Моноклоновые гаммапатии Парапротеинемии диспротеинемии Моноклоновые гаммапатии Группа

Моноклоновые гаммапатии Парапротеинемии, диспротеинемии

Моноклоновые гаммапатии Группа заболеваний, характеризующаяся пролиферацией одного клона плазматических клеток, продуцирующих электрофоретически и иммунологически гомогенный (моноклональный) протеин.

Нормальная дифференцировка В-лимфоцитов

Молекула иммуноглобулина

Фильтрация, метаболизм и экскреция легких цепей в нефроне

Классификация иммуноглобулинов в сыворотке здорового человека Ig. G Ig. A Ig. M Ig. D Ig. E Тяжелые цепи классы γ-гамма αальфа μ-мю δ-дельта ε-эпсилон субклассы G 1, G 2, G 3, G 4 A 1, A 2 - - - Типы легких цепей Κλ- Κλ Κλ Молекулярная формула γ 2 Κ 2 γ 2 λ 2 α 2 Κ 2 α 2 λ 2 μ 2Κ 2 μ 2λ 2 δ 2Κ 2 δ 2λ 2 ε 2 Κ 2 ε 2λ 2 обозначения Ig. G Κ Ig. G λ Ig. AΚ Ig. Aλ Ig. MΚ Ig. Mλ Ig. DΚ Ig. Dλ Ig. EΚ Ig. Eλ

Классификация моноклональные гаммапатий I. Моноклональные гаммапатии неизвестного происхождения (MGUS)- доброкачественные моноклональные гаммапатии А) Доброкачественная (Ig. G, Ig. A, Ig. D, Ig. M). Б)Ассоциированная со злокачественными опухолями, для которых нетипична продукция моноклональных протеинов. С) Биклональные гаммапатии. Д) Триклональные гаммапатии. Е) Идиопатическая протеинурия Бенс Джонса.

Моноклональные гаммапатии II. Злокачественные моноклональные гаммапатии А) Множественная миелома (Ig. G, Ig. A, Ig. D, Ig. Е и свободные легкие цепи Каппа или Ламбда). 1. Симптоматическая миелома. 2. Вялотекущая миелома (индолентная) 3. Плазмоклеточный лейкоз. 4. Несекретирующая миелома. 5. Остеосклеротическая миелома (POEMS). Б) Плазмацитома. 1. Солитарная плазмацитома костей. 2. Экстрамедуллярная плазмоцитома.

Моноклональные гаммапатии (ПРОДОЛЖЕНИЕ) III. Макроглобулинемия Вальденстрема. IV. Болезни тяжелых цепей. , , А) Гамма. γHCD Б) Альфа. σ HCD С) Мю. μ HCD V. Первичный амилоидоз. Лимфома Хронический лейкоцитарный лейкоз Хронический миеломоноцитарный лейкоз Хронический нейтрофильный лейкоз Лимфопролиферативные заболевания Болезнь Гоше Рефрактерная анемия с/без бластных клеток Миелинассоциированный гликопротеин и полинейропатия

Незлокачественные заболевания, редко ассоциирующиеся с моноклональными протеинами 1. Дерматологические заболевания. Лихеноидный миксодематоз (Ig. G лямбда), склеродерма, гангренозная пиодерма, некробиоз, ксантогранулема, дискоидный волчаночный эритематоз, псориаз, кожная лимфома. 2. Иммуносупрессия. СПИД и ВИЧ инфицированность, трансплантация почки, трансплантация костного мозга. 3. Заболевания печени. Хронические гепатиты, циррозы, первичный билиарный цирроз. 4. Неклассифицируемые. Ревматоидный артрит, воспалительные серонегативные полиартриты, полимиозиты (Ig. G каппа), ревматическая полимиалгия, miasthenia gravis, ангионевротический отек (дефицит инактиватора С 1)

