МОДУЛЬ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА ЛЕКЦИЯ 1 Тема НОРМАЛЬНАЯ

МОДУЛЬ «МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА» ЛЕКЦИЯ 1 Тема : НОРМАЛЬНАЯ МИКРОФЛОРА МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ УРОИНФЕКЦИЙ. Лектор Умуралиева А. М. к. м. н. , и. о. доцента

Нормальная микрофлора мочеполовой системы. В процессе жизнедеятельности у каждого человека формируется характерный для определенных биотопов (органов, систем) его организма микробный состав. Аутомикрофлора взрослого человека остается постоянной. «Заселение» макроорганизма микроорганизмами начинается сразу же после рождения.

• Почки, мочеточники и моча в мочевом пузыре стерильны. • В нижней части уретры у мужчин встречаются не спорообразующие анаэробы: пептококкипептострептококки (сферической формы Грам+ палочки, располагающиеся одиночно, попарно или цепочками), бактероиды (Грам- палочки, располагающиеся парами, цепочками), каринебактерии, микобактерии, B. fragilis (Грам-, бактерии кишечной группы), Candida, St. epidermidis. Str. негемолитические.

• У женщин мочеиспускательный канал обычно стерилен, но могут обнаруживаться непатогенные кокки. • На наружных половых органах обитают микобактерии смегмы (схожие с туберкулезной палочкой), сапрофитные спирохеты (похожие с возбудителем сифилиса), встречаются стафилококки эпидермальные и сапрофитные, микоплазмы.

Роль нормальной микрофлоры: • является фактором естественной резистентности, обладает антагонистическими свойствами по отношению к патогенным микробам. Антагонизм связан с выделением кислот, спиртов, бактериоцинов; • участвует в синтезе аминокислот, белков, витаминов; • ферментирует сложные соединения; • колонизирует слизистые, защищая от проникновения патогенных микробов; • способствует созреванию иммунной системы; обладает иммунизирующими свойствами; индуцирует образование секреторных Ig. А, обеспечивающих местный иммунитет слизистых.

При нарушении резистентности организма человека в результате : перегревания, переохлаждения, стресса, голодания, при авитаминозах, иммунодефицитах, тяжелых сопутствующих заболеваниях, воздействии радиации и т. д. , микробы – симбионты из мест своего обычного обитания распространяются, проникая во внутреннюю среду и вызывая патологические процессы. Распространение микробов может происходить уриногенным (или восходящим) путем.

Инфекции мочевыводящих путей. Предрасполагающие факторы: – аномальное строение мочевыводящих путей (обструкции, рефлюксы, сопровождающиеся нарушением оттока мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря; – несоблюдение гигиенических правил; медицинские манипуляции, применение нестерильных катетеров, травмирование тканей при их применении; – нарушения метаболизма, нр. , сахарный диабет, мочекаменная болезнь; – предшествующие состояния – инфекции различной локализации (ангина , отит, гайморит, фурункул), переохлаждение, снижение резистентности; – переход микробов под действием антибиотиков, бактерицидных веществ (лизоцим, антитела) в L-формы.

Инфекции могут быть эндогенного и экзогенного характера. • Этиологическими факторами эндогенной инфекции часто являются: активизирующаяся собственная микрофлора мочеполовой системы, а также перемещаемая из мест первичной локализации патологического процесса гематогенным путем. • Экзогенные патогены проникают контактным (бытовым, половым) путем. • Возбудителями уроинфекций могут быть: бактерии, кокки, грибы, простейшие, хламидии, микоплазмы, вирусы. Этому способствует определенный состав мочи - необходимые для роста микробов углеводы, мочевина, минеральные соли; благоприятные значения р. Н 5, 3 -6, 5.

Типичные возбудители – представители семейства Enterobacteriaceae, происходящие из желудочно-кишечного тракта. 50 – 85% всех поражений вызывает Escherichia coli, 813% - Klebsiella pneumoniae. У госпитализированных пациентов спектр возбудителей шире и включает наиболее антибиотикорезистентные штаммы Proteus, Aeromonas, Pseudomonas, Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus (agalacticae) группы В.

