МОНИТОРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЙ РЕЖИМ И УХОД В ОТДЕЛЕНИИ

МОНИТОРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ, ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЙ РЕЖИМ И УХОД В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Шмаков Алексей Николаевич, 2014

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМОВ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: • 1. Простота диагностических тестов • 2. Время от начала анализа до получения результата для принятия тактического решения не более 5 минут • 3. Время от начала анализа до получения результата для коррекции принятого решения или принципиально важного компонента интенсивной терапии не более 60 минут • 4. Приоритет скорости получения результата над точностью измерения • 5. Возможность непрерывного измерения сигналов, не связанных с необходимостью изменения измеряемой функции • 6. Возможность частых дискретных измерений сигналов, требующих изменения измеряемой функции • 7. Возможность ретроспективной оценки регистрируемых диагностических тестов

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: • МОНИТОРИНГ – непрерывный процесс наблюдения и регистрации параметров объекта в сравнении с заданными критериями. ЭТИМОЛОГИЯ: латинское происхождение. • • Monere – надзирать; убеждать; предостерегать; напоминать. Moneta – советница; предостерегающая; охранница. Monumentum – воспоминание. Monitor – надзирающий, напоминающий.

МОНИТОР (БРОНЕНОСЕЦ БЕРЕГОВОЙ ОБОРОНЫ, НАПОМИНАЮЩИЙ, ЧТО БЕРЕГ ЗАЩИЩЁН, И ПРЕДОСТЕРЕГАЮЩИЙ ОТ НАПАДЕНИЯ)

Монитор пациента Электрокардиография (V 5) Инвазивный мониторинг АД Пульсоксиметрия Капнография Центральное венозное давление Давление заклинивания лёгочной артерии

МОНИТОРИНГ ГЕМОДИНАМИКИ: Показатели интервалы частота АД (сист) (мм. рт. ст) 90 -160 АД (диаст) (мм. рт. ст) 50 -100 АД (ср) (мм. рт. ст) 70 -110 Неинвазивно дискретно; инвазивно непрерывно ЦВД (мбар) 6 -10 (10 -17) КДД (лж) (мм. рт. ст) 3 -12 ДЗЛА (мм. рт. ст) 8 -15 СИ (л/м²∙мин) 2, 6 -4, 2 ОПСС (дин∙с/см-5) 700 -1600 ЧСС (мин-1) 60 -100 Непрерывно Время наполнения капилляров (с) 1 -3 По желанию Дискретно

МОНИТОРИНГ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ И КИСЛОРОДНОГО СТАТУСА • • БИОМЕХАНИКА ДЫХАНИЯ C (compliance) – «растяжимость» , величина, обратная эластичности, то есть, «упругая податливость» . C = ΔV / ΔP (л /мбар) У новорожденного C = 0, 003 -0, 006 л/мбар; у взрослого C = 0, 05 -0, 08 л/мбар. • Raw (resistance air way) – аэродинамическое сопротивление. • Raw = ΔP (Pо – Palv) / поток (мбар/л∙с) • У новорожденных Raw = 20 -40 мбар/л∙с, у взрослых 1 -2 мбар/л∙с.

«ТАЙМ-КОНСТАНТА» τ=C∙Raw 120 0 95 100 99. 3 98. 2 86. 5 99. 8 Доля полного объема вдоха (%) 80 63. 2 60 63, 2 40 20 Доля полного объема выдоха (%) 86, 5 95 0 98, 2 0 1 2 3 4 99, 3 5 6 99, 8 Количество интервалов «Тc»

КИСЛОРОДНЫЙ СТАТУС: Показатели интервалы Pa. O 2 (мм. рт. ст) 80 -100 Pv. O 2 (мм. рт. ст) 50 -80 Pa. CO 2 (мм. рт. ст) 36 -42 Pv. CO 2 (мм. рт. ст) 36 -42 Pet. CO 2 (мм. рт. ст) Pa. CO 2 – (1 -3) Sa. O 2 >90 Sp. O 2 89 -95 Sv. O 2 70 -80

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ И СОМАТИЧЕСКАЯ ОКСИМЕТРИЯ

Установка датчика ВЧД и коррекция внутричерепной гипертензии (≥ 20 мм. рт. ст)

