Морфологічною основою ГКС є АТЕРОСКЛЕРОЗ ТА АТЕРОТРОМБОЗ. Атеросклероз – це хронічне вогнищеве ураження артерій, яке характеризується нагромадженням у внутрішній стінці артерій апопротеїн-В-вмісних ліпопротеїнів і холестерину, реактивним розростанням сполучної тканини з утворенням фіброзних бляшок, їх розривом, звиразкуванням, геморагією, тромбозом, кальцинозом. Атеротромбоз –це формування пристінкового або обтуруючого тромба коронарної артерії, на дестабілізованій (надірваній, або розірваній) атеросклеротичній бляшці.
Атеросклероз — хронічне запальне захворювання стінок великих артерій. При атеросклерозі в артеріях накопичуються ліпіди, фіброзні елементи і солі кальцію, що призводить до зменшення просвіту артерій і зниження їх еластичності. При несприятливому поєднанні інфекції та чинників ризику, процес може стати патологічним, приводячи до деструктивної системної запальної реакції.
Атеросклероз М. М. Анічков С. С. Халатов Термін “атеросклероз” походить від грецьких слів athere – кашка і sklerosis – твердий. У 1883 році J. Lobstein об’єднав декілька захворювань подібних за морфологічними змінами судинної стінки під терміном “атеросклероз”. Тепер в цій групі захворювань розрізняють 3 основні форми: атеросклероз, склероз середньої оболонки (артеріосклероз), і артеріолосклероз. Минуло більше 100 років з того часу, як молодий асистент Військово медичної академії у Санкт Петербурзі Миколайович Анічков та старшокурсник медичного факультету Сергійович Халатов довели у дослідах на кролях, яких вони годували холестерином, роль останнього у розвитку змін у аорті, подібних атеросклерозу людини. У своїх подальших дослідженнях вони блискуче розвинули цю гіпотезу. Дотепер зібрана велика кількість даних, що свідчать на користь холестеринової теорії розвитку атеросклерозу.
Атеротромбоз Доля хворого у випадку дестабілізації атеросклеротичної бляшки залежатиме від того, наскільки стабільним є тромб, наскільки активною є фізіологічна антикоагулянтна (тромболітична) система і наскільки розвинутий колатеральний кровоплин. Можливі 3 варіанти подальшого розвитку подій: 1. Тромбування всього просвіту коронарної артерії на фоні недостатнього розвитку дистальних колатералей призводить до Q-, QSінфаркта міокарда, раптової смерті. ГОСТРІ 2. Часткова оклюзія коронарної артерії + спонтанний тромболіз при задовільно розвинутих дистальних колатералях спричиняють розвитку “не-Q-інфаркт міокарда”. КОРОНАРНІ 3. Переміжний тромбоз, тобто синдром “тромбозтромболіз” або “ішемія-реперфузія” клінічно виявляється нестабільною стенокардією. СИНДРОМИ
Морфологічні варіанти атеросклеротичної Атеросклероз 1. Багата на ліпіди, ексцентрична; 2. Багата на ліпіди, концентрична; 3. Переважно фіброзна, ексцентрична; 4. Переважно фіброзна, концентрична. Бляшки, які спричиняють фатальний тромбоз: • розташовані ексцентрично; • мають багате на ліпіди ядро, що займає > 50% від загального об'єму бляшки; • мають тонку сісполучнотканинну капсулу, в якій було мало гладком’язових клітин і велику кількість макрофагів – клітин запалення
Атеросклероз Епідеміологія. Атеросклероз частіше зустрічається у осіб, старших 45 50 років, одначе ранні атеросклеротичні зміни можна знайти в 30 35 річному і навіть у 20 25 річному віці й ще раніше. У чоловіків атеросклероз розвивається на 8 10 років раніше, ніж у жінок. Серед міського населення він спостерігається частіше, ніж серед сільських жителів. Вік 70 60 50 40 30 20 10 0 А Т К ЬТ НА ЗМ АР Л РЕ РИ Ф СУ Г ЕВ ІН ІН АН Н А Г Початок клінічних проявів Розрив бляшки Тромбоз Геморагія Кальцифікація Фіброзна бляшка Жирова смужка Нормальна артерія
КЛАСИФІКАЦІЯ ТА ПОСЛІДОВНІСТЬ РОЗВИТКУ АТЕРОСКЛЕРОТИЧНИХ ЗМІН У СУДИНАХ (адаптовано за Stary H. C. , New York, 1994) Стадія І - жирові прожилки: нагромадження ЛПНГ в субендотелії, утворення пінистих клітин; Стадія ІІ- утворення некротичного ядра: відмирання пінистих клітин, міграція ГМК із медії в субендокард; Стадія ІІІ- позаклітинне накопичення ліпопротеїну; Стадія ІV- утворення ліпідного ядра: кальцифікація ГМК і зовнішньої частини бляшки; Стадія V –утворення атероми (фіброатероми); VІ стадія VІІІ стадія І V та V стадії
Фактори ризику. Атеросклероз Усьому світу відоме Фремінгемське дослідження, почате у США в 1947 році у невеликому містечку Фремінгемі, яке триває й досі, дозволили виділити найбільш значимимі наступні фактори ризику: • гіперліпідемія (підвищення вмісту в крові рівня загального холестерину і триацилгліцеринів), • артеріальна гіпертензія, • паління, • цукровий діабет, • ожиріння. Доведено, що корекція цих, так званих модифікованих факторів ризику знижує ймовірність розвитку атеросклерозу.