• Нетипичные возбудители, обнаруживаемые в мочевыводящих путях – следствие основной патологии. Это staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes лактобациллы, коринебактерии, перемещающиеся из мест их обычного обитания или локализации патологического процесса. • Роль вирусов в развитии инфекции мочевыводящих путей остается до конца не выясненной. Возбудителя острого геморрагического цистита у детей – аденовирус 2 типа и цитомегаловирус, вызывающий острую реакцию отторжения почечного трансплантата, часто выделяют из мочи в динамике многих вирусных заболеваний.

• Возбудители передающиеся половым путем и вызывающие поражения органов мочеполовой системы (или БППП) - это Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, вирус простого герпеса 2, вирус папилломы, ВИЧ, вирусы гепатитов В, С, Д.

• Поражения мочеполовых органов микробами могут быть: неспецифические воспаления, вызванные различными микробами и протекающие с однотипными клиническими проявлениями (определить вид микроба возможно лишь при проведении микробиологической диагностики). Это такие заболевания как: пиелонефрит, паранефрит, цистит, парацистит, уретрит, простатит, везикулит, орхит, баланит, постит.

Свойства основных возбудителей уроинфекций • Стафилококковая инфекция • Инфекции мочевыводящей системы могут вызывать Staphylococcus aureus, epidermidis, saprophyticus. • Кокки неподвижны, диаметром 0, 5 -1, 5 мкм, располагаются в мазках одиночно, парами или гроздьями. Грам+, факультативные анаэробы, хемоорганотрофы, каталазо-положительны, оксидазо-отрицательны. Растут на средах с 5 -10% Na. Cl; температурный оптимум 30 -37°С. • На плотных средах образуют мутные круглые ровные колонии кремового, желтого или оранжевого цвета, 4 мм в диаметре.

St. aureus обладает токсинами, ферментами патогенности, которые in vitro выявляют на соответствующих средах: на кровяном агаре гемолизин разрушает эритроциты и вокруг колоний образуется зона гемолиза; на молочно-желточно-солевом агаре (МЖСА) лецитиназа, расщепляя аминокислоту лецитин, вызывает образование радужного венчика вокруг колоний; плазмокоагулазу обнаруживают путем посева стафилококка в плазму, при этом происходит свертывание – коагуляция плазмы. • При внутрибольничных вспышках инфекции проводят фаготипирование выделенных от больных штаммов стафилококков.

• Стрептококковая инфекция • Семейство стрептококков содержит 7 родов. Инфекции моче-половой системы вызывают стрептококки, относящиеся к родам Streptococcus, Enterococcus, Aerococcus. • Стрептококки рода Streptococcus по наличию специфических углеводов в клеточной стенке классифицируют на 17 серогрупп: А, В, С, Д и т. д. • Стрептококки группы А вызывают гломерулонефрит, группы В у рожениц вызывают послеродовые инфекции, эндометриты, поражения мочевыводящих путей и осложнения хирургических ран при кесаревом сечении. • Источник стрептококковых инфекций – больной человек, носитель. Основные пути передачи инфекции – контактный, воздушно-капельный.

• Возбудители имеют сферическую или овоидную форму, размером 0, 5 -2, 0 мкм, в мазках располагаются парами или короткими цепочками. Некоторые виды имеют капсулу. Грам+, факультативные анаэробы, есть микроаэрофилы. Растут в интервале 25 -45°С способны образовывать L-формы. • На кровяном агаре образуют колонии 3 типов: крупные, блестящие, вязкие, напоминающие каплю воды; серые, матовые, зернистые, с неровным краем; выпуклые, прозрачные, диаметром 0, 3 мм. Колонии окружены зоной полного гемолиза. • На жидких средах дают придонный, иногда поднимающийся вверх рост.

