Скачать презентацию МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-CТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им А И Евдокимова Скачать презентацию МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-CТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им А И Евдокимова

f714fe53907223072c0397bef2c820bf.ppt

  • Количество слайдов: 27

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-CТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. А. И. Евдокимова МИНЗДРАВА РОССИИ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-КЛИНИЧЕСКИЙ ЦЕНТР СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-CТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. А. И. Евдокимова МИНЗДРАВА РОССИИ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-КЛИНИЧЕСКИЙ ЦЕНТР СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ФМБА РОССИИ Патогенез и биофизика повреждений печени при обширных её резекциях. Возможности прогнозирования Панченков Д. Н. , Иванов Ю. В. , Леонов С. Д. , Нечунаев А. А. , Астахов Д. А. XXIII Международный конгресс гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ Минск, 14 -16 сентября 2016

Резекции печени • Резекция печени на сегодняшний день продолжает оставаться основным методом лечения многих Резекции печени • Резекция печени на сегодняшний день продолжает оставаться основным методом лечения многих ее поражений, включая онкологические заболевания • Обширные резекции печени зачастую сопровождаются массивной кровопотерей, что является важным патогенетическим фактором развития печеночной недостаточности • С целью профилактики массивной кровопотери часто используются различные варианты выключения печени из кровотока. Однако ишемия печени и последующая ее реперфузия могут привести к тяжелым повреждениям печеночных клеток, эндотелия капилляров и эпителия желчных протоков. • Понимание патофизиологических процессов реперфузионного повреждения печени может помочь в разработке новых методов профилактики и лечения пострезекционной печеночной недостаточности.

Фазы реперфузионных повреждений печени Реперфузионные повреждения печени развиваются в две фазы. Первая (ранняя) фаза Фазы реперфузионных повреждений печени Реперфузионные повреждения печени развиваются в две фазы. Первая (ранняя) фаза развивается, как правило, в первые 6 часов после восстановления кровотока в печени и рассматривается как результат быстрого изменения редоксстатуса печеночной ткани. Подобные изменения инициируются в гепатоцитах, в купферовских клетках, а также в синусоидальных эндотелиальных клетках.

Фазы реперфузионных повреждений печени Поздняя фаза реперфузионного повреждения печени характеризуется активацией цитокинов и хемокинов Фазы реперфузионных повреждений печени Поздняя фаза реперфузионного повреждения печени характеризуется активацией цитокинов и хемокинов с последующим развитием воспаления и инфильтрации печеночной ткани лимфоцитами.

Патофизиологические компоненты при реперфузионном поражении печени n Нарушения микроциркуляции ведут к значительной редукции микроциркуляторного Патофизиологические компоненты при реперфузионном поражении печени n Нарушения микроциркуляции ведут к значительной редукции микроциркуляторного кровотока и прогрессированию тканевой ишемии n Ионные нарушения - значительные изменения концентрации внутриклеточного кальция в гепатоцитах и изменения концентрации ионов внутриклеточного натрия и водорода n Активация клеток при реперфузионном поражении Ключевую роль в развитии постреперфузионных повреждений клеток печени играют купферовские клетки.

Возможный вариант профилактики развития пострезекционной ПН Профилактическое введение больших доз октреотида перед обширной резекцией Возможный вариант профилактики развития пострезекционной ПН Профилактическое введение больших доз октреотида перед обширной резекцией печени может иметь значительный протективный эффект на культю печени, а также способствовать ускоренной регенерации печеночных клеток. Роль октреотида и преднизолона в профилактике пострезекционной печеночной недостаточности. Экспериментальное исследование Алиханов Р. Б. , Сорокина А. В. , Забозлаев Ф. Г. , Панченков Д. Н. , Астахов Д. А. // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 2016. № 2. - С. 66 -68.

Развитие реперфузионного повреждения после ишемии печени носит многоступенчатый и мультифакториальный характер, что должно быть Развитие реперфузионного повреждения после ишемии печени носит многоступенчатый и мультифакториальный характер, что должно быть учтено как при профилактике, так и при лечении пострезекционной печеночной недостаточности

Биоэлектрические изменения в печени в результате обширных резекций Что такое импеданс? Биоимпедансометрия (БИМ) – Биоэлектрические изменения в печени в результате обширных резекций Что такое импеданс? Биоимпедансометрия (БИМ) – это измерение комплексного электрического сопротивления биологических тканей (импеданса) Электрический импеданс биологической ткани зависит от: - гистологического строения (объем клеток, толщина межклеточного пространства, объем межклеточной и внутриклеточной жидкости) - кровенаполнения и интенсивности кровотока - проницаемости биомембран - функциональной активности

Рабочие гипотезы 1. Обширная резекция печени сопровождается снижением полного электрического сопротивления печени сразу после Рабочие гипотезы 1. Обширная резекция печени сопровождается снижением полного электрического сопротивления печени сразу после проведения операции. 2. Показатели биоимпедансометрии печени являются объективными критериями ее морфофункционального состояния.

