Модуль 5 MO Эффективная перинатальная помощь и уход

Модуль 5 MO Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Дородовый разрыв плодных оболочек

n Преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек (ПДРПО) – происходит в сроке 24 – 37 недель беременности n Дородовый разрыв плодных оболочек при доношенной (ДРПО) – происходит в сроке 37 или больше недель беременности Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Дородовый разрыв плодных оболочек 5 MO-2

n Возникает всего лишь при 2% всех беременностей, НО n Приводит к: – – 40% преждевременных родов Восходящей инфекции Хориоамниониту у матери Значительной заболеваемости и смертности новорожденных Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек (ПДРПО): проблема n Сепсис n Недоношенность n Легочная гипоплазия RCOG, 2006 5 MO-3

n Точнее всего диагноз можно установить на основании опроса матери и последующего осмотра в зеркалах – Скопление жидкости в заднем своде влагалища или наличие прозрачной жидкости, вытекающей из цервикального канала – Нитразиновый тест не рекомендуется n Ультразвуковая диагностика – Помогает подтвердить диагноз – маловодие – Позволяет оценить положение и соответствие размеров плода гестационному возрасту Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек (ПДРПО): диагноз n Крайне важно точно определить гестационный возраст плода RCOG, 2006 5 MO-4

n Выжидательная – Срок беременности до 34 недель – Нет противопоказаний к пролонгированию беременности n Активная или выжидательная – Срок беременности 34 - 37 недель Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек (ПДРПО): тактика ведения n Активная – Противопоказания к пролонгированию беременности в любом ее сроке RCOG, 2006 5 MO-5

(1) n Обследование на наличие клинических симптомов хориоамнионита не реже, чем каждые 12 часов – Повышенная температура тела, тахикардия, лейкоцитоз, болезненность матки и влагалищные выделения с неприятным запахом – Тахикардия у плода n Мазок из влагалища еженедельно – Выявляет наличие стрептококка группы В, что дает основание к проведению терапии антибиотиками во время родов Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Выжидательная тактика при ПДРПО: дородовые обследования n Развёрнутый анализ крови матери не реже, чем 1 раз в неделю n Кардиотокография – когда требуется регулярное наблюдение за состоянием плода ACOG, 2004 RCOG, 2006 5 MO-6

n Статистически значимое снижение частоты: – Хориоамнионита – Рождения детей в течение 48 часов и 7 дней – Инфекций у новорожденных – Выявления у новорожденных церебральных нарушений с помощью УЗИ до выписки n Нет значительного снижения перинатальной смертности n Эритромицин должен назначаться всем женщинам – 250 мг per os каждые 6 часов, курс приема 10 дней с момента постановки диагноза (ACOG 2004; RCOG 2006) ИЛИ – 250 мг per os 3 раза в день, курс приема 7 дней ПЛЮС амоксициллин 500 мг per os 3 раза в день, курс приема 7 дней (ВОЗб 2005) Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Выжидательная тактика при ПДРПО: антибиотикопрофилактика n Пенициллин должен вводиться с началом родовой деятельности, если посев на стрептокок группы В положителен WHO, 2005; ACOG, 2004; RCOG, 2006 5 MO-7

n Должен назначаться между 24 -ой и 34 -ой неделями беременности n Ведет к статистически значимому снижению уровня: – Респираторного дистресс-синдрома – Внутрижелудочковых кровоизлияний – Некротизирующего энтероколита n Не повышает риск развития инфекции у матери и у ребенка ACOG, 2004 RCOG, 2006 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Выжидательная тактика при ПДРПО: дородовый прием кортикостероидов 5 MO-8

n Рекомендован ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО женщинам с активной родовой деятельностью с целью: – Перевода на более высокий уровень оказания помощи – Дородового введения кортикостероидов n Не рекомендован женщинам без активной родовой деятельности – Не увеличивает промежуток времени между разрывом плодных оболочек и началом родовой деятельности – Не снижает заболеваемость у новорожденных RCOG, 2006 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Выжидательная тактика при ПДРПО: профилактический токолиз 5 MO-9

n После 34 недель беременности следует рассмотреть возможность родоразрешения n Если предполагается выжидательная тактика: – Женщину следует проконсультировать о n Повышенном риске хориоамнионита и его последствиях по сравнению с n Пониженным риском кесарева сечения, серьезных респираторных проблем у новорожденного, пониженном риске его перевода в отделение интенсивной терапии новорожденных RCOG, 2006 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Ведение ПДРПО в сроке 34 – 37 недель беременности 5 MO-10

n Роды могут быть индуцированы немедленно или после 24– 72 часов наблюдения, поскольку высока вероятность самопроизвольного начала родов n Женщинам должен быть предоставлен выбор немедленной индукции родов или выжидательной тактики – Необходимо надлежащее консультирование относительно преимуществ и недостатков предложенных методов ведения Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Ведение ДРПО n Продолжительность выжидательного ведения не должна превышать 96 часов с момента разрыва оболочек – Повышенный риск инфекции у матери и плода RCOG, 2001 ACOG, 1998 5 MO-11

n У 86% женщин роды начнутся в течение 12– 23 часов n У 91% женщин роды начнутся в течение 24– 47 часов n У 94% женщин роды начнутся в течение 48– 95 часов n У 6% женщин роды не начнутся в течение 96 часов от ДРПО RCOG, 2001 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Дородовый разрыв плодных оболочек при доношенной беременности: самопроизвольное начало родов 5 MO-12

n Сопряжено с повышенным риском развития: – Эндометрита и хориоамнионита у матери – Инфекции у новорожденных (28% по сравнению с 0% в группе матерей, которым не проводилось пальцевое влагалищное исследование) n Следует проводить: – После начала родов – Только в тех случаях, когда результаты осмотра важны для выбора или изменения метода ведения n Количество вагинальных осмотров более значимый фактор для вероятности развития инфекции у матери, чем время, прошедшее с момента разрыва плодных оболочек Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) ДРПО: пальцевое влагалищное исследование Seaward PG et al, 1997 Mozurekewich E. , Wolf F. , 1997 5 MO-13 MOWagner MV et al, 1989 13