17

• Род Enterococcus образуют овальные клетки размером 0, 6 -2, 0 х 0, 6 -2, 5 мкм; могут располагаться парами или короткими цепочками; капсул не имеют, факультативные анаэробы, хемоорганотрофы. • Широко распространены в природе; обитают в кишечнике позвоночных, входят в состав микрофлоры ротовой полости, мочеполовой системы. • Энтерококки хорошо растут на простых средах ; на кровяном агаре могут давать зоны полного (β) или неполного (α) гемолиза. Через 24 часа образуют сероватые колонии диаметром 0, 4 -1 мм.

Род Aerococcus вызывают поражения обычно у лиц с иммунодефицитами. Широко распространены в стационарах; могут загрязнять оборудование для инвазивных исследований. • Клетки шаровидной формы 1, 0 -2, 0 мкм, в мазках из культур, выращенных на жидких средах, располагаются тетрадами. Микроаэрофилы. Образуют Н 2 О 2, вызывая позеленение кровяного агара. Способны расти на средах, содержащих 6, 5% Na. Cl. На плотных средах образуют беловато-серые колонии.

Туберкулезная инфекция • Возбудитель Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха) был открыт в 1882 г. Источник инфекции – люди. Источник Mucobacteium bovis – рогатый скот. Основной путь заражения – аэрогенный, возможно заражение контактно -бытовым, алиментарным путем, трансплацентарно. • Возбудители –тонкие, прямые или слегка изогнутые палочки 1 -10 х 0, 2 -0, 6 мкм. Могут образовывать кокковидные, L-формы. Кислото - и щелочеустойчивые микроюы. Окрашиваются по Цилю-Нильсену. Грам+. Аэробы. Растут очень медленно.

• Разработаны методы ускоренного выделения возбудителя (метод Прайса) – метод микрокультур или гемокультур. Материал помещают на предметное стекло и вносят в питательную среду с цитратной кровью. Стекло вынимают через 3 -4 суток и окрашивают по Цилю-Нильсену. • Биологическая проба на морских свинках. • Серологические исследования направлены на выявление антигенов микобактерий и антител к ним в реакциях РСК, РА, РНГА. • Кожные пробы с туберкулином проводятся внутрикожно (р. Манту). При положительном результате через 48 часов в месте введения формируется папула диаметром 10 мм с гиперемированными краями.

Инфекции, вызываемые эшерихиями По степени патогенности различают: 1. Кишечные палочки- комменсалы кишечника теплокровных, пресмыкающихся и рыб. 2. Патогенные кишечные палочки. Первый вид кишечных палочек вызывает эшерихиозы с поражением любого органа, куда они попадают из кишечника по лимфатическим сосудам и далее в кровь. При этом уропатогенные кишечные палочки могут вызывать бессимптомную бактериурию, цистит, острый пиелонефрит.

Escherichia coli относится к семейству Enterobacteriaceae. Это прямые палочки с закругленными концами, размером 1, 1 -1, 5 х 2, 0 -6, 0 мкм; в мазках располагаются одиночно или парами. У большинства имеются микрокапсула, жгутики. Грам. Аэробы или факультативные анаэробы. Ферментируют глюкозу и другие углеводы с образованием кислоты и газа. • На плотных средах палочки образуют плоско-выпуклые опалово матовые S-колонии 0, 3 -0, 5 см в диаметре с ровными краями. • На агаре Эндо эшерихии, ферментирующие лактозу, образуют фуксиново-красные колонии с металлическим блеском, на среде Левина бактерии образуют темносиние с металлическим блеском колонии, на среде Плоскирева – соответственно красные с желтым оттенком.

Синегнойная инфекция вызывается Pseudomonas aeruginosa. Микроорганизм выделяют из кишечника 324% здоровых лиц, обитает на коже паха, подмышечных областей, ушей (2%), на слизистой носа (3%), глотки (7%). Возбудитель обильно обсеменяет медицинское оборудование, циркулирует среди персонала и пациентов, вызывая до 15 -20% всех внутрибольничных инфекций. У урологических больных вызывает треть всех поражений мочеполовой системы.