Атеросклероз Холестерин і триацилгліцерини нерозчинні у воді, тому вони є запакованими у спеціальні гідрофільні транспортні контейнери - ліпопротеїни. Білок-апопротеїн обгортає молекули холестерину і триацилгліцеринів, які й складають ядра ліпопроїнової частки. У зовнішньому пласті ліпопротеїнової частки знаходиться білкова молекула – апопротеїн. Він має рецептори для захоплення з крові Потрібних організму ліпопротеїнових часток. Апопротеїн Фосфоліпіди Ядро • тригліцериди • ефіри холестерину Холестерин
Основні ліпіди крові ЛПНГ Ефіри холестерину Атеросклероз N кінцева амінокислота С кінцева амінокислота Вуглеводний залишок Апо В 100 поліпептидний ланцюжок Холестерин Фосфоліпіди Каркас ЛПНГ складає молекула апопротеїну, що містить понад 4500 амінокислот. Його молекулярну масу прийнято за 100%, щоб відрізнити від інших апопротеїнів, які мають меншу молекулярну масу. Тому цей апопротеїн назвали В 100. Завдяки захопленню ЛПНГ клітини організму мають можливість імпортувати необхідний для їхньої життєдіяльності холестерин.
Основні ліпіди крові Відносний розмір, нм А І, А ІІ В 100 Ефіри холестерину Апопротеїни В 100 В 48, А ІІ Ефіри холестерину Ендогенні триацил глі церини Екзогенні триацил гліцерини 10 22 43 500
Атеросклероз В нормі: - вміст холестерину плазми крові не повинен перевищувати 5, 2 ммоль/л, - триацилгліцеринів – 2, 3 ммоль/л, - бета ліпопротеїнів – 6000 ммоль/л. Межовий рівень основних ліпідів крові: -загального холестерину – 5, 2 6, 2 ммол/л, -триацилгліцеринів – 2, 3 4, 5 ммоль/л. Підвищений рівень основних ліпідів крові: -загального холестерину – > 6, 3 ммол/л, -триацилгліцеринів – > 4, 5 ммоль/л.
РЕЦЕПТОР- ОБУМОВЛЕНЕ ЗАХОПЛЕННЯ ЛІПОПРОТЕЇНІВ(за. M. Brown, J. Goldstein) Транспорт холестерину у складі ЛПНГ в клітину здійснюється шляхом рецептор опосередкованого ендоцитозу. Один рецептор зв’язує одну частку ЛПНГ, загальне число рецепторів на поверхні клітини при 37 С коливається в межах від 15000 до 70000. За допомогою рецепторопосередкова ного захоплення за добу з плазми крові видаляється біля 1 г холестерину. ендоплазматичний ретикулум комплекс Гольджі обрамлена везикула ГМГ Ко. А редуктаза ЛПНГ рецептори ХС Атеросклероз білок ендосома лізосома Н+ ЛПНГ обрамлена ямка ЕХС АХАТ краплі ЕХС аміно частина везикули, кислоти яка повертається АХАТ-ацетил-Ко. А-ацилтрансфераза М. Браун та Дж. Гольдштейн отримали у 1985 році Нобелівську премію за відкриття ролі рецепторів до ЛПНГ у перенесенні холестерину до клітин організму.