Биспектральный индекс (БСИ) вычисляется на основе измерения частоты, амплитуды и взаимосвязи этих параметров ЭЭГ Сохраняет информативность до 30°С 100 – БОДРСТВОВАНИЕ 70 – ЛЕГКИЙ ГИПНОТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ 60 – УМЕРЕННЫЙ ГИПНОТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ 40 – ВЫРАЖЕННЫЙ ГИПНОТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ ЕСЛИ МЕЖПОЛУШАРНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ЧАСТОТЫ И (ИЛИ) АМПЛИТУДЫ ЭЭГ ИЗВРАЩЕНЫ ИЛИ ОТСУТСТВУЮТ, БСИ НЕИНФОРМАТИВЕН. 13

Крепление датчика

Тренд значений BIS

Мониторинг (СВП) БСИ ЭЭГ (BIS) 16

МОНИТОРИНГ ПОДАЧИ АНЕСТЕТИКОВ

ОСНОВЫ ИНТЕНСИВНОГО УХОДА • • БОЛЕЗНЬ – НАРУШЕНИЕ АУТОРЕГУЛЯЦИИ КРОВОТОКА Принципы Джуд-Ши: -Все болезни – извращение кровообращения. -Лечение – это 5 шагов: • 1 - Образ жизни; • 2 – Диета; • 3 – Физиотерапия; • 4 – Медикаменты; • 5 – Операция.

ОРГАННЫЙ КРОВОТОК мл/100 г∙мин мл/мин кости кожа мышцы бронхи 3 3 4 25 50 70 95 160 300 0 100 200 300 констрикция 360 250 300 750 100 головной мозг сердце печень щитовидная надпочечники почки 400 1400 мл/мин (30%ОЦК!) 700 200 135 0 50 25 0 ауторегуляция 200 400 600 800 1000 дилатация 1100 1200 1400

Свет ОБРАЗ ЖИЗНИ Шум Температура Ориентация в пространстве ДИЕТА Пассаж по кишке Нутритивная поддержка Смена положения ФИЗИОТЕРАПИЯ «ПРОН» -позиция Водная иммерсия ПОДДЕРЖАНИЕ БАРЬЕРНЫХ ФУНКЦИЙ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

БАРЬЕРНЫЕ ФУНКЦИИ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК: 1. Поддержание водно-электролитного равновесия. 2. Регуляция теплового баланса. 3. Противорадиационная защита. 4. Электростатическая защита. 5. Удаление инородных тел. 6. Всасывание биологически активных молекул. 7. Депонирование крови. 8. Депонирование токсинов. 9. Неспецифическая противоинфекционная защита (бактерицидность). • 10. Специфическая противоинфекционная защита (иммунитет). • • •

СВЕТ. • Сетчатка – вынесенный на периферию участок коры головного мозга. Постоянное раздражение сетчатки препятствует функциональному покою головного мозга, повышает внутричерепное давление. • Защищайте лицо и глаза пациента экраном, ширмой, защитными очками.

ШУМ. • Уровень шума больше 40 д. Б – фактор формирования застойных зон раздражения в височных долях мозга, провоцирует судороги, повышает внутричерепное давление. • Убирайте из ПИТ источники шума и не создавайте его сами!

ВОДНАЯ ИММЕРСИЯ • ПРИНЦИП: лишение восприятия силы тяжести – эффект «псевдоневесомости» . • Погружение в воду при Т⁰ = 37, 8⁰С. • В воду добавляется соль 9 г/л (≈2 чайных ложки на 1 литр). • Экспозиция 20 мин. • ЭФФЕКТЫ: исчезают зоны отраженных болей; исчезают застойные зоны кожного кровотока; снижается внутричерепное давление; восстанавливается координация движений.

ТЕРМОНЕЙТРАЛЬНАЯ ЗОНА (температура внешней среды, при которой поддерживается стабильная центральная температура без изменений основного обмена) Новорожденные 33º Взрослые 28º теплопродукция Радиация 50 -75% Испарение 6 -12% 37 -38º Δ 0, 3 -0, 8º = const 36 -37º Конвекция 15 -20% теплоотдача Контактная передача 3 -8%

ПРАВИЛА СОГРЕВАНИЯ УНИВЕРСАЛЬНЫ: • 1. Повышать температуру на 0, 5⁰ в час. • 2. Согревать преимущественно сердцевину тела (обогрев и увлажнение дыхательных газов до 37 -38⁰). • 3. Согревать препараты крови, инфузионные среды и нутритивные смеси до 37⁰. • 4. Прекратить потери тепла радиацией (инфракрасные излучатели). • 5. Не применять контактные «грелки» !