• Палочки средних размеров 1 -3 х 0, 5 -1 мкм; в нативных препаратах подвижны, имеют один или два полярных жгутика. В мазках чистых культур расположены одиночно, парно, либо в виде коротких цепочек; в мазках из патологического материала обнаруживают в цитоплазме фагоцитов. Длительно сохраняются при температурах 4 - 42°С. Хорошо растут на простых питательных средах в аэробных условиях. Образование слизи – характерная особенность. • Характерно пигментообразование пиоцианина сине -зеленого цвета, флюоресцеина зеленого цвета; пиорубина красного; пиомеланина чернокоричневого; α-оксифеназина желтого цвета.

• • • Протейная инфекция. Род Proteus относится к семейству Enterobacteriaceae. Обитают в кишечнике многих видов позвоночных и беспозвоночных животных, почве, сточных водах и разлагающихся органических остатках. Некоторые виды вызывают инфекции мочевыводящих путей, вторичные септические поражения. Палочки прямые, с закругленными краями, размерами 1 -3 х0, 4 -0, 8 мкм, перитрихи. Грам -. «Роящиеся» бактерии имеют вытянутую форму клеток, способны к адгезии к паренхиме почечной ткани и эпителию мочевого пузыря. Факультативные анаэробы, хеморганотрофы. Конечные продукты метаболизма (хлорид аммония) вызывает местное повышение р. Н до значений, способствующих образованию кристаллов (струвитов), камней и застою мочи.

Гонококковая инфекция • Возбудитель Neisseria gonorrhoeae открыт Нейссером в 1879 г. Источник инфекции – человек. Передается половым, контактно-бытовым путем, в родах. Поражает эпителий мочеиспускательного канала, прямой кишки, конъюнктивы, глотки, шейки матки, маточной трубы и яичника. • Гонококки – неподвижные, аспорогенные диплококки бобовидной формы (1, 25 – 1, 0 х 0, 7 – 0, 8 мкм), образующие капсулу. Характерен полиморфизм – встречают мелкие и крупные клетки, палочковидные. Грам - . Под действием антибиотиков образуют L – формы. В патологическом материале – гное – располагаются внутри и вне лейкоцитов.

• • • Хламидийная инфекция Род Хламидии включает 3 патогенных вида. Хламидии trachomatis серологические типы Д-К являются возбудителями уретритов, L 1, 2, 3 – венерического лимфогранулематоза. Источник инфекции – больной человек. Путь передачи инфекции – контактный – половой, бытовой. Возбудители имеют сферическую форму, 0, 2 -1, 5 мкм, Грам-отрицательны, окрашиваются по Романовскому – Гимзе. Способны образовывать L-формы. Культивируют на живых питательных средах – облигатные внутриклеточные паразиты. При этом образуются включения. Антитела выявляют в реакциях ИФА, РСК, РНГА, ПЦР.

• • Микоплазменная инфекция Возбудителями уретрита являются Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealutica. Источник инфекции – человек. Путь передачи- половой. Клетки полиморфны, что обусловлено отсутствием ригидной клеточной стенки. Размер клеток 0, 1 - 1, 2 мкм, нитевидных – больше. Микоплазмы прихотливы к условиям культивирования; в питательные среды необходимо вносить нативную сыворотку, холестерин, нуклеиновые кислоты, углеводы, витамины, соли. На твердых средах образуют колонии с более темным и зернистым центром типа «яичницы глазуньи» . На средах, содержащих кровь, дают α- и β- гемолиз. Колонии появляются на 5 -7 сутки.

• • Трихомонадная инфекция. Возбудители – Trichomonas vaginalis – простейшие организмы. Поражают различные участки мочеполовой системы: влагалище, мочеиспускательный канал, предстательную железу. Источник инфекции – человек. Заражение происходит контактным – половым, бытовым путем. Возбудитель имеет грушевидное тело 14 -30 мкм длиной, удлиненное ядро, вакуолизированную цитоплазму. На переднем конце имеется 4 жгутика и ундулирующая мембрана. Сквозь все тело проходит осевая нить – аксостиль. Окрашивают метиленовым синим и по Романовскому-Гимзе. Trichomonas vaginalis хорошо растет на искусственных средах с р. Н 5, 5 -6, 0 в анаэробных условиях.