Скавенджер механізм Нативні ЛПНГ Поява аутоантигенності Модифіковані ЛПНГ Комплекс ЛПНГ-антитіло Обмежений протеоліз Агрегація Пероксидація Глікозування ЛПНГ-рецептори клітин паренхіматозного і сполучнотканинного типу Рецептори до Fc-фрагмента Ig і С 3 -комплемента ? рецептор Макрофаг артеріальної стінки Атеросклеротична бляшка Піниста клітина
КОНЦЕПЦІЯ «ВІДПОВІДІ НА ПОШКОДЖЕННЯ» Атеросклероз У відповідь на експресію ендотелієм білків теплового шоку (HSP) виникає запальна і аутоімунна реакція, яка опосередкована, моноцитами і СD 3 лімфоцитами (Т клітини) мікроцитарними адгезивна (LAM), міжклітинними та судинно клітинними адгезивним молекулами (ICAM 1, VCAM 1). Міжпопуляційна кооперація лейкоцитів особливо активується за умов гіперхолестеринемії та модифікації ліпопротеїнів низької густини.
Безпосередні причини розриву атеросклеротичної бляшки і подальші події обумовлені розривом Атеросклероз 1. Несприятливий вплив гемодинаміки і коливання тонусу коронарної артерії з розривом бляшки провокується : різкий підйом артеріального тиску, підвищення частоти скорочень серця. 2. Діяльність моноцитів макрофагів. 3. Вазоконстрикція: локальна або генералізована. 4. Тромбоз на місці ушкодженої атеросклеротичної бляшки. Розрив атеросклеротичної бляшки розвивається частіше: вранці (особливо на протязі години після того, як людина прокинулася), по понеділках у зимові місяці, а також у більш холодні року під час (або відразу після) сильного хвилювання під час (або безпосередньо після) сильних фізичних навантажень.
Атеросклероз КЛАСИФІКАЦІЯ ГІПЕРЛІПОПРОТЕІНЕМІЙ ЗА D. FREDRICKSON (адаптовано за М. І. Лутаєм, 2003) Тип ГЛП І Підвищений рівень ЛП ХМХіломікронів Холестерин Норма або ↑ Триацилгліцерини ↑↑↑↑ Атерогенність Не доведена Часто та, % <1 ІІа ЛПНГліпопротеїнів низької густини ЛПНГ+ЛПДНГліпопротеїнів низької і дуже низької густини ↑↑ норма +++ 10 ↑↑ ↑↑ +++ 40 ЛПНГліпопротеїнів низької густини ЛПДНГліпопротеїнів дуже низької густини ЛПДНГ+ХМ ліпопротеїнів дуже низької густини і хіломікронів ↑↑ ↑↑↑ +++ <1 Норма або ↑ ↑↑ + 45 Норма або ↑ ↑↑↑↑ + 5 ІІb ІІІ ІV V Примітка: ↑ - ступінь підвищення ↑↑ - незначне ↑↑↑ - виражене ↑↑↑↑ - різко виражене.
Атеросклероз грудної аорти Атеросклероз Операція Бентала. Пластика аневризми висхідного відділу аорти та аортального клапану. В протез імплантовані устя коронарних артерій
Класифікація розшаровуючої аневризми аорти за De Bakey із співавт. (1965) І тип розрив інтими і розшарування зазвичай починається в проксимальному відділі аорти і поширюється за межі місця відходження плече головних артерій і аж до початку клубових артерій; ІІ тип – розрив інтими розташовується у висхідній частині аорти, а розшарування досягає місця відходження від аорти брахіоцефального стовбура; ІІІ тип – розшарування стінки аорти починається нижче від лівої підключичної артерії і поширюється до діафрагми (ІІІ А тип) або ж переходить на черевний відділ аорти аж до місця відходження від неї клубових артерій (ІІІ Б тип). Адаптовано за Л. Л. Ситаром і співавт. Doctor. 2003. № 2. С. 39 41.