ОРИЕНТАЦИЯ В ПРОСТРАНСТВЕ: • 1. Если нет противопоказаний, головной конец кровати приподнять под углом 30⁰. • 2. При мышечной атонии (астения, миорелаксанты, глубокая седация, кома) фиксировать голову по центру. • 3. Не фиксировать конечности больных в ясном сознании! Если фиксация необходима, значит, необходима седация!

«ПРОН» -позиция (на животе) – оптимальна для пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью • Смена положения не реже, чем 1 раз в 15 мин! • Противопролежневые матрасы. • Кольца под места наибольшей плотности контакта «кожа – кровать» : затылок; локти; лопатки; крестец; пятки. • Массаж и ЛФК.

ЗАЩИТА КОЖИ (пять отрицаний) • 1. Не пересушивать! • 2. Не вытирать, а промокать после влажной обработки! • 3. Не использовать агрессивные и гипертонические средства обработки! • 4. Не использовать прошивание кожи для крепления катетеров, эндотрахеальных трубок, зондов! • 5. Не использовать моющие средства, содержащие антибиотики!

ЗАЩИТА ГЛАЗ • 1. Постоянное орошение. Фиксация век в положении «закрыто» . • Эмоксипин (5 -6 раз в сутки); натуральная слеза (6 -8 раз в сутки); Лизоцим (34 раза в сутки); Тауфон (4 -6 раз в сутки). • 2. Защитная пленка: 3 раза в сутки закладывать глазную мазь. Главное – не состав, а основа (силикон). • 3. Вместо антибиотика – АНТИСЕПТИК! (Диоксидин). • 4. NB! НЕ ПРИМЕНЯТЬ: УВЛАЖНЕННЫЕ САЛФЕТКИ; СУЛЬФАНИЛАМИДЫ (АЛЬБУЦИД); АНТИБИОТИКИ! • 5. Правила ухода за глазами справедливы для пациентов в операционных, особенно, если используются миорелаксанты (угнетение моргания).

САМОЕ ГРЯЗНОЕ МЕСТО – РОТ! • 1. Не занимать рот инородными телами (эндотрахеальная трубка, зонд, кляп). • 2. Частая обработка: стоматофит, полиминерол, 0, 5% раствор диоксидина и т. д. НОС (капли Шмакова) Диоксидин 0, 5%-4 мл Нафтизин 0, 01%-3 мл Экстракт Алоэ-2 мл Димедрол 1%-1 мл 6 -8 раз в сутки при инородном теле в носовом ходе

ПРОТОКОЛ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ВЕН (Из презентации Жирковой Ю. В. )

ПОКАЗАНИЯ К ПЕРИФЕРИЧЕСКОМУ ИЛИ ЦЕНТРАЛЬНОМУ ДОСТУПУ. ТРЕБОВАНИЯ К ОБОРУДОВАНИЮ • • ПОКАЗАНИЯ К ПЕРИФЕРИЧЕСКОМУ ДОСТУПУ: Анестезия; Контроль водно-электролитного баланса; Введение растворов низкой вязкости и (или) препаратов, не раздражающих эндотелий; Хорошо выраженная венозная сеть; Непродолжительная инфузия NB! Манжета для измерения АД не должна находиться на руке, где установлен катетер NB! Нельзя вводить: препараты для химиотерапии; растворы с p. H<5 или >9; глюкозу в концентрации 10% и выше; растворы аминокислот в концентрации >5%! • • • ПОКАЗАНИЯ К ЦЕНТРАЛЬНОМУ ВЕНОЗНОМУ ДОСТУПУ: Массивная инфузионно-трансфузионная терапия; Высокая вязкость инфузионных растворов; Введение препаратов, раздражающих интиму (глюкоза, химиотерапия и др. ); Необходимость частого или длительного доступа к венам с диагностической целью ; Многокомпонентная терапия или необходимость введения несовместимых препаратов NB! Кончик катетера в нижней трети верхней полой вены (подключичный, яремный доступ), или в нижней полой вене (бедренный доступ) КАТЕТЕРЫ ДОЛЖНЫ БЫТЬ РЕНТГЕНПОЗИТИВНЫМИ И ОБЕСПЕЧИВАТЬ ВОЗМОЖНОСТЬ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ И КОМПЪЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ВЕНОЗНЫЕ КАТЕТЕРЫ • 1. КРАТКОВРЕМЕННЫЕ ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ВЕНОЗНЫЕ КАТЕТЕРЫ (ЦВК): • Используются при оказании экстренной медицинской помощи для 5 -10 дневного доступа • Типичные вены: подключичная; внутренняя яремная; реже – бедренная • Наибольший риск инфекции • Риск пневмоторакса, кровотечений, гематом, травмы крупных артерий и лимфатических сосудов* • 2. ДОЛГОВРЕМЕННЫЕ ЦВК, УСТАНАВЛИВАЕМЫЕ ЧЕРЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ДОСТУП (ПЦВК) – БЫСТРО РАЗВИВАЮЩИЙСЯ ТИП ЦВК: • Используются как краткосрочно, так и длительно (до нескольких месяцев) • Типичные вены для доступа: кубитальная; наружная яремная; аксиллярная; сафена • Риск осложнений при установке и риск инфекции ниже, чем при использовании ЦВК • NB! ОБА ТИПА КАТЕТЕРОВ МОГУТ ИМЕТЬ НЕСКОЛЬКО ПРОСВЕТОВ. ПРИМЕНЕНИЕ МНОГОПРОСВЕТНЫХ КАТЕТЕРОВ ЛИМИТИРОВАНО ИЗ-ЗА БОЛЬШОГО РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ! Многопросветные катетеры показаны при необходимости одновременной инфузии несовместимых веществ.