Классификация поликлональных гаммапатий 1. Хронические инфекции Туберкулез, малярия, глистные инвазии, синдром тропической спленомегалии ВИЧ инфекция Хроническая гранулематозная болезнь 2. Аутоиммунные заболевания Хронические заболевания печени, первичный билиарный цирроз, аутоиммунные гепатиты Синдром Сьегрена, системный волчаночный эритематоз, хроническая тиреотоксикоз, ревматоидный артрит, фиброзирующий альвеолит, саркоидоз 3. Фармакологические препараты Аминофеназон, аспарагиназа, гидралазин гидрохлорид, мефенитоин, методон, оральные контрацептивы, фенилбутазон, фенитоин 4. Смешанные Ангиоиммунобластная лимфоаденопатия, гипер Ig. E-синдром, миксома левого предсердия, рак легких, кишечника, прямой кишки, ассоциированные с инфекциями

Классификация поликлональных гаммапатий 4. Неклассифицируемые Ангиоиммунобластная лимфоаденопатия Гипер Ig. E синдром Гипериммунизация Миксома левого предсердия Карцинома легких, толстого кишечника, прямой кишки и т. д. в ассоциации с инфекцией. Хронические инфекции и аутоиммунные заболевания ведут к увеличению уровня поликлональных иммуноглобулинов. Заболевания кожи, легких и кишечника чаще приводят к повышению концентрации Ig. A. Системные инфекции связаны с увеличением всех иммуноглобулинов, но в особенности Ig. G.

Клинические диагнозы 1026 пациентов с моноклональным протеином (Mayo Clinic 1992)

Множественная миелома В-клеточная злокачественная опухоль, представленная зрелыми плазматическими клетками

Множественная миелома эпидемиология • 1% всех злокачественных опухолей • 10%всех онкогематологических заболеваний Заболеваемость 4/100, 000 среди белого населения 8/100, 000 среди афро-американцев CP 1123175 -1

МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА В 2002 в США вновь диагностировано: 14, 600 – 7, 800 мужчин; 6, 800 женщин Умерло в 2002: 10, 800 – 5, 500 мужчин; 5, 300 женщин 5 -летняя выживаемость – 1974 -1976: 24% – 1992 -1997: 29% ММ в 2 раза чаще болеют представители негроидной расы American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2002. U. S. Cancer Statistics Working Group. United States Cancer Statistics: 1999 Incidence.

Варианты ММ ( по характеру роста опухоли) Варианты Экстрамедулярная Солитарная Мультифокальная частота прогноз 4% 130 3% 110 10% 47 Множественная миелома 80 % 31 Саркоматозная 3% 8

Патогенез развития множественной миеломы

Два пути развития моноклональной гаммапатии при (MGUS)/ и множественной миеломе В 40 -60% опухолей- первичная хромосомная транслокация или ранняя вторичная- результат эктопической экспрессии онкогенов. Это может индуцировать прямую (11 q 13 -cyc. D 1 и 6 p 21 -cyc. D 3) или непрямую (4 p 16; 16 q 23; cyc. D 2) дисрегуляцию циклинов Д В 40 -60% опухолей нет первичной транслокации и cyc. D 1(D 2) дисрегулируются еще неизвестными механизмами Дисрегуляция генов cyc. D 1, 3 дает клональным клеткам сигнал к полиферации, результатом которого является селективная экспансия этого клона ( как результат взаимодейстия со стромальными клетками и продукции IL 6

Механизмы прогрессии моноклональных гаммапатий

Патогенез развития миеломной болезни пролиферация ПК АГ-стимуляция В-л памяти ИЛ 6 молекулы адгезии фибробласт л/узел кровеносное русло ил 6 костный мозг

Классификации множественной миеломы

КЛАССИФИКАЦИЯ МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНИ ПО ПРОДУКЦИИ МОНОКЛОНАЛЬНОГО ПРОТЕИНА моноклональная Биклональная Несекретирующая миелома (3%) Свободные легкие цепи (15%)

Nonsecretory Myeloma 1985 -1998 Survival Nonsecretory Secretory % Years CP 1123175 -8

