Мониторинг: диспансеризация и ведение беременных Проект «Улучшение помощи мамам и малышам» 1 Обучающая сессия Май-Июнь 2009 г.
Возможные предупредительные меры • Первый визит к акушеру до 12 недель беременности • Дополнительный прием витаминов и минералов: -- фолиевая кислота -- Мультивитамины, – Кальций для профилактики эклампсии, – железо (если Hb<100 gm/L) -- йод (при отсутствии в соли) • Консультирование: – О вреде курения и употребления спиртных напитков – По вопросам грудного вскармливания и школа для беременных • Скрининг на: – ВИЧ – Гепатит B -- Сифилис -- Анемию. -- Бактериурию, Большинство таких мер экономичны и уже отражены в нормативных документах РФ 16 мер могут предупреждать 41 -72% случаев смертей среди новорожденных в мире Дармстат и др. The Lancet, 2006 2
Принципы диспансеризации беременных • Ранняя диспансеризация беременных • Выявление факторов риска развития перинатальных, акушерских и экстрагенитальных осложнений при взятии на учет • Своевременность и полнота обследования беременной • Профилактика гнойно-септических осложнений • Регулярность наблюдения беременных • Обязательность дородового патронажа • Своевременность госпитализации женщины в течение беременности и до родов • Обязательность и полнота физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам и занятий с мужьями • Обязательность послеродового патронажа 3
Ранний охват беременных врачебным наблюдением Врачебное наблюдение позволяет: • решить вопрос о целесообразности • пролонгирования беременности; • рациональном трудоустройстве; • определить степень риска; • при необходимости обеспечить • оздоровление беременной; • своевременно проводить коррекцию выявленных нарушений у матери и плода Уровень перинатальной смертности у женщин при регулярном наблюдении с ранних сроков беременности в 2 -2, 5 раза ниже, чем среди всех беременных в целом, и в 5 -6 раз ниже, по сравнению с группой беременных, которые наблюдались после 28 недель. 4
Диспансеризация беременных ориентирована на: • физиологическую беременность • ведение женщин с экстрагенитальной патологией • оказание помощи при осложненном течении беременности
Группы риска Выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией Группы риска: u перинатальной патологии u акушерской патологии u экстрагенитальной патологии
Стратегия риска = Мы не знаем всех факторов, вызывающих развитие осложнений = Множественность известных факторов риска = Трудности количественного определения «весомости» фактора риска = Мы не знаем эффекты взаимодействия факторов = Многие факторы являются лишь маркерами, указывающими на статистически достоверную связь с прогнозом Невозможно создать полноценную формулу определения степени риска В. Е. Радзинский, «Стратегия риска» , 2008 г.
Стандартная оценка степени перинатального риска • Шкала перинатального риска (О. Г. Фролова и Е. Н. Николаева, 1979) не утратила практической ценности • Оценка стандартных факторов приводит к расширению группы повышенного риска до 70% от вставших на учет • Принадлежность к группе высокого риска нередко приводит к необоснованным вмешательствам При оценке степени риска целесообразно использование ранних маркеров осложнений и формирования ХФПН
Вид и частота необходимой помощи зависит от степени риска данной беременной женщины • Для расчета степеней риска материнской смертности (СРМС) и перинатальной смертности (СРПС) суммируется количество баллов по каждому фактору риска. -– – – Для количество баллов < 5 Для 5 -9 баллов Для ≥ 10 баллов при существовании факторов на следующих слайдах СРПС и СРМС = 1, СРПС и СРМС = 2 СРПС и СРМС = 3. СРПС и СРМС = 4 9
СРПС =4, если зафиксированы следующие факторы риска по репродуктивному здоровью Код Фактор риска 24 Искусственная инсеминация 15 25 ЭКО 15 28 Опухоли матки и яичников 3 32 Узкий таз III (сужения конституциональные и травматические) 4 39 ИЦН 10 Баллы 10