Цель исследования Оценка возможностей минимально инвазивной биоимпедансометрии для определения функционального состояния печени до и Цель исследования Оценка возможностей минимально инвазивной биоимпедансометрии для определения функционального состояния печени до и после её обширных резекций

n Исследование выполнено на 46 белых крысах линии «Вистар» массой 180 -230 г. Моделирование n Исследование выполнено на 46 белых крысах линии «Вистар» массой 180 -230 г. Моделирование обширной резекции печени

Материалы и методы исследования n n Устройство для измерения импеданса биологических тканей БИМ-II (Патент Материалы и методы исследования n n Устройство для измерения импеданса биологических тканей БИМ-II (Патент РФ № 2366360) Биполярные электроды с ограничителем (Патент РФ № 2318435)

Методика проведения биоимпедансометрии печени § Измерение производили в трех различных точках в пределах печени Методика проведения биоимпедансометрии печени § Измерение производили в трех различных точках в пределах печени на частотах 2 к. Гц, 10 к. Гц и 20 к. Гц § Биоимпедансометрию печени проводили у интактных животных до моделирования обширной резекции печени, сразу после резекции органа и на 3 сутки после резекции § Для оценки биоимпедансометрии производили расчет средних значений показателей электрического импеданса (Z) для всех частот у каждого экспериментального животного: Z 2 к. Гц, Z 10 к. Гц и Z 20 к. Гц

Методика проведения биоимпедансометрии печени § При анализе полученных значений рассчитывали коэффициент дисперсии (D), как Методика проведения биоимпедансометрии печени § При анализе полученных значений рассчитывали коэффициент дисперсии (D), как отношение величины электрического импеданса, измеренного на более низкой частоте (Zнч), к величине электрического импеданса, измеренного на более высокой частоте (Zвч): D= Zнч / Zвч § Таким образом были рассчитаны коэффициенты дисперсии, как отношение показателей импеданса, измеренных на частотах 2 к. Гц и 10 к. Гц (D 2 к. Гц/10 к. Гц), 2 к. Гц и 20 к. Гц (D 2 к. Гц/20 к. Гц), 10 к. Гц и 20 к. Гц (D 10 к. Гц/20 к. Гц)

Результаты исследования Показатели биоимпедансометрии печени экспериментальных крыс до и после ОРП Показатель Частота Значения Результаты исследования Показатели биоимпедансометрии печени экспериментальных крыс до и после ОРП Показатель Частота Значения биоимпедансометрии, Z, к. Ом 2 к. Гц 10 к. Гц 20 к. Гц M±m n 2, 98± 0, 12 46 2, 15± 0, 07 46 1, 62± 0, 05 46 Сразу после проведения ОРП 2, 71± 0, 141 46 1, 98± 0, 09 46 1, 55± 0, 06 46 На 3 сутки после проведения ОРП 3, 42± 0, 161, 2 27 2, 19± 0, 09 27 1, 54± 0, 06 27 До проведения ОРП Примечание: различия статистически значимы при p<0, 05 1, 2 – между двумя группами в разные сроки в пределах одной частоты

Значения коэффициента дисперсии электрического импеданса печени экспериментальных крыс до и после ОРП Показатель Частота Значения коэффициента дисперсии электрического импеданса печени экспериментальных крыс до и после ОРП Показатель Частота Коэффициент дисперсии, D D 2 к. Гц/10 к. Гц D 2 к. Гц/20 к. Гц D 10 к. Гц/20 к. Гц M±m n До ОРП 1, 41± 0, 041 46 1, 86± 0, 052 46 1, 35± 0, 04 46 Сразу после ОРП 1, 37± 0, 033 46 1, 75± 0, 054 46 1, 28± 0, 045 46 1, 56± 0, 041, 3 27 2, 23± 0, 082, 4 27 1, 44± 0, 065 27 На 3 сутки после ОРП Примечание: различия статистически значимы при p<0, 05 1, 2, 3, 4, 5 – между двумя группами

Биохимические показатели сыворотки крови экспериментальных крыс до и после ОРП Сроки Биохимические показатели наблюдения Биохимические показатели сыворотки крови экспериментальных крыс до и после ОРП Сроки Биохимические показатели наблюдения Общий белок, АЛТ, Е/л M±m До проведения ОРП АСТ, Е/л M±m M±m 264, 73± 18, 53 243, 69± 20, 471 84, 1± 7, 92 23, 86± 2, 3 г/л На 3 сутки после 225, 23± 18, 66 377, 18± 25, 431 71, 58± 7, 15 проведения ОРП Примечание: различия статистически значимы при p<0, 05 1 – между двумя группами Альбумин, г/л 21, 85± 2, 8