Диагностика ММ Анализ сывороточного протеина 1. Электроферез белков сыворотки крови 2. Иммуноэлектроферез для идентификации моноклонального глобулина и субкласса цепей 3. Иммунофиксация 4. Нефелометрия 5. Иммуноблотинг Биопсия костного мозга и аспирационная биопсия Диагностика поражения костей скелета Диагностика поражения почек

М-компонент, электроферез белков крови

Электроферез белков сыворотки и иммунофиксация сыворотки Ig Gl Kyle RA, Katzmann JA

SPEP/ UPEP and Immunofixation SPEP Serum Immunofixation Urine Immunofixation UPEP

иммуноэлектроферез

Выживаемость больных в зависимости от варианта продукции легких цепей Heavy chain Light chain % Years CP 1123175 -9

Иммуногистохимия костного мозга с флюоресцентным реагентом (анти-каппа антисывороткой)

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ ЛЕГКИХ ЦЕПЕЙ Название метода достоинства недостатки Общие протеины мочи Прост, недорог, широко используется Чувствительность не адекватна Dipsticks мочи Прост, недорог, широко используется Чувствительность не адекватна Электрофорез протеинов сыворотки Прост, ручной/полуавтомат, хорошо Прост, ручной/ разработан, недорог. Моноклональные группы визуализируются Количественные-сканируются Интенсивный (500 -2000 мг/л), не определяются свободные легкие цепи в низких концентрациях Субъективен Иммунофиксация сыворотки и мочи Хорошо развит, высокая чувствительность для сыворотки и очень высокая для концентрированной мочи (2 -5 мг/л) Не количественен. Сывороточная количественен. чувствительность 150 мг/л не адекватна для нормального сывороточного уровня. Дорогие антисыворотки Электрофорез капилярной зоны Новый, полуавтоматический. Количественный Менее чувствителен, чем иммунофиксация Общее количество каппа/лямбда Автоматическое иммуноисследование Чувствительность не адекватна (>1000 мг/л)

Морфология плазматических клеток

Морфология плазматических клеток

Морфология плазматических клеток

Остеолитические очаги

Остеолитические очаги

Клинические проявления остеодеструктивного синдрома

Staging with FDG PET Multiple Myeloma FDG PET: Severe Diffuse (D) and Focal (F) Disease F F F D D FL on PET & MRI: FDG PET scan of thoracic spine MRI – STIR weighted of thoracic spine D D F

Multiple Myeloma Mayo Clinic 1985 -1998 Skeletal Survey at Diagnosis n=1, 005 Normal 21% Osteoporosis only 3% Lytic/Fx 76% CP 1123175 -11

Повышение остеокластной активности и резорбции костей при ММ 2 типа факторов активации остеокластов: - RANKL/OPG система Протеин 1 - хемокин макрофагов воспаления (MIP 1) Rankl-рецептор активации NF-k. B лиганда (TRANCL, OPGL, TNF SF 11), рецептор экспрессируется на остеобластах, при их активации стимулируется остекластная активность

II. Остеодеструктивный синдром Патогенез остеодеструктивного синдрома

Патогенез развития остеодеструкций при ММ (-) Строма остеопротегерин (-) остеокласты ИЛ-6+ ИЛ 6 (+) металлопротеиназы (+) фактор роста гепатоцитов васкуляризация костная резорбция ИЛ-1 (строма) ИЛ 11(остеобласты) стимуляция остеокластов

n d Иммунологическая характеристика злокачественных r плазматических клеток o n a t e : В большинстве случаев ПК при ММ экспрессируют: 2 CD 138 ++ CD 38++, CD 56+ CD 45 - c. Ig+, CD 54+? ? ? , Реже: CD 10, HLA-DR, CD 20 m Характерна редукция клона CD 4 Т-лимфоцитов g Факторы роста: -IL 1, TNF- резорбция костей I -IL 6 V IL 4 - ДНК-синтез В-клеток , IL 5 -пролиферация и дифференцировка в ПК m o n

