Московская медицинская академия им И М Сеченова Кафедра

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова. Кафедра госпитальной хирургии. Хирургические осложнения при заболеваниях ободочной кишки. Проф. В. М. Лебезев

Нозологические формы • Повреждения • Аномалии и пороки развития • Воспалительные заболевания ободочной кишки – Неспецифический язвенный колит – Болезнь Крона • Дивертикулы и дивертикулез • Полипы и полипоз • Опухоли ободочной кишки 2

Повреждения ободочной кишки • Тупая травма – Разрыв брыжейки – Разрыв серозной оболочки – Перфорация и отрыв ободочной кишки от брыжейки • Колото-резанные повреждения – Поверхностное ранение – Повреждение брыжейки – Проникающее и сквозное ранение ободочной кишки • Ятрогенные повреждения 3

Аномалии и пороки развития • Дистопии (аномалии положения) • Долихоколия и долихосигма, болезнь Гиршпрунга • Стенозы и аттрезии (одиночные и множественные) • Удвоение участка или всей ободочной кишки 4

Болезнь Гиршпрунга Резкое расширение ободочной кишки с нарушением эвакуаторной функции • В основе заболевания - нарушение развития вегетативной нервной системы ободочной кишки с врожденным гипо- или аганглиозом межмышечного (Ауэрбахова) и подслизистого (Мейсснерова) нервных сплентений • Аганглионарная зона (суженный, неперистальтирующий участок кишки) в 80 -90% случаев локализуется в прямой кишке, реже – в сигмовидной кишке и других отделах ободочной кишки 5

Клиника • с момента рождения или в раннем детском возрасте: запоры, вздутие живота, затруднение дыхания Диагностика • ректороманоскопия или колоноскопия с биопсией • ирригоскопия Осложнения • кишечная непроходимость, перфорация, кровотечение, энтероколит Лечение • Хирургическое – удаление аганглионарного (суженного) участка с расширенной кишкой, неспособной к адекватной перистальтике 6

Неспецифический язвенный колит: хронический воспалительный процесс с развитием язвеннонекротических изменений слизистой оболочки прямой и ободочной кишки 7

Клинические симптомы • Кровотечения из прямой кишки • Учащенное опорожнение кишечника • Постоянные позывы на дефекацию • Стул в ночное время • Тенезмы • Запоры 8

Локализация • Дистальный колит – Проктосигмоидит • Левосторонний колит (до селезеночного угла) • Субтотальный и тотальный колит • Тотальный колит с ретроградным илеитом 9

Течение и прогноз Прогноз зависит от распространенности поражения и тяжести клинического течения Рецидивирующее течение Легкая форма: поражение прямой и сигмовидной кишки, малосимптомность клинической картины, отсутствие лихорадки, продолжительность обострения 4 -12 недель, полное или почти полное исчезновение симптомов обострения Тяжелая форма: лихорадка, анемия, полное исчезновение симптомов обострения Хроническое течение Клинические симптомы сохраняются свыше 6 мес, поражение нескольких отделов толстой кишки, а также тотальный колит, различная степень тяжести, однако преимущественно мягкое течение или чередование мягкого и тяжелого течения, прогрессирующее разрушение слизистой оболочки и фиброз Фульминантное течение В 5% случаев, лихорадка, геморрагии, левосторонний или тотальный колит, осложнения: токсический мегаколон, перфорация 10

Методы диагностики Обзорная рентгенография, ирригоскопия Колоноскопия 11

Макропрепараты при неспецифическом язвенном колите Операционный препарат, полученный после проктоколэктомии у женщины 25 лет, язвенный колит с поражением прямой и всей ободочной кишок, тотальное поражение, терминальный отдел подвздошной кишки в воспалительный процесс не вовлечен Операционный препарат, полученный при проктоколэктомии у мужчины 60 лет, макроскопически обращают на себя внимание лишь 2 сегмента с признаками воспаления (селезеночный угол и сигмовидная кишка) 12

Осложнения язвенного колита • Токсический мегаколон (2 -6%) – высокая лихорадка, тахикардия, жидкий стул с примесью крови • Профузное толстокишечное кровотечение (5 -6%) • Перфорация (3 -4%) • Стеноз • Малигнизация – в 7 -10 раз чаще стеноз с малигнизацией, чем в обычной популяции 13