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ВЕНОЗНЫЕ КАТЕТЕРЫ • • • • 3. ДОЛГОВРЕМЕННЫЕ ЦВК ИЛИ «ТУННЕЛЬНЫЕ КАТЕТЕРЫ» (ТК): Используются длительно Устанавливаются хирургическим способом Длина подкожного туннеля 10 -15 см от места введения в вену Дакроновая втулка катетера имплантируется под кожу, выход в среднегрудинной области Низкий риск инфекции Повязка после заживления разреза только при гигиенических процедурах 4. ПОЛНОСТЬЮ ИМПЛАНТИРОВАННЫЕ УСТРОЙСТВА (ПИУ): Устанавливаются хирургическим способом Приемная камера (порт), соединенная с ТК, имплантируется под кожу на передней грудной стенке Доступ к системе только через порт, применяются специальные сертифицированные иглы для снижения повреждений мембраны порта Самый низкий риск инфекции После заживления разреза не требуется специальной защиты

ФИКСАЦИЯ: -любой катетер должен быть надежно фиксирован; -предпочтительны специальные прозрачные полупроницаемые полиуретановые наклейки (не мешают гигиеническим процедурам, редко меняются, снижают риск инфекции, обеспечивают визуальный контроль); -следует отказаться от наложения швов: бесшовная фиксация достоверно снижает частоту инфицирования При использовании пластыря предварительно создается защитная пленка с помощью хитозанового геля ( «Арговасна» ) или клеола*.

ПЕРЕВЯЗКИ Предпочтительны прозрачные полупроницаемые повязки Повязка меняется по мере намокания или загрязнения Повязка меняется при замене или удалении катетера Прозрачная повязка без признаков загрязнения или намокания меняется каждые 7 дней • Повязка на ТК меняется не чаще 1 раза в неделю, до заживления разреза • • • Марлевая (стерильная) повязка предпочтительна при кровотечении, намокании, потливости; меняется по мере загрязнения, но не реже 1 раза за 48 часов • Дезинфектант: при установке или замене катетера, перевязках предпочтителен спиртовый 2% раствор хлоргексидина (хлоргексидинглюконат). • Повидон йодин - вынужденная замена (риск катетер-ассоциированной инфекции на 49% выше)

СИТУАЦИИ, ТРЕБУЮЩИЕ КОНТРОЛЬНОГО ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ЛОКАЛИЗАЦИИ КАТЕТЕРА: 1. Подозрение на пневмо-, гемо-, гидроторакс. 2. Трудности при катетеризации. 3. Боль или дискомфорт после установки катетера. 4. Невозможность получить кровь при аспирации. 5. Трудности при удалении катетера. 6. Новорожденный пациент. УЛЬТРАЗВУКОВОЙ КОНТРОЛЬ: 1. Увеличивает шанс для неопытных врачей, снижает число осложнений 2. Рекомендуется при обучении методикам катетеризации 3. Полезен при нечетких анатомических ориентирах • • •