Цитогенетика при различных моноклональных гаммапатиях РА MGUS MM PCL WM Всего Клональнальн. Норма Злокачественн. % 54 46 6 0 61 39 13 87 31 69 57 43 <46 46 -49 >50 50% 0 0 26 33 41 39 35 26 26 71 3 29 39 32 1 хр 14 q+ t(11, 14) 6 q 5 qt(9; 22) t(8; 14) t(14; 18) 17 p+ I 17 q t(6; 14) 20 40 0 0 0 0 0 27 12 8 6 3 3 2 2 2 1 1 61 68 29 14 4 0 4 7 4 0 2 0 2 4 0 0 0 26 17 8 6 3 2 2 1 1

Генетические аспекты миеломной болезни 1. перестройки, связанные с геном тяжелых цепей иммуноглобулинов (14)(q 32)-циклин-киназы, myc, bcl-2 2. перестройки, связанные с генами легких цепей иммуноглобулинов-myc 3. моносомия 13 хромосомы, del (13)(q 14)- инактивация гена (Rb-ген ретинобластомы), ответственного за подавление пролиферативной активности и апоптоз

Цитогенетические нарушения при ММ Цитогенетические категории риска при ММ: плохой прогноз- t(4; 14)(p 16 q 32) t(14; 16)(q 32; q 23) 24, 7 мес 17 p 13 промежуточный- 13 q 14 42, 3 мес хороший прогноз- остальные хромосомные нарушения- 50, 5 мес По результатам тестирования 351 б-го ММ выявлялись следующие хромосомные нарушения: t(4; 14)(p 16; q 32)- транслокации генов Ig. H -12, 7%-сегрегация Еμ и 31αFGFR 3, MMSET t(14; 16)(q 32; 23)- транслокации генов Ig. H -4, 6%-c-maf, wwox t(11; 14)(q 13; q 32)- транслокации генов Ig. H -15, 8% Делеция 17 p 13. 1 -10, 7% Δ 13 -54, 2% ( по некоторым данным-85%

Рекурентные хромосомные изменения, связанные с транслокациями иммуноглобулинов Существуют 5 изученных рекурентных хромосомных (онкогенных)изменений с вовлечением генов Ig. H при MGUS, MM : 11 q 13 (cyc D 1)---15% 4 p 16. 3 (FGFR 3 and MMSET)- 15% 6 q 21 (cyc D 3)-3% 16 q 23 (c-maf)- 5% 20 q 11 (maf –b)-2% t (4; 14) обычно появляются при дисрегуляции 2 -х потенциальных онкогенов FGFR 3 в 14 хромосоме и MMSET в 4 хромосоме.

Молекулярная классификация ММ ( Barille-Nion 2003) Группа 1. TC 1 -tumor (18%) 2. TC 2 (43%)- транслокации точка разрыва D-циклины 11 q 13 (15%) ССТD 1 6 p 21 (3%) CCND 3 нет D 1 плоидность характеристики высокий уровень D 1 или D 3 в результате D 3 нет транслокации - хорошая выживаемость на стандартной терапии и очень хороший ответ на интенсивную терапию D 2 нет H низкая или средняя эктопическая экспрессия D 1 при отсутствии транслокации t(11; 14)

Молекулярная классификация ММ ( Barille-Nion 2003) Группа транслокации точка разрыва D-циклины 3. TC 3 (17%)- нет 4. TC 4(15%)- 4 p 16 нет FGFR 3/MMSET D 2 плоидность H характеристики экспрессия D 2, но с очень низким уровнем D 2/3 нет высокий уровень D 2, MMSET, ( м. б. FGFR 3) – короткая выживаемость на фоне стандартной и интенсивной терапии 5. TC 5 (7%)- 16 q 23 20 q 11 c-maf maf. B D 2 нет высокий уровень D 2, высокий уровень cmaf или maf-b - очень плохой прогноз