Медикаментозное лечение язвенного колита • Глюкокортикоиды преднизолон 40 -60 мг, гидрокортизон 300 мг/сут в/в, АКТГ 120 ед/сут При неэффективности глюкокортикоидов в течение 8 -10 суток → хирургическое лечение • Сульфасалазин до 4 г/сут при легком и среднетяжелом течении заболевания - улучшение в 80% случаев • 5 -аминосалициловая кислота до 4, 8 г/сут, местно в клизмах 4 г/сут в течение 6 недель – улучшение в 63% случаев • Антибиотики широкого спектра действия особенно при развитии токсического мегаколон циклоспорин - в/в 4 мг/кг; per os 10 мг/кг 14

Показания к хирургическому лечению язвенного колита Абсолютные • Перфорация • Тяжелое кровотечение • Карцинома • Токсический мегаколон при неэффективности консервативной терапии в течение 12 -24 часов Относительные • Выраженные клинические проявления • Отсутствие эффекта от консервативной терапии • Задержка развития • Внекишечные проявления 15

Операции при язвенном колите Недостатки Преимущества Проктоколэктомия + илеостомия Стома, недержание кала ---- Проктокоэктомия + илеоректостомия --- Сохранен сфинктер, стул 34 раза в сутки, возможны половые функции Создание илеоанального кармана Частый стул Излечение, отсутствие недержания кала Создание кармана Кока Стома, нарушение функции Отсутствие недержания клапана, в 90% случаев кала требуется повторная операция 16

Способы наложения кармана подвздошной кишки а – S-образный карман; б – латеральный карман; в – J-образный карман; г – W-образный карман 17

Создание кармана Кока Терминальная петля открывается вдоль (а), отводящая петля инвагинируется (б), карман закрывается поперечно (в), отводящая петля вшивается на уровне кожи без большого возвышения 18

Болезнь Крона Воспалительное заболевание с вовлечением всех слоев кишечника и сегментарным поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта 19

Клинические симптомы Диарея 75 -100% Боли 60 -72% Кровянистые выделения 10 -46% Потеря массы тела 12 -35% Перианальные поражения 9 -36% Симптомы стенозирования 17 -44% 20

Диагностика болезни Крона Ирригоскопия Слева направо: терминальный отдел подвздошной кишки – чередование псевдодивертикулов и стриктур по типу «булыжной мостовой» , поражение червеобразного отростка; причудливая деформация толстой кишки при далеко зашедшей стадии болезни Крона 21

Диагностика болезни Крона Эндоскопия Слева направо: язва переплетенной формы; обширные дорожки из язв; выраженный стеноз в области терминального отдела подвздошной кишки; щелевидная язва с воспалительным валом; сливающиеся язвы, множественные воспалительные полипы 22

Макропрепараты при болезни Крона Слева направо: болезнь Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки; болезнь Крона с поражением подвздошной и толстой кишок; болезнь Крона с поражением толстой кишки (левосторонний колит) 23

Дифференциальная диагностика язвенного колита и болезни Крона Язвенный колит Болезнь Крона Боли Редко, перед опорожнением кишечника Часто, продолжительные боли Локализация боли Левая подвздошная область Правая подвздошная область Перианальные поражения Редко Часто (около 70%), трещины, свищи абсцессы Ректальное кровотечение Часто Редко Частота стула До 10 раз в сутки и более Увеличена незначительно Состояние питания В большинстве случаев нормальное Пониженное Болезненность при пальпации Незначительная в левой подвздошной области В нижних отделах живота 24

Дивертикулы и дивертикулез Врожденные (истинные) Приобретенные (ложные) выпячиваются все слои выпячивание слизистой оболочки через дефекты в мышечной оболочке 25

Причины возникновения дивертикулов ь Воспалительные заболевания в кишке, ослабляющие ее стенку ь Повышение внутрипросветного давления (при запорах) ь Чаще после 40 лет 26

Осложнения при дивертикулите: • Боль чаще слева • Перфорация 2 -27% - перитонит - флегмона забрюшинного пространства - параколический абсцесс • Внутренний свищ (при прорыве в соседний подпаявшийся орган) • Кровотечение 3 -5 % • Спаечный процесс – кишечная непроходимость 27