Коронароангіографія. Стенози передньої міжшлуночкової артерії та огинаючої гілки лівої коронарної артерії. Первинне (рятівне) черезшкірне коронарне втручання. Імплантовані 2 елютінг стенти TAXUS (CYPER). До стентування Після стентування
DASH DIETARY APPROACHES to STOP HYPERTENSION 459 участників, 27% - хворих з АГ (АТ 140/90 -160/95 мм. рт. ст. ) Вміст Na 3 г на добу (солі 7, 5 г) Досліджували ефекти трьох дієт: u Звичайна, багата жирами дієта-№ 1 u Звичайна, багата жирами дієта + овочі, фрукти – № 2 u Овочі, фрукти + риба, нежирне мясо і молоко. Обмеження червоного мяса і солодощів - № 3 На дієті № 3 відмічено зниження АТ u у хворих з АГ на 11/6 мм рт. ст. u у хворих з нормальним АТ на 3/2 мм рт. ст.
Лікування Атеросклероз Лікування хворого з проявами (біохімічними або клінічними чи клініко біохімічними) атеросклерозу треба розпочинати з досить агресивних дієтичних рекомендацій. Метою дієти є зниження рівня атерогенних ліпопротеїдів нижче критичних показників, при яких слід призначати медикаментозні засоби.
Лікування Атеросклероз Експерти Європейського товариства боротьби з атеросклерозом рекомендують: - - зменшити на 10% загальне вживання жирів; різко зменшити вживання насичених жирних кислот (тваринні жири, масло, вершки, сир, яйця, м’ясо); збільшити вживання продуктів, багатих поліненасиченими жирними кислотами (рідкі рослинні олії, риба, птиця, морські продукти); збільшити вживання клітковини та складних вуглеводів (овочі, фрукти, крупи); замінити при домашньому готуванні страв масло, маргарин рослинними оліями (рослинні жири показані при всіх типах гіперліпопротеїдемій, за винятком І, при якому їх обмін порушений так само, як і насичених жирних кислот); різко зменшити вживання продуктів, багатих на холестерин; різко зменшити кількість кухонної солі в їжі, що споживається.
ЩО І ЯК ЧАСТО МОЖНА ЇСТИ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗІ ? М’ясо - не більше трьох разів на тиждень. Нежирні сорти сиру, м’ясні та рибні паштети - один раз на тиждень. Домашні торти, печиво або тістечка, приготов -лені з використанням маргарину чи олії - двічі на тиждень. Картопляні чіпси або картопля, смажена на олії, - один раз на два тижні.
Лікування Атеросклероз З допомогою ліпідзнижувальної терапії можна домогтися: - профілактики атеросклерозу, якщо лікування проводиться в дитячому віці; - затримки подальшого розвитку атеросклеротичних уражень, якщо лікування розпочато в дорослому віці; - видалення холестерину з бляшок, що робить їх менш небезпечними в плані утворення на їх поверхні тромбів; - частковій або значній регресії атеросклерозу.
Лікування. Ліпідзнижувальні засоби. I. Атеросклероз Препарати з переважаючим впливом на загальний холестерин плазми і холестерин ліпопротеїдів низької густини: інгібітори ГМГ Ко. А редуктази; секвестранти жовчних кислот; пробукол. ІІ. Препарати з переважаючим впливом на рівень плазменних триацилагліцеринів і триацилагліцеринів ліпопротеїнів дуже низької густини фібрати; нікотинова кислота; поліненасичені омега 3 жирні кислоти – ейкозопентаєнова і докозогексаєнова; максепа. Гіполіпідемічні препарати повинні прийматись пацієнтами впродовж всього життя з моменту виявлення порушення ліпідного обміну. Вкрай важливо, щоб гіполіпідемічні засоби, знижуючи рівень ЛПНГ і ЛПДНГ у крові, не знижували б, а, ще краще, підвищували рівень антиатерогенних ЛПВГ.
Лікування Атеросклероз Інгібітори ГМГ-Ко. А-редуктази (3 -гідрокси-3 метил-глютарил-коензим-А-редуктази). ГМГ Ко. А редуктаза – це ключовий фермент каталізатор біосинтезу холесте рину. В нормі з ГМГ коензиму А утворюється мевалонова кислота та ізопреноїди, які використовуються для синтезу холестерину. Деякі види грибів (Aspergillius terreus) синтезують речовини, які здатні блокувати синтез холестерину на стадії перетворення ГМГ Ко. А в мевалонову кислоту. Такі речовини отримали назву статинів. В клінічній практиці тепер застосовується декілька препаратів групи статинів: ловастатин (мевакор), симвастатин (зокор), правастатин (правакол), флувастатин (лескол).