Критерии диагностики множественной миеломы

Диагностические критерии миеломы по Дюрьи и Сальмон. Большие критерии. 1. Плазмоцитома в биоптате тканей. 2. Плазмоцитоз в костном мозге: > 30 плазматических клеток 3. Пик моноклональных иммуноглобулинов на электрофорезе сыворотки: - Ig. G > 35 г/л; - Ig. A >20 г/л; - экскрекция легких цепей на электрофорезе мочи >1 гр/24 часа при отсутствии признаков первичного амилоидоза (AL) * Сывороточные глобулины Каппа и Лямбда более чем 100 мг/л и соотношение Каппа/Лямбда > 4, 5 или <0, 2 при отсутствии признаков амилоидоза и макроглобулинемии Вальденстрема

Диагностические критерии миеломы по Дюрьи и Сальмон. (продолжение) Малые критерии. А. Плазмоцитоз в костном мозге 10 -30% плазматических клеток В. Пик моноклональных глобулинов на более низком уровне С. Очаги расплавления костей Д. Норма Ig. M < 500 мг/л, Ig. A < 1 г/л, Ig. G < 6 г/л *Снижение индивидуальной концентрации свободных легких цепей ниже нормы или соотношение Каппа/Ламбда >1, 65 или < 0, 26

Диагноз миеломы выставляется при наличии как минимум одного большого и одного малого критерия или три малых критерия, которые должны включать А + В

Индолентная миелома (вялотекущая) по Kyle М-протеин в крови > 3 г/дл Плазматические клетки костного мозга > 10% Анемии - нет Кальций- норма Креатинин- норма Литические очаги- нет Индекс пролиферации плазматических клеток –низкий ( < 0, 5%)

Множественная миелома минимальные критерии для диагностики 2005 Kyle • Больше 10% плазматических клеток в костном мозге или плазмоцитома + 1 при дальнейшем наблюдении • М-протеин в сыворотке крови (>3. 0 g/d. L) • М-протеин в моче • Литические поражения костей ИСКЛЮЧАЮТСЯ коллагенозы, хронические инфекции, карциномы, лимфомы CP 1123175 -12

СТАДИИ МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНИ ( DURIE AND SALMON) Стадия I Небольшое количество миеломных клеток в костном мозге ( < 0, 6 х1012 клеток/м 2) Гемоглобин >10 g/dl Уровень кальция < 12 mg/dl Очаги костных деструкций по данным рентгена костей отсутствуют или имеет место солитарная костная плазмоцитома, или определяется только остеопороз Уровень иммуноглобулинов: Ig G<5 g/ dl Ig A<3 g/dl Протеинурия (легкие цепи Мкомпoнента) < 4 g/24 h

СТАДИИ МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНИ ( DURIE AND SALMON) Стадия II Количество миеломных клеток (0, 6 - 1, 2 х1012/м 2 Промежуточные показатели между I и III Стадия III Один или несколько из показателей: Гемоглобин < 8, 5 g/dl Уровень кальция > 12 mg/dl Три или более очагов деструкции костей Высокий уровень М-компонента. Ig G > 7 g/dl Ig. A > 5 g/dl Протеинурия (легкие цепи М-компонента) > 12 g/24 h Подклассификация А- с сохраненной функцией почек ( креатинин менее 2 мг/дл В- с нарушенной функцией почек( креатинин более 2 мг/дл

Диагностические критерии по Кайл и Грипп Диагностика вялотекущей миеломы 1. Сывороточные парапротеины (>30 г/л и >10% плазматических клеток в костном мозге или аггрегаты в биоптатах) 2. Отсутствие анемии, почечной недостаточности или гиперкальцемии 3. Отсутствие размягчения костей при радиографическом исследовании 4. Индекс плазматических клеток в костном мозге <1%

Диагностические критерии по Кайл и Грипп Миелома 1. Присутствие парапротеинов в сыворотке и/или моче. 2. Плазматические клетки в костном мозге >10% или аггрегаты в биоптате. 3. Один или более дополнительных признаков, не связанных с иной причиной. А. Анемия. В. Очаги расплавления костей или остеопороз и >30% плазматических клеток в костном мозге. С. Индекс плазматических клеток в костном мозге >1%. Д. Почечная недостаточность. Е. Гиперкальцемия.

