МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА В НЕФРОЛОГИИ (НЕФРОБИОПСИЯ) С. Боровой, 2011
Biopsy # Autopsy Неологизм «биопсия» придумал Ernest Henri Besnier французский дерматолог, практиковавший в Париже. Ernest-Henri BESNIER (12. 04. 1831 – 15. 05. 1909)
Nils Alwall Выполнил 13 нефробиопсий, но отказался от этого метода после летального исхода у 13 -го больного. Сообщил о своих результатах после опубликования классической статьи Poul Iversen и Claus Brune Профессор медицины в Университете города Lund, Швеция. 3 -4 сент 1946 1947 -1955 - серия из 30 статей «On the Artificial Kidney» в Acta Medica Scandinavica по проблемам острого диализа (включая уремический пневмонит - fluid lung). Один из пионеров гемодиализа – создал пластинчатый диализатор. В 1957 открыл отделение нефрологии. 1964 - вместе с промышленником Holger Crafoord основал медицинский концерн Gambro AB Президент EDTA (1970) и ISN (1975)
ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ НЕФРОБИОПСИИ p Nills Alwall в 1943 – 44 г. выполнил 13 биопсий p 1950 – Perez-Ara, кубинский военный врач, сообщил о выполнении биопсии почки p Claus Brun выполнил первую биопсию 19 мая 1949 г. p 1951 – классическая статья Iversen и Brun p 1957 – электронномикроскопический анализ p 1959 – иммуногистологическое исследование p 1958 – Robert Kark и Сlaus Brun опубликовали материалы, содержащие по 500 нефробиопсий p 1960 – в мире выполнено 5000 нефробиопсий p 1963 – «диагностическая нефробиопсия стала рутинным нефрологическим методом»
Am. J. Med. 11: 324 -330, 1951 1999 -1966 1 2 3 4 1884 -1966 1914 6 5 1 3 4 5 6 7 и 2 - здоровая почка - канальцевый нефрит (послеабортный) - хронический гломерулонефрит - интеркапиллярные изменения при сахарном диабете - гипервитаминоз D - амилоидоз 7
ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ НЕФРОБИОПСИИ p Nills Alwall в 1943 – 44 г. выполнил 13 биопсий p 1950 – Perez-Ara, кубинский военный врач, сообщил о выполнении биопсии почки p Claus Brun выполнил первую биопсию 19 мая 1949 г. p 1951 – классическая статья Iversen и Brun p 1957 – электронномикроскопический анализ p 1959 – иммуногистологическое исследование p 1958 – Robert Kark и Сlaus Brun опубликовали материалы, содержащие по 500 нефробиопсий p 1960 – в мире выполнено 5000 нефробиопсий p 1963 – «диагностическая нефробиопсия стала рутинным нефрологическим методом»
Irving Silverman, American surgeon, born 1904. Silverman's needle – а cannula used for taking tissue specimens. For biopsy of the iliac crest. Modified Silverman needle with large spool hub, short bevel point, 2 inch outer cannula with fitted stylet. Сильверман с колллегами Franklin Modified Silverman Biopsy Needle
Кусочек, который изымается из почечной ткани при биопсии, соответствует длине и диаметру ложа пункционной иглы
ЗАЧЕМ НУЖНА ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ НЕФРОБИОПСИЯ? НЕФРОБИОПСИЯ ВЫПОЛНЯЕТСЯ У БОЛЬНЫХ С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ ДИФФУЗНОЙ НЕФРОПАТИИ С ЦЕЛЬЮ ПОЛУЧЕНИЯ ДАННЫХ, ПОМОГАЮЩИХ ПОСТАВИТЬ ДИАГНОЗ, ОПРЕДЕЛИТЬ ПРОГНОЗ БОЛЕЗНИ И ВЫБРАТЬ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К БИОПСИИ ПОЧКИ q быстропрогрессирующий нефритический синдром q нефротический синдром q ОПН неясного генеза, не разрешающаяся в течение 2 недель
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ НЕФРОБИОПСИИ Абсолютные: Некомплаентный больной Маленькие эхогенноплотные почки Применение антикоагулянтов Высокая артериальная гипертензия Относительные: Коагулопатии или тромбоцитопатии Единственная почка Анатомические изменения в одной из почек Больной не может лежать на животе
ВАРИАНТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ НЕФРОБИОПСИИ А. Открытая (при люмботомии) Б. Полуоткрытая В. Чрескожная
ЧТО НУЖНО ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ НЕФРОБИОПСИИ? Биопсионная игла Vim-Silverman’a игла Tru-Cut игла с пружиной Аппарат ультразвуковой диагностики (с ультразвуковой поддержкой нефробиопсия выполняется быстрее, но частоту осложнений она не уменьшает) А также: шприц 10– 20 мл, игла для п/к введения анестетик (новокаин 0, 5% 20– 40 мл) игла инъекционная 100– 120 мм скальпель предметное стекло консерванты для биоптата (N 3 !!)