Кандидозная инфекция • вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida. Кандиды широко распространены в природе; некоторые виды, например C. albicans входят в состав нормальной микрофлоры организма человека. • Обычно кандидозы возникают эндогенно, как следствие дисметаболических расстройств и дисфункции иммунной системы. Диссеминированный кандидоз с поражением почек развивается при инфицировании через катетер псевдогифами Candida с развитием микроабсцессов. • Кандиды диморфны и, в зависимости от условий, могут быть в форме крупных 4 -8 мкм овальных или круглых клеток. Оптимальная температура 25 -28°С. Переход в мицелиальную форму можно наблюдать при культивировании при более низкой температуре 2225°С или при истощении питательной среды.

• Культуры из патологического материала выделяют на агаре Сабуро или сусло-агаре при 20 и 37°С. Колонии C. аlbicans на Сабуро-агаре беловатокремовые, блестящие, в виде «капель майонеза» ; на кровяном агаре – кремовые колонии с бахромой по периферии. • На жидких белковых средах бластоспоры в течении 2 -4 часов при 37°С образуют «ростовые трубки» . • Дифференциацию разных видов Кандида проводят по биохимическим, культуральным свойствам.

Гарднереллезная инфекция • Gardnerella vaginalis – грамотрицательные палочки, 0, 3 – 2 мкм распологаются одиночно, попарно. Слабо растут на кровяном агаре через 24 -48 час, колонии мелкие мм, гладкие. • Гарднереллы образуют сиалидазу активную в отношении слизистой влагалища. Обнаруживаются на мочеполовых органах, выделяются из мочи беременных и клинически здоровых женщин. Заболевание проявляется наличием выделений из влагалища с рыбным запахом. • Диагноз ставят при обнаружении во влагалищном отделяемом характерных клеток (клетки влагалищного эпителия, покрытые фрагментами грамотрицательных микроорганизмов). Не типично наличие большого количества лейкоцитов.

Сифилис • Treponema pallidum -возбудитель сифилиса, причина венерических заболеваний. • Treponema pallidum – подвижный спиралевидный микроорганизм 5 – 20 мкм длиной. Обычно инфекция начинается в генитальной области, но может поражать другие части организма.

Гемофильная инфекция • Haemophilus ducreyi – возбудитель шанкроида, в последние 5 лет встречается все чаще. Помимо РИФ, наличие болезненной язвы в паховой области, сопровождающейся плотными и увеличенными паховыми лимфоузлами, является основанием для дифференциальной диагностики инфекции.

Герпетическая инфекция • Вирус простого герпеса (ВПГ) – ДНК-овый вирус. Наиболее распространен ВПГ 2 типа- возбудитель генитального герпеса и герпеса новорожденных. • У больных находят визикулы и изъязвления на половых органах , в анальной области, на губах и в полости рта. Инфекция сопровождается увеличением и уплотнением паховых лимфоузлов, дизурией. • Диагностика основывается на клинических данных и культивировании вируса. У больного с герпетической инфекцией в анамнезе и отсутствием явных проявлений на момент осмотра можно обнаружить повышенный титр антител в сыворотке крови.

Паповавирусы • Condylomata acuminata (венерическая бородавка) – следствие инфицирования ДНК- содержащим вирусом. Остроконечные кондиломы- фиброзные разрастания в области наружных половых органов или ануса, покрытые утолщенным эпителием. • Диагноз ставят на основе клинических проявлений. В атипичных случаях, при длительной персистенции папиллом показана биопсия. • Molluscum contagiosum- контагиозный моллюск, кожная вирусная инфекция, характеризуется мелкими узелковыми поражениями эпителия; обнаруживается на любых участках тела, передается половым путем, обычно локализуется в области гениталий папулезная сыпь с пупкообразным выдавлением в центре.

• Трематоды (сосальщики) – класс плоских червей • Мочеполовой шистосоматоз- эндемическая египетская гематурия вызывается Shistosoma heamatobium. Вовлекаются все органы мочеполовой системы. Осложнением могут быть гидронефроз, нефролитиаз, уросепсис.