Субклассификация, основанная на уровне креатинина сыворотки уровень стадия Выживаемость в месяцах А<177 mmol/l (<2 mg/dl) IA 61 B> 177 mmol/l (>2 mg/dl) IIA, IIB 55 IIIA 30 IIIB 15

Стадирование, основанное на уровне сывороточного в 2 -микроглобулина уровень стадия Выживаемость в месяцах < 0, 004 г/л (< 4 мг/мл) I 43 >0, 004 г/л (> 4 мг/мл) II 12

Prognostic Factors for M / S. Alb International Staging System 2 Staging Stage I Median: 6 years Low 2 M < 3. 5* plus S. Albumin** > 3. 5 G/DL Median: 4 years 2 M < 3. 5 but low albumin < 3. 5 or 2 M : 3. 5 – < 5. 5 Stage III High 2 M > 5. 5 mg/DL Stage II Median: 2 years * mg/DL ** Gm/DL Based upon 10 -15 years follow-up

Anatomic/ Functional Staging Durie / Salmon “PLUS” System Integration of Imaging DURIE/SALMON PLUS STAGE upstage IB II A or B III A or B *Bauer 2002 Durie 2002/ 2005 Walker 2003/ 2004/ 2005 MRI/PET* Number of lesions I II III 0 -4 5 - 20 > 20 B: creatinine >2 and / or EMD on PET

Верификация злокачественности плазматических клеток Мультипараметрическое исследование костного мозга (мазки, гистология, PCLI, иммунофенотипирование) Многократное измерение уровня М-протеина и сывороточного β 2 микроглобулина Периодическое клиническое исследование пациентов

Клинические проявления ММ 1. Симптомы, связанные с парапротеинемией А. синдром гипервязкости (чаще ассоциирована с Ig. G 3, Ig. A) утомляемость спутанность сознания потеря сознания застойные явления сосудов сетчатки, кровоизлияния в сетчатку генерализованный геморрагический диатез при сочетании гипервязкости с коагулопатией

Клинические проявления ММ B. симптомы, связанные с активностью парапротеинов, обладающих свойствами антител Агглютинины Против VIII фактора Против липопротеинов-формирование ксантом Против трансферина-гемохроматоз Против флавинов-пигментация Против гармонов щитовидной железы-гтпотиреоидизм Гипогликемия С. амилоидоз

Клинические проявления остеодеструктивного синдрома Боли в костях, радикулярные боли Компрессионные переломы Гиперкальциемия -тошнота -полиурия -запоры -жажда -затуманенность сознания Изменения в костях: 1. остеопороз (60% больных) 2. остеолитические очаги деструкции ( выявляются у 80% больных в момент диагностики) 3. остеосклеротические очаги деструкции (1% больных)

Дифференциальный диагноз при выявлении остеосклероза Остеосклеротические изменения выявляются при: 1. множественной миеломе 2. POEMS- синдроме 3. как следствие химиотерапии 4. как следствие терапии бифосфонатами 5. как следствие лучевой терапии 6. болезни, ассоциированные с амилоидозом 7. болезнь Педжета 8. болезнь Гоше 9. метастазы в костях

Клинические проявления инфильтрации костного мозга : Анемия при ММ может быть следствием 1. инфильтрации костного мозга плазматическими клетками 2. поражения почек 3. действия цитостатиков 4. иммунные гемолитические анемии ( парапротеин-гемагглютинин(G 4) или криоглобулин G) 5. цитокиновые эффекты плазматических клеток (IL 6, IL 1 ингибируют эритропоэз)

Клинические проявления инфильтрации костного мозга Тромбоцитопения и лейкопения чаще ассоциируются с действиями цитостатиков У некоторых больных ММ выявляется тромбоцитоз, как следствие тромбопоэтического эффекта IL 6. У больных ММ с остеосклеротическими очагами может наблюдаться полицитемия и тромбоцитоз

Макроглоссия как следствие амилоидоза у больного ММ

I 123 -CT