СРПС =4, если зафиксированы следующие соматические факторы риска Код Фактор риска 4 Сахарный диабет (субкомпенсированный) 6 Заболевания печени (гепатиты с наруш. функции печени) 5 10 Артериальная гипертензия II-III ст. 8 14 Пороки сердца (декомпенсация) 10 16 Спец. инфекции у беременной (СПИД, сифилис, твс, токсоплазмоз) 10 22 Заболевания ЖКТ (язвенная бол, гастрит и др. ) 0 23 Прием тератогенных препаратов в I тр. 26 Заболевания органов дыхания (БА с част. приступами, хр. об. бронхит. хр. пневмония) 8 35 Заболевания крови (кроме анемии) 6 11 Баллы 15 10
СРПС =4, если зафиксированы следующие факторы риска Код Фактор риска Баллы Осложнения беременности 8 Поздний гестоз (нефропатия III стадии), преэклампсия 10 12 Rh и изосенсибилизация ( с антителами) 10 15 Предлежание плаценты, низкое расположение плаценты в 34 -36 нед. 4 Факторы со стороны плода 1 Тазовое предлежание 3 2 Многоплодие 3 4 Гипоксия плода 4 5 ВПР и наследственные заболевания 5 6 В/У инфекции, плацентит 5 7 Крупный плод 2 12
СРМС =4, и считается самой высокой, если зафиксированы следующие факторы риска Код Фактор риска Баллы Репродуктивное здоровье 16 Несостоятельный, неполноценный рубец на матке 3 27 Попытки криминальных вмешательств Узкий таз III (сужения конституциональные и травматические) 2 32 4 Осложнения беременности 8 Поздний гестоз (нефропатия III стадии), преэклампсия 10 9 ПОНРП 12 10 Эклампсия 12 15 Предлежание плаценты, низкое расположение плаценты в 34 -36 нед. 12 13
СРМС =4, если зафиксированы следующие соматические факторы риска Код Фактор риска Баллы 4 Сахарный диабет(субкомпенсированный) 10 6 Заболевания печени (гепатиты с нарушением функции 5 печени) 10 Артериальная гипертензия II-III ст. 8 14 Пороки сердца (декомпенсация) 10 40 Сахарный диабет декомпенсированный 10 45 Миастения 10 46 Злокачественные новообразования в прошлом и настоящем любой локализации 10 50 Заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или (и) артериальной гипертензией 10 51 Беременность с единственной почкой 10 52 Хр. Заболевания легких, сопровождающихся легочной 10 недостаточностью 14
Оптимизация ведения беременных • Система электронного мониторинга ведения беременных, разработана: – ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова Росмедтехнологий» – Департаментом здравоохранения Ивановской области • Данная система уже работает в Ивановской области 12 лет и была адаптирована и внедрена в 25 -ти регионах РФ. • Департамент здравоохранения Костромской области принял решение внедрить систему электронного мониторинга в области • Проект «Улучшение помощи мамам и малышам» намерена способствовать адаптации системы к условиям вашего региона 15
Структура акушерско-гинекологической службы Ивановской области РОДИЛЬНЫЕ ДОМА 2 МУЗ «ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 8» НИИ М и Д ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ЦРБ -19 ЖЕНСКИЕ КОНСУЛЬТАЦИИ 12 ФАП 342 АКУШЕРСКИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ЦРБ 15 16
Комплекс программ «мониторинг здоровья и качества медицинского обеспечения беременных и женщин, завершивших беременность» Комплекс программ предназначен для накопления данных о женщинах территории, имевших беременность, организации слежения за качеством их медицинского обеспечения с позиций профилактики материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, а также выработке управляющего воздействия. Комплекс программ разработан для врачей акушеров-гинекологов, врачей общей и семейной практики, а также для руководителей учреждений родовспоможения, органов управления 17 здравоохранением
Работа системы мониторинга • Работает в роддомах и женских консультациях города Иванова и области. • Общая база данных собирается в Перинатальном центре. • Сбор информации производится через дискеты раз в месяц. • Затем информация передается в областное управление здравоохранением для контроля за выполнением рекомендаций. • Для оперативности сбора и передачи информации желательно использование сетевых возможностей. 18
Цели и целевые группы электронной системы мониторинга • Комплекс программ предназначен для: – Накопления данных о женщинах территории, имевших беременность, – Организации слежения за качеством их медицинского обеспечения с позиций профилактики материнской и перинатальной заболеваемости и смертности – Выработке управляющего воздействия. • Комплекс программ разработан для: – – врачей акушеров-гинекологов, врачей общей и семейной практики, руководителей учреждений родовспоможения органов управления здравоохранением. • Реализация задачи на ЭВМ позволяет повысить точность и оперативность обработки большого объема входной информации. 19