ОТЕЧЕСТВЕННАЯ ГАРПУННАЯ БИОПСИОННАЯ ИГЛА 60 -х годов
БИОПСИОННАЯ ИГЛА Tru-Cut Baxter
АВТОМАТИЧЕСКАЯ (С ПРУЖИНОЙ) БИОПСИОННАЯ ИГЛА Meditech
АВТОМАТИЧЕСКАЯ (С ПРУЖИНОЙ) БИОПСИОННАЯ ИГЛА Monopty
Monopty
ВАРИАНТЫ УСТАНОВЛЕНИЯ МЕСТА РАСПОЛОЖЕНИЯ ПОЧКИ А. Обзорный снимок почки Б. Внутривенная урография В. УЗИ (допплер? ) Г. Геометрическая проекция
Локализация почки
ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРЕД ВЫПОЛНЕНИЕМ НЕФРОБИОПСИИ
ЛОКАЛИЗАЦИЯ БИОПСИОННОЙ ИГЛЫ ПРИ УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИССЛЕДОВАНИИ
ВВЕДЕНИЕ «ПОИСКОВОЙ» ИГЛЫ
ВВЕДЕНИЕ БИОПСИОННОЙ ИГЛЫ В РЕТРОПЕРИТОНЕУМ
БИОПТАТ ПОМЕЩАЕТСЯ В РАСТВОР КОНСЕРВАНТА
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ НЕФРОБИОПСИИ p p p Постельный режим (только на спине или на правом боку, до утра следующего дня) Введение Са. Cl 2, дицинона и антибиотиков по указанию оператора Обильное (!) питье до первого мочеиспускания Визуальное исследование мочи в течение первых суток Регулярное исследование пульса и АД Осмотр дежурного врача (1 раз в 3– 4 часа, а также при жалобах на абдоминальнопоясничные боли)
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ НЕФРОБИОПСИИ p p p p В ходе выполнения биопсии – коллапс, психоз и пр. ) Паранефральная или субкапсулярная гематома (ранняя или поздняя) Макрогематурия Артерио-венозная фистула Разрыв почки Повреждение близлежащих органов Летальный исход
МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ НЕФРОБИОПТАТА А. Светооптическая микроскопия Б. Иммуногистохимия В. Электронная микроскопия
МЕТОДЫ АНАЛИЗА НЕФРОБИОПТАТА А. Светооптическая микроскопия Заливка в парафин, срезы толщиной 2 – 3 Окраски: гематоксилинэозин PAS-реакция трихром серебрение конго-рот (8– 12 )
МЕТОДЫ АНАЛИЗА НЕФРОБИОПТАТА Б. Иммуногистохимическое исследование • иммунофлуоресцентный метод (криостатные срезы) • пероксидазный метод (заливка в парафин) • Ig. G, Ig. A, Ig. M, C 3, пропердин, C 1 q (или C 4), фибриноген, альбумин или трансферрин, - и - легкие цепи
МЕТОДЫ АНАЛИЗА НЕФРОБИОПТАТА 3. Электронная микроскопия
Оценка клубочков p p p Нормоцеллюлярность: n 2 – 3 мезангиоцита в межкапиллярном пространстве Гиперклеточность (пролиферативный гломерулонефрит): n интракапиллярная или экстракапиллярная Гломерулонефрит: n диффузный (>80% клубочков, WHO; на практике 50– 100%) или очаговый (фокальный) n сегментарный или глобальный (генерализованный)
Оценка клубочков p Какой класс иммуноглобулинов, какие фракции комплемента отложены? Легкие цепи одного или двух видов? p Имеются ли одновременные отложения альбумина, трансферрина и фибриногена? p В каких частях клубочка имеются депозиты – в капиллярных петлях, мезангии или капсуле клубочка?