VII НАЦІОНАЛЬНИЙ КОНГРЕС КАРДІОЛОГІВ УКРАЇНИ Ліпідзнижуючі препарати Статини – інгібітори ГМГ-Ко. А-редуктази 1. Ліпідзнижувальний ефект: зниження внутрішньоклітинної концентрації холестерину призводить до підвищення/відновлення функції клітинних рецепторів до ЛПНЩ; рівень ХС ЛПНЩ зменшується на 25 40%, ТГ – на 10 40%, а ЛПВЩ – підвищується на 5 15%. Кожне подвоєння дози статина призводить до додаткового зниження рівня ХС ЛПНЩ на 6% правило “шістки”. ЛОВАСТАТИН, СИМВАСТАТИН, ПРАВАСТАТИН, ФЛЮВАСТАТИН, АТОРВАСТАТИН, РОЗУВАСТАТИН Ловастатин і Симвастатин – ліпофільні Правастатин і Флювастатин – гідрофільні Ловастатин – отримано із грибка Aspergillus terrus природні С Симвастатин і Правастатин є хімічними похідними Ловастатину Флювастатин – перший хімічно синтезований статин Ловастатин і Симвастатин – це проліки, а Правастатин, Флювастатин та Аторвастатин – активні у вихідному стані Природні статини діють лише у печінці і не досягають периферійних тканин
Ліпідзнижувальні препарати 2. Плейотропні або ліпіднезалежні ефекти: 2. 1. Нормалізація функції ендотелію ↓ ь вивільнення ендотеліальними клітинами – NO→ вазодилатація; ь зменшення інтенсивності процесу запалення в атеросклеротичній бляшці – гальмування міграції і проліферації ГМК судинної стінки; ь інгібування агрегації тромбоцитів і ↑ їх дезагрегації тромбоцитів; ь підвищення фібринолітичної активності; ь стимуляція НЕОАНГІОГЕНЕЗУ дрібних судин міокарда; ь поліпшення перфузії міокарда. 2. 2. Стабілізація атеросклеротичної бляшки (“всихання”, сплощення , ↑стійкість до механічних впливів ): Зниження ризику розриву атеросклеротичної бляшки і розвитку тромбозу
Дозозалежність: 10 мг – малі дози 20 40 мг – середні дози 80 100 мг – високі дози Ефективні середні дози статинів! 3. Терапевтичний каскад статинів: • Перший рівень терапевтичного каскаду: найбільш рання дія (тижні/місяці)→поліпшення функції ендотелію, зменшення процесів судинного запалення – стабілізація атеросклеротичної бляшки (вазодилатація, “всихання”) • Другий рівень терапевтичного каскаду: зупинка прогресування старих бляшок і появи нових, регрес існуючих (30%!) • Третій рівень терапевтичного каскаду: досягається ч/з 4 роки і більше від початку застосування; на 18 30% зменшується кардіальна і загальна смертність • Четвертий рівень терапевтичного каскаду: сприятливий вплив на некардіальну патологію на 30% нижча захворюваність на ЦД, хворобу Альцгеймера, судинну деменцію
Лікування Атеросклероз Секвестранти жовчних кислот (аніонообмінні смоли). Це синтетичні аніонообмінні смоли, які не всмоктуються в шлунково кишковому тракті. Найбільш поширені 2 представники цього класу – холестирамін та колестипол. Препарати аніонообмінних смол зв’язуються в просвіті кишечника з жовчними кислотами, обриваючи в такий спосіб їх кишково печінкову циркуляцію (в нормі 95% жовчних кислот реабсорбується). Холестирамін здатний збільшувати виділення жовчних кислот з калом в 30 разів. За таких умов, печінка змушена посилювати синтез жовчних кислот. Для цього їй необхідний холестерин, тому то гепатоцити посилюють вилучення ЛПНГ з крові. З цією метою збільшується синтез рецепторів до ЛПНГ (апо В , Е рецепторів). Як наслідок, посилюється катаболізм ЛПНГ рецепторним шляхом, рівень загального холестерину і холестерину ЛПНГ знижуться на 15 20%. Небажані ефекти : підвищення в плазмі рівня триацилгліцеринів, закрепи, нудота, відчуття дискомфорту в черевній порожнині, порушення всмоктування фолієвої кислоти і жиророзчинних вітамінів (тому їх слід приймати одночасно із статинами).