ЗАМЕНА КАТЕТЕРОВ И СИСТЕМ ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ • 1. Катетеры не меняют при отсутствии признаков инфекции или флебита! • 2. Инфузионные системы общего назначения меняют через 72 часа. • 3. Инфузионные системы, использованные для введения жировых эмульсий или препаратов крови, меняют через 24 часа • 4. Многопросветные катетеры не рекомендованы к стандартному применению: замена на однопросветный, как только исчезли показания к введению несовместимых сред • NB! Нет необходимости плановой замены функционирующего катетера без признаков осложнений! Плановая замена ЦВК не снижает частоту катетеризационного сепсиса • Замена неадекватно функционирующего катетера по проводнику рекомендована при отсутствии бактериемии. • Удаление катетера и катетеризация резервной вены – вынужденная мера при бактериемии

ЗАЩИТА ОТ ИНФЕКЦИИ ПРИ УСТАНОВКЕ КАТЕТЕРА • Лицевая маска, шапочка, халат, защитные очки защищают оператора (врача, медицинскую сестру) • Стерильный халат, защитная маска, стерильные перчатки и большая стерильная салфетка существенно снижают риск катетер-ассоциированных инфекций • Обработка рук: дважды вымыть до локтей с мылом или обработать до локтей спиртсодержащим гелем • Надеть стерильные перчатки • Дезинфицировать кожу круговым способом, дать высохнуть • Установить катетер • Дезинфицировать кожу вокруг места вкола, дать высохнуть • Наложить прозрачную повязку (наклейку) • Записать: кто оператор, дату, время установки, количество попыток. • NB! Для установки катетеров и ухода за ними выделяется обученный персонал!

Пломбирование катетера для профилактики инфицирования тромбов и фибриновых наложений: гепариновый замок (гепарин 100 ед/мл) при закрывании катетера; введение солевого раствора; специальные обтураторы. • • • АЛГОРИТМ ЗАБОРА КРОВИ ИЗ КАТЕТЕРА: 1. Обработать руки 2. Дезинфицировать все соединения 3. Присоединить шприц 4. Набрать 2 мл крови (очистка) 5. Присоединить новый шприц, набрать нужный объем крови 6. Присоединить шприц с 5 мл солевого раствора и ввести его (очистка) 7. Дезинфицировать все соединения 8. Продолжить обычное использование катетера • • • АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ЗАКУПОРКЕ КАТЕТЕРА: 1. Попытаться набрать кровь в шприц. При удаче – аспирировать сгустки, промыть гепаринизированным солевым раствором. 2. Попеременная аспирация и инфузия шприцом 20 мл, наполовину заполненным гепаринизированным солевым раствором. 3. При неудаче может быть применен фибринолитик типа урокиназы (? !) 4. При неудаче удалить катетер, катетеризировать резервную вену. 5. При восстановлении проходимости промыть катетер, продолжить инфузию или наложить гепариновый замок. САМАЯ НАДЕЖНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ – ПОСТОЯННАЯ ПЕРФУЗИЯ КАТЕТЕРА*

УХОД ЗА ПОЛОСТНЫМИ КАТЕТЕРАМИ И ДРЕНАЖАМИ • 1. Следить за постоянным функционированием. • 2. Промывать регулярно. • 3. Собирать биологические жидкости в приемник герметично. • 4. Не держать сверх необходимости!

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ (основные положения защиты от нозокомиальных инфекций) • 1. Основной источник нозокомиальных инфекций – руки персонала! • 2. НЕЭФФЕКТИВНЫЕ МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ: • -маски, шапочки, бахилы; • -частая смена дыхательных контуров, катетеров, зондов; • -попытки асептического и антисептического режима; • -изоляция инфекционно опасного пациента без изоляции персонала.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ (основные положения защиты от нозокомиальных инфекций) • 3. ЭФФЕКТИВНЫЕ МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ: • -Вентиляция: 10 -кратный обмен воздуха в час при полном кондиционировании (относительная влажность 60 -70%; Т⁰ = 28⁰С; ламинарный поток; антибактериальный фильтр); • -Мытье рук перед подходом к пациенту; • -Перчатки или защитная пленка одноразового использования; • -Изоляция персонала вместе с больным.

ВОПРОСЫ?