Лечение при дивертикулите: • • Диета Спазмолитики Антибиотики Клизмы с антисептиками При возникновении осложнений – хирургическое лечение 28

Полипы и полипоз ободочной кишки Доброкачественные новообразования, исходящие из эпителия (2 -4 %) всех обследуемых больных • Ювенильные полипы – чаще у детей в виде «виноградной грозди» , имеют ножку, гистологически железисто-кистозные образования, как правило, не малигнизируются. • Гиперпластические полипы – имеют конусовидную форму, 2 -4 мм, гистологически нормальное строение слизистой при значительном увеличении желез, не малигнизируются. 29

Полипы и полипоз ободочной кишки • Аденоматозные (железистые) полипы – округлой формы на ножке с гладкой поверхностью, являются участком гиперплазии слизистой оболочки из разнообразных по форме, нередко кистозно расширенных, выстланных цилиндрическим эпителием, более 2 мм, малигнизация 50 %. • Ворсинчатый полип (аденопапиллома) – покрыт тоники нежными ворсинками. Малигнизация 30 -35 %. • Ворсинчатая опухоль – дольчатое новообразование с бархатистой поверхностью, выступающее в просвет (узловая форма), стелющаяся без опухолевого узла, до 5 см в диаметре. Малигнизация 90 %. Патогномоничными признаками являются: большое количество слизи при дефекации, кровотечение. 30

Полипоз толстой кишки • Врожденный, семейный и вторичный Малигнизация 100 % 31

Полипоз толстой кишки Osteomas in Mandible Early FAP Retinal Pigmentation (CHRPE) Established FAP 32

Полипоз толстой кишки 33

Полипоз толстой кишки 34

Синдром Пейтца-Джегерса 35

Синдром Пейтца-Джегерса 1. пигментные пятна на слизистой оболочке щек, вокруг рта, на коже ладоней 2. боли в животе 3. понос 4. выделение крови и слизи с калом 5. похудание 6. анемия 36

Рак ободочной кишки 89, 6 Заболеваемость на 100 000 Возрастной 24, 9 -249, 7 диапазон заболеваемости Ранговый вес в структуре онкологической заболеваемости Выживаемость 7% 5 -летняя 66 -69% 10 -летняя 60 -61 % Выявление при колоноскопии в поликлиниках (до 6000 исследований в год) 0, 2 -0, 4% 37

Начальные формы рака толстой кишки 38

Малигнизированные аденомы толстой кишки 39

Рак ободочной кишки 40

Эндоскопическая характеристика рака толстой кишки 1 ст 100% 2 ст 3 ст 4 ст 70% 15% 9% 17% 16% 74% 4% Ограниченная опухоль Распространенная, частичная обтурация 80% Полная обтурация

Рак ободочной кишки 8% 8% 15% 33% 10% 26% Экзофитные опухоли чаще в правой половине, эндофитные – в левой половине толстой кишки 42

Рак ободочной кишки Гистологически – АДЕНОКАРЦИНОМА – 90 % 1. слизистообразующая (перстневидно-клеточная) 2. плоскоклеточная (ороговевающая и неороговевающая) 3. недифференцированная 43

Стадии рака ободочной кишки • Стадия I – опухоль находится в слизистом и подслизистом слое. • Стадия II – опухоль занимает не более половины окружности с одиночными метастазами в ближайшие лимфоузлы. • Стадия III – опухоль любых размеров, захватывающая все слои, множественные метастазы в ближайшие лимфоузлы. • Стадия IV – опухоль прорастает в соседние органы или любая опухоль с отдаленными метастазами. 44

Рак толстой кишки (локализация и стадия процесса) 45

Доминирующие симптомы при раке толстой кишки (n=437) Локализация Левые отделы Правые отделы Клинический признак Кишечная непроходимость 21% 12% 33% 21% 27% 20% 1% Анемия 3% 21% Смешанные симптомы 9% 6% Боли, нарушения эвакуации Кровь в кале 46

Клинические формы рака ободочной кишки • • • Токсико-анемическая Энтероколическая Диспепсическая Обтурационная Псевдовоспалительная 47

Рак ободочной кишки Норм эпителий Малая аденома Большая аденома РАК Развитие 10– 15 years 48

Диагностика рака ободочной кишки 49