Монорелаксация — новый этап в миоплегии ГЛАВНЫЙ АНЕСТЕЗИОЛОГ

Монорелаксация - новый этап в миоплегии ГЛАВНЫЙ АНЕСТЕЗИОЛОГ МО УКРАИНЫ МЕЛЬНИК В М

Классификация миорелаксантов по продолжительности действия Клиническая продолжительность действия (мин) Ультракороткого действия <8 Короткого действия < 20 Средней продолжительности < 50 Длительного действия > 50

Классификация по механизму действия Деполяризующие (сукцинилхолин) Недеполяризующие А. Аминостероидные (панкуроний, пипекуроний, векуроний, рокуроний) В. Бензилизохинолины (атракурий, мивакурий, цисатракурий)

Нейромышечный блок Деполяризующие релаксанты n n Внутренняя активность 25% занятых: эффект

Более 90% интубаций выполняется с использованием сукцинилхолина Преимущества сукцинилхолина n n Быстрое начало действия (30 -60 сек) Быстрое окончание действия (5 -7 мин)

Побочные эффекты сукцинилхолинa (дитилин) n n n Фасцикуляции (мышечные подергивания) Послеоперационные мышечные боли Риск регургитации Повышение внутричерепного давления Повышение внутриглазного давления Гиперкалиемия Выброс гистамина Кардиоваскулярные эффекты (тахикардия, повышение АД) Миоглобинемия Возможность длительного блока при недостатке псевдохолинестеразы Злокачественна гипертермия Невозможность проведения обширных и длительных оперативных вмешательств

Предпосылки комбинированной миоплегии (сукцинилхолин + НДМР) n n n Традиции школы Отсутствие «идеального» миорелаксанта Быстрая индукция Короткая процедура Трудная интубация Акушерство (быстрая последовательная индукция)

ПРОГНОЗ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ Клиническая оценка Mallampati Класс 1 Класс 2 Класс 3 Класс 4

ПРОГНОЗ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ Степени Cormack and Lehane Степень 1 Степень 2 Степень 3 Степень 4

Характеристика идеального миорелаксанта n n n n n Недеполяризующий механизм действия Быстрое наступление блока Короткая продолжительность действия Быстрое разрешение нервно-мышечного блока Отсутствие кумуляции Отсутствие нежелательного действия на сердечнососудистую систему Отсутствие способности к высвобождению гистамина Возможность декураризации с помощью ингибиторов холинэстеразы Высокая сила действия Образование фармакологически неактивных метаболитов

Определение идеального миорелаксанта по Фолдеру (1957) «Короткодействующий недеполяризующий сукцинилхолин, метаболизм которого не приводит к нежелательным эффектам»

Нейромышечный блок Недеполяризующие релаксанты n n Нет внутренней активности 75% занято: эффект

Концепция монорелаксации использование одного миорелаксанта для интубации и поддержания миоплегии на всем протяжении анестезии

Преимущества монорелаксации 1. Меньше медикаментозная нагрузка 2. Меньше риск взаимодействия с другими препаратами и перекрестной аллергии 3. Проще режим назначения 4. Более управляемая миоплегия 5. Экономичность

Чем определяется безопасность использования миорелаксантов в анестезиологии? Наличием современных миорелаксантов n Возможностью мониторинга нейромышечной передачи n Управляемость n Предсказуемое восстановление НМП n

Мониторинг нейромышечной проводимости Монитор «TOF-Watch®» n Время интубации трахеи n Глубина миоплегии n Время введения поддерживающей дозы релаксанта n Время для декураризации n Время экстубации n Остаточная миоплегия

При создании современных миорелаксантов Увеличивается скорость наступления миоплегии уменьшается время от введения до интубации Уменьшается длительность действия большая управляемость Уменьшается количество побочных эффектов большая безопасность

Недеполяризующие миорелаксанты Аминостероидные релаксанты, синтезированные Organon • Pancuronium Pavulon® 1968 • Vecuronium Norcuron® 1983 • Rocuronium Esmeron® 1994

ЭСМЕРОН (Rocuronium bromide) Первый недеполяризующий миорелаксант с быстрым началом действия n n Применяется в мире с 1995 года Более 100 000 анестезиологических пособий с применением ЭСМЕРОНА

Наш опыт n Применяем с 2006 года n Количество анестезий - 197 n Лапароскопические – 120 n Монорелаксация 190

Преимущества и недостатки эсмерона n Преимущества быстрое развитие эффекта (возможность интубации) гемодинамическая стабильность отсутствие гистамино-либерации отсутствие кумулятивного эффекта предсказуемость стабильность (хранение 12 недель при комнатной t 0 C, хранение 3 года при t - 80 C) • Недостатки (? ) мягкий ваголитический эффект (при быстром введении высоких доз 3 -4 ED 95)

Фармакологические характеристики и фармакокинетика эсмерона n ED 95 0, 3 мг/кг n Интубационная доза: 0, 6 – 0, 9 мг/кг n Время начала действия: 60 сек n Клиническая продолжительность действия: 30 - 40 мин n Индекс восстановления 25 - 75%: 15 -17 мин Связывание с белками – 25 % Элиминация желчь (в неизмененном виде) – 65% почки – 30 -35% Метаболизм Биотрансформация в печени 17 -дезацетил-рокурониума (не активен) • • Ø Ø • Ø

Фармакодинамика Быстрое развитие эффекта Установление нейромышечного блока гортани и мышцы, приводящей большой палец, после введения 0. 5 мг/кг рокурония бромида

Фармакодинамика Коныентрация рокурония в плазме (нг/мл) Эсмерон и заболевания печени 10000 здоровый цирроз 10 0 60 120 180 240 300 360 420 480 Time (min) (Адаптировано из Van Miert et al. 1997 Br. J. Clin. Pharm)

ЭСМЕРОН (Rocuronium bromide) Первый недеполяризующий миорелаксант с быстрым началом действия n Применяется в мире с 1995 года n Более 100 000 анестезиологических пособий с применением ЭСМЕРОНА

Распределение основных продуктов на мировом рынке миорелаксантов G – 10 (Великобритания, США, Япония, Германия, Франция, Нидерланды, Канада, Испания, Бразилия, Италия) IMS 2000

Сфера применения эсмерона в анестезиологической практике n Эндоскопическая, абдоминальная, торакальная хирургия n Акушерство и гинекология n Кардиоанестезиология (вмешательства с искусственным кровообращением в условиях гипотермии), нейрохирургия, травматология n Офтальмология, ЛОР, ЧЛХ n Палаты реанимации и интенсивной терапии n Пожилые пациенты n Высокая степень анестезиологического риска n Сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы n Дисфункция печени, почечная недостаточность