Лікування Атеросклероз Пробукол Блокує оксидацію ЛПНГ, прискорює катаболізм холестерину. Призначається в дозі 500 мг 2 рази денно разом з їжею. Лікування проводиться курсами по 3 6 міс. з 6 місячними перервами.
Лікування “Есенціальні” фосфоліпіди Атеросклероз – це високоочищений екстракт з бобів сої, особливістю їх є наявність в них великої кількості поліненасичених жирних кислот, особливо ліноленової (70%). Завдяки особливостям хімічної структури ліпостабіл (есенціале) вбудовується в мембрани клітин і клітинних органел, зокрема, в поверхневий пласт ліпопротеїдних часток ЛПВГ, знижуючи їх мікров’язкість та підвищуючи фізіологічну активність. Вводяться ці препарати – 10 мл довенно краплинно в 250 мл 5% розчину глюкози або струменево без розведення, “на крові”. Курс довенних ін’єкцій 20 30 днів, в подальшому хворого слід перевести на пероральний прийом ліпостабілу (есенціале) по 1 2 капсулі 3 4 рази на день впродовж 2 3 міс.
Лікування Атеросклероз Фібрати. Практичне значення мають клофібрат, фенофібрат (ліпантин), гемфіброзил, уфібрат. Фібрати підвищують активність ліпопротеїнліпази і тим самим прискорюють катаболізм ЛПДНГ, посилюють синтез рецепторів до ЛПНГ, інгібують утворення ЛПДНГ у печінці. Показані при змішаних гіперліпопро теїдемііях, зокрема при ІІб ІV і V типах. При ІІІ типі ГЛП, вони є препаратами вибору. Фібрати застосовують в добових дозах від 300 400 мг до 2 г. Можуть викликати розлади шлунково кишкового тракту, міозит, гепатит, холелітіаз. Найбільш часто формуються каміння в жовчному міхурі при застосуванні клофібрату.
Атеросклероз Лікування Препарати риб’ячого жиру: максепа, омакор - містять в собі омега 3 ейкозопентаєнову і омега 3 докозогексаєнову кислоти. - приймаються в добовій дозі 2 3 г, що призводить до зниження утворення ЛПДНГ в печінці і до зниження рівня цього класу ліпопротеїдів у пацієнтів з IV і V типами ГЛП. - гальмують агрегацію тромбоцитів, поліпшують реологічні властивості крові. Препарати з риб’ячого жиру максепа, омакор зарекомендували себе як ефективні середники при гіпертриацилгліцернемії в поєднанні з гіперхолестеринемією (ІІб тип ГЛП).
Лікування Атеросклероз Немедикаментозні методи корекції гіперхлестеринемії – плазмаферез, аферез ЛПНГ. - До цих методів вдаються в разі неефективності дієтотерапії та медикаментозного лікування. Аферез ЛПНГ характеризується великою вибірковістю, адже в процесі цієї процедури видаляються, головним чином ЛПНГ. Селективне видалення ЛПНГ здійснюється за допомогою моноклональних антитіл до ЛПНГ. За одну процедуру з організму виводять понад 10 г холестерину. Процедури аферезу ЛПНГ необхідно періодично повторювати, поєднувати з прийомом ліпідознижуючих препаратів. При такому лікуванні через 1, 5 2 роки вдається досягти часткової регресії атеросклеротичних уражень вінцевих артерій.
В перспективі відбуватиметься перехід до етіотропного, патогенетичного і превентивного лікування атеросклерозу. Антибіотики + противірусні засоби (ацикловір, ганцикловір та імуномодуляторів (імунофан, інтерферон). Імунофан – новий імуномодулятор, що гальмує атерогенез та атеротромбоз. Розроблена вакцина проти окислених ліпопротеїнів.
Скачать презентацию Морфологічною основою ГКС є АТЕРОСКЛЕРОЗ ТА АТЕРОТРОМБОЗ Атеросклероз
Атеросклероз_.ppt