МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И М Сеченова КАФЕДРА

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И. М. Сеченова КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ № 1 ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ профессор Т. В. Хоробрых

Зоны хронической язвы I – экссудации II – фибриноидного некроза III – грануляционной ткани IV – рубца (M. Askinazi, 1922)

Секреторная активность различных отделов желудка

Регуляция кислотопродукции

Причина язвообразования - дисбаланс агрессивных и защитных факторов (A. Shay, 1959) Факторы агрессии: Ø кислотно-пептический фактор Ø дуоденальная дисмоторика нарушение антродуоденальных механизмов торможения желудочной секреции Ш желудочная слизь и бикарбонаты Ш активная регенерация эпителия Ш интенсивный кровоток в слизистой оболочке Ш наличие в слизистой протективных веществ Ш антродуоденальный механизм торможения секреции травматизация слизистой Ø Факторы защиты: Ø

H. D. Johnson (1694) Патологическое внутристеночное накопление Н+ - основа язвообразования Ш обратный транспорт Н+ Ш гипоксия любого генеза

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Ø жалобы и анамнез Ø эндоскопия Ø рентгенография Ø изучение кислотопродукции Ø изучение моторики

ГРАНИЦЫ И АНАТОМИЧЕСКИЕ ОРИЕНТИРЫ ЖЕЛУДКА

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДКА

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДКА

язва двенадцатиперстной кишки Язвенная ниша – стойкое депо бария, выходящее за контур органы «Пятно» - стойкое депо бария, с конвергенцией складок

язва желудка Всякое изъязвление в желудке требует обязательной морфологической верификации

язва - рак

Консервативное лечение неосложненная язвенная болезнь v ↓ воздействия факторов агрессии v ↑ активности факторов защиты

Успехи консервативной терапии

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ Абсолютные: ü декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз ü перфорация язвы ü профузное язвенное кровотечение ü малигнизация язвы Относительные: ü пенетрация язвы ü язвенное кровотечение в анамнезе ü каллезная язва ü рецидив язвы после операции ü резистентная к адекватной терапии язва ü любые неблагоприятные варианты течения язвенной болезни у больных старше 65 лет.

ВОЗМОЖНОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ Снизить кислотопродукцию • Улучшить эвакуацию • Удалить язву • - Резекция желудка - Ваготомия - Дренирующие операции

Th. Billroth - 29I-1881 г. первая успешная резекция желудка

иннервация желудка Стимуляция вагуса тело и дно – ↑ кислотопродукции антральный отдел – ↑ моторики, открытие привратника

ВАГОТОМИЯ Стволовая ваготомия – пилороспазм + деинервация брюшной полости – необходима дренирующая операция Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) – сохраняет моторику антрального отдела и иннервацию брюшной полости

ДРЕНИРУЮЩИЕ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ Ш Пилоропластика Ш Дуоденопластика Ш Гастродуоденоанастомоз Ш Гастроеюноанастомоз

РУБЦОВО – ЯЗВЕННЫЙ СТЕНОЗ Ш Компенсированный – 6 ч Ш Субкомпенсированный – 12 ч Ш Декомпенсированный – 24 ч

ЯЗВЕННОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ 15 -25% клиническая картина: Ш уменьшение интенсивности пептической боли Ш общая слабость Ш бледность Ш головокружение Ш обморок Ш рвота кровью или жидкостью цвета «кофейной гущи» Ш мелена

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ (J. Forrest, 1987) F 1 - а - струйное (артериальное) кровотечение F 1 - b - капельное кровотечение из язвы F 2 - a - крупный тромбированный сосуд в дне язвы или свежий сгусток крови, закрывающий язву

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ (J. Forrest, 1987) F 2 - b - плотно фиксированный к язве тромб-сгусток F 2 - c - язва с вкраплениями гематина (мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен) F 3 - язва без признаков кровотечения

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ - коагуляция: электро -, крио -, лазеро - … - механическое сдавление сосуда: инъекция, клиппирование - аппликация

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ЯЗВЕННОМ КРОВОТЕЧЕНИИ Ш Профузное кровотечение – экстренная операция! Ш Эндоскопически остановленное кровотечение F 1 (a, b) – срочная операция Ш Превентивный эндоскопический гемостаз F 2 - а – срочная операция Ш F 2 - b, c; F 3 – консервативная терапия под динамическим эндоскопическим контролем

ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВЫ В СВОБОДНУЮ БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ (85%) Клиническая картина: ü «кинжальная» боль в животе ü «доскообразное» напряжение мышц брюшной стенки ü анамнез язвенной болезни Rö – свободный газ в брюшной полости

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПЕРФОРАЦИИ ЯЗВЫ В СВОБОДНУЮ БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ ü локализация язвы ü время от момента прободения Стадии течения перфорации язвы 1. первичного шока – 4 -6 час. 2. мнимого благополучия – 4 -6 час. 3. распространенного перитонита – через 8 -12 часов Задачи операции 1. ликвидация источника перитонита (перфоративной язвы) 2. лечение перитонита 3. патогенетическое лечение язвенной болезни

Вариант СПВ адаптированный к экстренной операции: задняя стволовая ваготомия + передняя серомиотомия тела и дна желудка (T. V. Taylor, 1982)

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И. М. Сеченова КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ № 1