Влияние системы ЭВМ на качество • Использование ЭВМ повышает: – оперативность сбора сведений о беременных и родильницах, – своевременное выявление женщин с высокой степенью риска и взятия их на контроль – формирование планов ведения беременных врачами женских консультаций. 20
Влияние системы ЭВМ на качество • Выходные формы дают возможность сократить трудоемкость проведения экспертизы качества медицинского обеспечения беременных женщин • Экспертный контроль качества медицинского обеспечения женщин во время беременности осуществляется заведующей женской консультацией в определенный период времени и по выбранным врачам • Экспертный контроль качества медицинского обеспечения беременных на уровне района или города осуществляется главным специалистом района или города (области) за определенный период времени по каждому учреждению и в целом по территории 21
Комплекс программ выполняет следующие функции: • Создание базы данных; • Ввод информации о беременных; • Формирование выходных форм в виде текстовых файлов; • Вывод выходных форм на экран для просмотра и на принтер; • Ввод и редактирование информации в справочниках. 22
Предусловия создания электронной системы мониторинга • Организационные условия применения программ предусматривают: – Наличие компьютеров во всех районах региона, – Базовый компьютер, на котором собирается общая база данных по всему региону, – Передача данных из регионов на базовый компьютер осуществляется на дискетах, – В дальнейшем предусматривается возможность передачи данных по модемной связи. – Районы, которые не обеспечены компьютерами, могут пересылать данные на бумажных носителях, в этом случае данные заводятся в базовый компьютер вручную. 23
Метод использование системы • Метод решения задачи основан на оценочнопрогностической системе • При вводе информации, для каждой зарегистрированной в территории беременной женщины рассчитывается: – группа здоровья, – степень риска материнской смертности – степень риска перинатальной смертности Расчет делается на основании даты взятия на учет, срока беременности при взятии на учет. Так же определяется планируемый срок декретного отпуска и предполагаемая дата родов. • Для каждой беременной вводятся ее факторы риска, определяется угрожаемая патология и составляется план ведения беременной по риску 24
25
Нормативные документы • Приказ Минздравсоцразвития РФ № 50, «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» , 10 февраля 2003 г. • Кулаков В. И. , Прилепская В. Н. , Радзинский В. Е. , ред. «Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии» , Глава 5 и Глава 12, • Национальная Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации, Союз педиатров России, Национальная ассоциация диетологов и нутриционистов, ГУ Научный центр здоровья детей РАМН, ГУ НИИ питания РАМН, Москва 2009. Сейчас разрабатывается Центром Кулакова новый регистр необходимых услуг для проведение беременным 26
Методические материалы Рекомендованные для ознакомления: • Клинико-организационное руководство по профилактике и лечению анемий у беременных, Тверь, 2006 г. • Hofmeyr GJ, Atallah ÁN, Duley L. Прием кальция во время беременности для профилактики гипертензивных нарушений и сопутствующих осложнений, Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No. : CD 001059. DOI: 10. 1002/14651858. CD 001059. pub 2. • Anna L. V. , Johansson, Paul W. Dickman, Michael S. Kramer, and Sven Cnattingius, Курение матери и младенческая смертность: Снижается ли риск младенческой смертности при отказе от курения? Epidemiology, 20(3) May 2009. 27
Кратность осмотров регламентированная приказом № 50 • Физиологическая беременность – 10 • Патология беременности – 22 -25 (с обязательным влагалищным исследованием и осмотром шейки матки в зеркалах) • Беременность и экстрагенитальная патология – 20 -24 посещений за беременность Москва, 28 -30 мая 2009 г.