0 -2 3 -4 5 -6 7 -8 >8 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Количество пальцевых влагалищных исследований и частота хориоамнионита Количество пальцевых влагалищных исследований Seaward PG et al, 1997 5 MO-14

n Пенициллин G, начальная доза 5 млн. ЕД в/в, затем 2. 5 млн. ЕД в/в каждые 4 часа до рождения ребенка ИЛИ n Ампициллин, начальная доза 2 г в/в, затем 1 г в/в каждые 4 часа до рождения ребенка n Пенициллин 3 г в/в как можно скорее после начала родов, затем по 1. 5 г каждые 4 часа до рождения ребенка Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Рекомендованные схемы антибиотикопрофилактики инфекций, вызванных СГВ (1) n Ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов ИЛИ n Пенициллин G 2 млн. ЕД в/в каждые 6 часов до рождения ребенка RCOG, 2003 WHO, 2002 CDC, 2002 5 MO-15

n При аллергии на пенициллин – Пациенты, не входящие в группу высокого риска развития анафилактических реакций n Цефазолин, начальная доза 2 г в/в, затем по 1 г в/в каждые 8 часов до рождения ребенка – Пациенты из группы высокого риска развития анафилактических реакций n Клиндамицин, 900 мг в/в каждые 8 часов до рождения ребенка ИЛИ n Эритромицин, 500 мг в/в каждые 6 часов до рождения ребенка Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Рекомендованные схемы антибиотикопрофилактики инфекций, вызванных СГВ (2) n СГВ, устойчивые к клиндамицину или эритромицину ИЛИ чувствительность не известна – Ванкомицин, 1 г в/в каждые 12 часов до рождения ребенка CDC, 2002 RCOG, 2003 5 MO-16

n Немедленная индукция родовой деятельности с помощью окситоцина n Вагинальные простагландины E 2, в форме геля, свечей или таблеток – В результате применения вагинальных простагландинов: n Хориоамнионит возникает чаще, чем при немедленном введении окситоцина n Хориоамнионит возникает реже, чем при выжидательном ведении Mozurekewich E. , Wolf F. , 1997 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Активное ведение ДРПО 5 MO-17

n Нет статистически значимых различий в частоте: – – – Кесаревых сечений Инфекций у новорожденных Оперативных вмешательств при вагинальных родах n Выжидательный подход может приводить к: – Повышению частоты инфекций у матери n Хориоамнионит n Эндометрит – Дети реже переводятся в отделения интенсивной терапии новорожденных n Женщины воспринимают индукцию родовой деятельности позитивнее, чем выжидательное ведение n Экономическая оценка Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Ведение ДРПО: активная или выжидательная тактика? – Активное ведение сопряжено с меньшими затратами Amiram Gafni et al, 1997 Dare MR et al, 2007 5 MO-18

n Выжидательное ведение рекомендовано при сроке беременности менее 34 недель и при отсутствии противопоказаний к пролонгированию беременности n Пальцевое влагалищное исследование не должно проводиться женщинам, у которых не началась родовая деятельность и не планируется немедленная индукция родовой деятельности. Предпочтительно провести осмотр в зеркалах n Прием антибиотиков, способствующий продлению времени до начала родов и улучшающий перинатальные исходы, должен назначаться согласно принятым протоколам Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Выводы: ПДРПО (1) 5 MO-19

n Дородовый прием кортикостероидов должен назначаться при сроке беременности от 24 до 34 недель n Краткий курс приема токолитиков рекомендован с целью перевода матери на более высокий уровень оказания медицинской помощи, а также приема кортикостероидов и антибиотиков n Пролонгированный курс приема токолитиков не рекомендуется Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Выводы: ПДРПО (2) 5 MO-20

n Роды могут быть индуцированы немедленно или женщину можно наблюдать в течение 24– 72 часов, поскольку высока вероятность самопроизвольного начала родов n Пальцевое влагалищное исследование не должно проводиться женщинам, у которых не началась родовая деятельность и не планируется немедленная индукция родов. Предпочтительно провести осмотр в зеркалах Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Выводы: ДРПО (1) 5 MO-21

n Антимикробная профилактика инфекций, вызванных стрептококками группы В, должна проводиться только после начала родов n Антимикробная профилактика инфекций, вызванных не стрептококками группы В, может быть ограничена и проводиться только тем женщинам, у которых есть клинические показания к лечению антибиотиками n Благодаря немедленной индукции родовой деятельности окситоцином достигается более значительное снижение частоты развития хориоамнионита, чем применении вагинальных простагландинов и выжидательной тактике ведения Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Выводы: ДРПО (2) 5 MO-22