Гистологическое исследование печени на 3 сутки после ОРП Изменения в области проведенной резекции органа: Гистологическое исследование печени на 3 сутки после ОРП Изменения в области проведенной резекции органа: n в области резекции определялась зона демаркации n выявлялись зоны фибриноидного некроза n n n во всех случаях были выявлены участки крупноочаговой и сливной лимфо-лейкоцитарной инфильтрации, которая местами распространялась на паренхиму печени на фоне интерстициального отека и клеточной инфильтрации во всех случаях наблюдались сливные кровоизлияния с отложениями гемосидерина и скоплениями гемосидерофагов в ряде наблюдений отмечалось формирование грануляционной ткани

Сопоставление результатов биоимпедансометрии печени с данными морфологического исследования и биохимического анализа крови Сопоставление результатов биоимпедансометрии печени с данными морфологического исследования и биохимического анализа крови

Сопоставление результатов биоимпедансометрии печени с данными морфологического исследования и биохимического анализа крови n n Сопоставление результатов биоимпедансометрии печени с данными морфологического исследования и биохимического анализа крови n n Наиболее заметные изменения показателей БИМ наблюдались на частоте измерения 2 к. Гц Развитие жировой дистрофии печени на 3 сутки после операции сопровождалось статистически значимым повышением значений БИМ печени и концентрации АСТ по данным биохимического исследования крови

Перспективы клинического применения инвазивной биоимпедансометрии печени Разработка лапароскопической биоимпедансометрии печени Электрод-игла для электрической коагуляции, Перспективы клинического применения инвазивной биоимпедансометрии печени Разработка лапароскопической биоимпедансометрии печени Электрод-игла для электрической коагуляции, произведенный ООО «Фотек» Нейтральный электрод из токопроводящей резины, произведенный ООО «Фотек»

Перспективы клинического применения инвазивной биоимпедансометрии печени Разработка лапароскопической биоимпедансометрии печени Перспективы клинического применения инвазивной биоимпедансометрии печени Разработка лапароскопической биоимпедансометрии печени

Перспективы клинического применения инвазивной биоимпедансометрии печени Разработка чрескожной биоимпедансометрии печени под УЗИ-контролем Показания: n Перспективы клинического применения инвазивной биоимпедансометрии печени Разработка чрескожной биоимпедансометрии печени под УЗИ-контролем Показания: n n § § § § разноречивые результаты различных лучевых методов исследования необходимость проведения точной морфологической верификации образования для определения дальнейшей тактики ведения пациента Противопоказания: не поддающиеся коррекции нарушения свертывающейся системы крови отсутствие безопасного доступа к зоне интереса билиарная гипертензия холангит с признаками билиарной гипертензии выраженная портальная гипертензия асцит терминальное состояние больного сочетание вышеперечисленных факторов

Выводы 1. Показатели электрического импеданса печени уменьшаются сразу после выполнения обширной резекции печени и Выводы 1. Показатели электрического импеданса печени уменьшаются сразу после выполнения обширной резекции печени и возрастают через 3 суток после операции, по сравнению с нормой. Наиболее выраженно значения биоимпедансометрии изменяются на частоте измерения 2 к. Гц. 2. При гистологическом исследовании печени сразу после проведения обширной резекции наблюдались умеренно выраженные признаки дистрофии с явлениями полнокровия синусоидов. На 3 сутки после проведения операции были выявлены признаки выраженной жировой дистрофии гепатоцитов.

Выводы 3. Среди биохимических показателей наиболее выраженные изменения наблюдались при оценке аспартатаминотрансферазы, концентрация которой Выводы 3. Среди биохимических показателей наиболее выраженные изменения наблюдались при оценке аспартатаминотрансферазы, концентрация которой в сыворотке крови повышалась через 3 суток после выполнения обширной резекции печени. 4. Показатели электрического импеданса печени на частоте измерения 2 к. Гц возрастали на 3 сутки после обширной резекции печени, что сопровождалось повышением концентрации аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови, по сравнению с нормой.

Выводы 5. 6. Сразу после выполнения обширной резекции печени выявлялись признаки умеренной дистрофии печени Выводы 5. 6. Сразу после выполнения обширной резекции печени выявлялись признаки умеренной дистрофии печени с явлениями полнокровия синусоидов, что сопровождалось небольшим снижением показателей полного электрического сопротивления органа. Развитие выраженной жировой дистрофии оставшейся части печени на 3 сутки после операции сопровождалось статистически значимым повышением значений показателей биоимпедансометрии на частоте измерения 2 к. Гц. Показатели биоимпедансометрии печеночной паренхимы объективно отражает ее морфо-функциональное состояние до и после проведения обширной резекции и могут быть использованы в качестве одного из критериев комплексной оценки функциональных резервов печени до и после проведения оперативного вмешательства.

Благодарю за внимание ! Благодарю за внимание !