Модели рутинного дородового наблюдения беременных из группы низкого риска • Проведено 10 испытаний, в которых участвовало более 60, 000 женщин. В 7 -ми испытаниях оценивали число посещений женской консультации/антенатальной клиники*, в 3 -х - тип специалиста, осуществляющего наблюдение. Выводы авторов Меньшее число посещений женской консультации с особым вниманием к их содержанию, можно вводить в практику без какого-либо увеличения негативных биологических исходов как для матери, так и для плода. Может быть достигнута экономия средств как матерей, так и медицинских работников. Меньший пакет услуг по дородовому наблюдению беременных из группы низкого риска может быть таким же эффективным, как стандартные модели. Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G, Gülmezoglu M. Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.
Предложения по приказу № 50 • При определении порядка обследования беременных на ИППП, вирусную группу заболеваний, венерические заболевания, ВИЧ и гепатиты кратность и периодичность обследования должна быть согласована с отраслевыми приказами по службе. • Определить четкие показания для проведения исследований на ИППП у первобеременных (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы). • Ввести обязательный мониторинг уровня р. Н, количественного определения лактобактерий во влагалищном биотопе. Москва, 28 -30 мая 2009 г.
Предложения по приказу № 50 • Обосновать кратность влагалищного исследования и осмотра шейки матки в зеркалах • Утвердить порядок направления беременных в санатории из дневного стационара В настоящее время является нецелесообразным проводить госпитализацию здоровых беременных в родильные стационары перед отправкой их в санаторий (приказ № 44 МЗ и СР РФ от 27. 01. 06 г. , приложение № 6), для их оформления достаточно пребывания в дневных стационарах.
Предложения по приказу № 50 • В рубрике «основные лечебнооздоровительные мероприятия» конкретизировать понятия «физиопсихопрофилактическая подготовка к родам» , «режим труда и отдыха» , «ультрафиолетовое облучение» и т. д. Нерешенные вопросы о содержании в штате женских консультаций медицинских психологов не позволяют осуществлять «аутогенную тренировку» и обеспечивать «психологическую адаптацию»
Мнения экспертов По мнению экспертов к устаревшим приказам, не имеющим практической значимости, относятся: • Приказ № 360 «Об утверждении положений о медицинских работниках родильных домов и женских консультаций (отделений)» (МЗ СССР, 8. 04. 1988 г. ); • • Приказ № 1495 «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь родильных домов, акушерских отделений (палат), отделений (палат) для новорожденных и женских консультаций)» (МЗ СССР, 29. 12. 1983 г. ); • Приказ № 1059 «О дальнейшем улучшении организации акушерско-гинекологической помощи женщинам, проживающим в сельской местности» (МЗ СССР, 27. 10. 1982 г. ).
Предложения по решению административных вопросов • Привести к нормативу (33 часа) продолжительность рабочей недели врачей акушеров-гинекологов (согласно постановления № 101 от 14. 02. 03 г. – по нормативу врачей амбулаторного приема). • Установить единую для всей России нормативную почасовую нагрузку - 3 чел. /час. • Определить время для первичного приема беременной женщины (не менее 40 минут) и обозначить его отдельной строкой. • Обозначить тарифную стоимость одного посещения к врачу акушеру-гинекологу единую для всей РФ, с учетом коэффициентов для Северных территорий
Предложения по решению административных вопросов • Совместно с ТФОМС из стоимости посещения выделить в отдельную статью оплаты диагностические методы обследования и лечебные манипуляции. • В стоимость посещения ввести оплату за консультирование по вопросам регулирования репродуктивной функции • Законодательно определить нормативную базу для отделений амбулаторной хирургии и сформировать штатное расписание, с учетом врачей анестезиологовреаниматологов.
Скачать презентацию Мониторинг диспансеризация и ведение беременных Проект Улучшение помощи
3d73399b636bda74f173b5920287bd50.ppt