50 мм. рт. ст. )

Клинические проявления кардиогенного шока Снижение САД < 80 мм. рт. ст. Пульсового АД < 30 мм. рт. ст. Олиго и анурия : диурез менее 30 мл/час. Нитевидный пульс на лучевых артериях. Нарушение сознания вплоть до комы. Бледность кожи, цианоз, липкий профузный пот, холодные конечности.

Нарушения ритма при инфаркте миокарда Жизнеопасные аритмии: Фибрилляция желудочков, устойчивая желудочковая тахикардия, асистолия, полная AV-блокада. Потенциально жизнеопасные аритмии- ЖЭ высоких градаций, неустойчивая ЖТ, АV-блокада 2 ст. , Мобитц 2. Гемодинамически неблагоприятные аритмии– мерцание , трепетание, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Нежизнеопасные аритмии Умеренная синусовая тахикардия или брадикардия, редкие НЖЭ и ЖЭ, АV-блокада 1 ст. или 2 ст. Мобитц 1.

Аневризма левого желудочка - ограниченное выпячивание стенки миокарда левого желудочка. Факторы, способствующие образованию истинной аневризмы левого желудочка: 1. Обширное трансмуральное поражение левого желудочка. 2. Сопутствующая артериальная гипертензия. 3. Повышение внутрижелудочкового давления любого генеза. 4. Чрезмерная физическая активность в острый и подострый период инфаркта миокарда. 5. Нарушение процесса консолидации рубца.

Диагностические критерии Локальная прекардиальная пульсация. Отсутствие типичной динамики ЭКГ. Эхокардиографические признаки

Разрывы сердца (внешние) 1. Осложняют течение инфаркта миокарда в 3 - 6%случаев с обширным поражением у больных старше 50 -60 лет, страдающих артериальной гипертензией. 2. Сопровождаются гемотампонадой, которая приводит к электромеханической диссоциации, асистолии сердца и мгновенной смерти. 3. Иногда клинические проявления разрыва сердца развиваются в течение нескольких минут: сильные боли за грудиной, нитевидный пульс, АД не определяется, цианоз, набухание шейных вен

Разрыв межжелудочковой перегородки Клинические проявления: 1. Появление и быстрое нарастание правожелудочковой сердечной недостаточности: отеки, набухание шейных вен, увеличение печени, рост ЦВД. 2. Усугубление признаков острой левожелудочковой недостаточности и отека легких: одышка, удушье, влажные хрипы в легких, рост давления заклинивания легочной артерии. 3. Появление признаков кардиогенного шока : САД<90 мм. рт. ст. , признаки периферической гипоперфузии, олигурия. 4. Внезапное появление над всей прекардиальной областью грубого пансистолического шума с максимумом в III-IV межреберье по левому краю грудины. 5. Внезапное появление прекардиального систолического дрожания

Разрыв сосочковых мышц 1. Внезапное развитие острой левожелудочковой недостаточности (отек легких). 2. Систолический шум на верхушке проводится в левую подмышечную область. 3. По данным двухмерной ЭХОКГ – «молотящая» створка митрального клапана, которая провисает во время систолы желудочков в полость левого предсердия. 4. При доплеровском ЭХОКГ – эксцентрически расположенная струя регургитации, распространяющаяся в полость левого предсердия.

Перикардит Асептический воспалительный процесс Носит характер фибринозного или серозно- фибринозного с небольшим количеством выпота в полость перикарда. Клинические проявления: 1. Необъяснимое возобновление болей в области сердца. 2. Шум трения перикарда при аускультации. 3. Повышение температуры тела до субфибрильных цифр. 4. ЭКГ-признаки перикардита. 5. ЭХОК: сепарация париетального и висцерального листков перикарда.

Тромбоэндокардит асептическое воспаление, развивающееся в тромботических массах на поверхности эндокарда в зоне инфаркта Чаще тромбоэндокардит осложняет течение крупноочаговых и трансмуральных инфарктов, особенно с формированием аневризмы сердца субфебрильная температура тела, слабость, тахикардия. У некоторых больных тромбоэндокардит никак себя не проявляет. При эхокардиографии и вентрикулографии - внутрисердечный тромб.