Под редакцией проф. А. М. РОМАНЕНКО КИЕВ, 1990
Кто сегодня в нашей стране дает приемлемые для клиницистов заключения по нефробиоптатам? Варшавский Владимир Анатольевич Москва, Медицинская академия им. Сеченова
Кто сегодня в нашей стране дает приемлемые для клиницистов заключения по нефробиоптатам? Воробьева Ольга Алексеевна Санкт-Петербург, Ленинградская областная клиническая больница
Кто сегодня в нашей стране дает приемлемые для клиницистов заключения по нефробиоптатам? Arthur Cohen Июль 2000 г. , Санкт-Петербург, Ленинградская областная клиническая больница
ЗАКЛЮЧЕНИЕ p p p Нефрологическое отделение, в котором не применяется метод диагностической нефробиопсии, по своей сути является терапевтическим отделением Нефробиоптат должен быть исследован в полном гистологическим объеме (СМ-, ИФ- и ЭМ-метод), а оценка его должна производиться специально подготовленным исследователем Морфологические феномены, обнаруживаемые при исследовании нефробиоптата, всегда являются существенными, а нередко и основными данными для установления клинического диагноза больного
Nils Alwall Профессор медицины в Университете города Lund, Швеция. 1947 -1955 - серия из 30 статей «On the Artificial Kidney» в Acta Medica Scandinavica по проблемам острого диализа (включая уремический пневмонит - fluid lung). В 1957 образовал отделение нефрологии. Один из пионеров гемодиализа. сконструировал пластинчатый диализатор. Вместе с промышленником Holger Crafoord в 1964 г. основал шведский медицинский концерн Gambro AB Президент EDTA (1970) и ISN (1975)
Jean Hamburger (1909 – 1992) p Выдающийся французский нефролог p Инициатор создания Международного общества нефрологов (Женева 2. 09. 1960) p Президент ISN 1960 – 1963
Claus Brun (род. 1914) p Президент ISN 1963 – 1966 p Автор метода диагностической нефробиопсии
Как специальность, клиническая нефрология возникла в конце 50 -х – середине 60 -х годов прошлого века на таких фундаментах, как: – глубокое понимание почечной органной и нефронной физиологии – взрыв экспериментальной иммунонефрологии – создание искусственной почки – первые успешные операции трансплантации почки Диагностическая нефробиопсия среди этих достижений занимала не последнее место. Если бы её не было, то вся практическая нефрология сегодня была бы ограничена убогой концепцией ХБП.
Актуальная задача для российских нефрологов: диагностическую нефробиопсию – метод, признанный рутинным на международном конгрессе нефрологов ещё в 1963 г. – сделать обязательной к применению в каждом нефрологическом отделении.
Для решения этой задачи нужно: 1. Определить, кто будет назначать диагностическую нефробиопсию – не менее 50 в течение года в нефрологическом отделении от 40 коек 2. Определить, кто будет выполнять нефробиопсию и обеспечить ее выполнение 3/а. Обучить локального патологоанатома оценке нефробиоптата при одновременном лабораторном обеспечении этого метода и консультативной поддержки центральной лаборатории или 3/б. Направлять нефробиоптат для обработки и исследования в центральные лаборатории
Для решения этой задачи нужно: 1. Определить, кто будет назначать диагностическую нефробиопсию – не менее 50 в течение года в нефрологическом отделении от 40 коек 2. Определить, кто будет выполнять нефробиопсию и обеспечить ее выполнение 3/а. Обучить локального патологоанатома оценке нефробиоптата при одновременном лабораторном обеспечении этого метода и консультативной поддержки центральной лаборатории или 3/б. Направлять нефробиоптат для обработки и исследования в центральные лаборатории
Скачать презентацию МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА В НЕФРОЛОГИИ НЕФРОБИОПСИЯ С Боровой 2011
2011 Диагностическая нефробиопсия 61 сл.ppt