Тромбоэмболии – возникают из-за нарушения гемодинамики и реологических свойств крови Источником тромбоэмболий артерий большого круга (головного мозга, мезентериальных артерий, артерий нижних конечностей, почечных артерий) являются: 1. Пристеночные тромбы в полости левого желудочка, особенно в области аневризмы. 2. Тромбы в левом предсердии. Источник тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – тромбоз вен нижних конечностей

Синдром Дресслера Это аутоиммунное поражение перикарда, плевры и легких, возникающее обычно на 2 -6 неделе от начала инфаркта миокарда. Характерна триада симптомов: 1. Перикардит 2. Плеврит 3. Аутоиммунный пневмонит - могут развиться синовит, периартрит, нефрит, васкулит - Повышение Т тела, ускорением СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и эозинофилией.

Лечение осложненного инфаркта миокарда Общие мероприятия: 1. Купирование болей – опиаты, нейролептаналгезия 2. Востановление ритма сердца – В-блокаторы, амиодарон, лидокаин. При пароксизмальных нарушениях сердечного ритма и проводимости на фоне острой тяжелой сердечной недостаточности методом выбора является срочная электрическая дефибрилляция или стимуляция, учитывая возможный кардиодепрессивный эффект противоаритмических средств. 3. Коррекция волемии: при гиповолемии – введение жидкостей внутривенно, при гиперволемии с признаками застоя – фуросемид 80 -120 мг. 4. Коррекция гипоксии – кислород через носовой катетер во всех случаях. 5. Коррекция кислотно-основного состояния – ощелачивающие растворы при ацидозе

Лечение осложненного инфаркта миокарда При отеке легких 1. Полусидячее положение, турникеты на бедра 2. Морфин или дроперидол с фентанилом в/в 3. Аспирация слизи из верхних дыхательных путей 4. Противопенные (антифомсилан — 10%-ный спиртовой раствор) 5. Нитраты - расширяют венозные сосуды малого калибра, уменьшая приток крови к правому предсердию, а также снижают тонус артериол, уменьшая общее периферическое сопротивление. Т. О. , снижается давление в левом желудочке и МКК в диастолу. Можно использовать другие вазодилататоры преимущественно венозного действия (нитропруссид натрия) 6. Быстродействующие диуретики – лазикс 80 -120 мг в/в; 7. Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин внутривенно), особенно при тахисистолической форме мерцательной аритмии. 8. После купирования отека легких целесообразно назначение антибиотиков с учетом риска гипостатической пневмонии.

Лечение кардиогенного шока 1. Купирование болевого синдрома 2. Допамин или норадреналин внутривенно капельно до достижения САД равного или боле 90 мм. рт. ст. , что достаточно для перфузии сердца, головного мозга, почек. 3. Ограничение тромбообразования (как коронарного, так и периферического) достигается применением гепарина. 4. Увлажненный кислород через носовые катетеры 5. Коррекция метаболического ацидоза – 4%р-р гидрокаробоната натрия 6. Хирургическое лечение – коронарная ангиопластика

Лечение осложненного инфаркта миокарда Внезапная смерть Причины: фибрилляция желудочков, асистолия при полной АВ- блокаде, массивная тромбоэмболия легочной артерии, наружный разрыв и тампонада сердца. Клинические проявления во всех случаях практически одинаковы: прекращение сердечной деятельности и дыхания, часто – цианоз верхней половины тела. Фибрилляция желудочков чаще при наличии предшествующих ранних и частых желудочковых экстрасистол, асистолия – при нарушениях проводимости, разрыв сердца – при трансмуральных инфарктах, признаках острой аневризмы, интенсивных болях в области сердца, на фоне гипертонического криза, тромбоэмболия – при флеботромбозах, нарушениях ритма, сердечной недостаточности.

Лечение осложненного инфаркта миокарда Внезапная смерть Неотложные мероприятия: непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, срочная запись ЭКГ, при фибрилляции желудочков – электрическая дефибрилляция, при асистолии – срочная электрическая стимуляция. Лечение нарушений ритма и проводимости – по общим правилам. Внутренние разрывы сердца – вазодилататоры, консультация кардиохирурга. Острая аневризма сердца – пролонгированные сроки активации.

Лечение осложненного инфаркта миокарда Пристеночный тромбоэндокардит – преднизолон (малые дозы) или антиаггреганты. Парез желудка и кишечника: вздутие живота тошнота, рвота (может быть с примесью крови), расширение желудка (шум плеска), отсутствие перистальтики, обезвоживание. Тактика: внутривенно 10%р-р хлористого натрия, 5%р-р глюкозы, прозерин, гипертонические клизмы. Синдром Дресслера (ранний и поздний): ГКС, антигистаминные, НПВП Хроническая застойная сердечная недостаточность в подострой и рубцовой стадии. Лечение по общим правилам, целесообразно использование вазодилататоров и мочегонных.

Благодарим за внимание!