Скачать презентацию Модуль 4 С Эффективная перинатальная помощь и уход Скачать презентацию Модуль 4 С Эффективная перинатальная помощь и уход

4C - EPC RUS 26.04.2007.ppt

  • Количество слайдов: 36

Модуль 4 С Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Оценка состояния плода во время Модуль 4 С Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Оценка состояния плода во время беременности и родов. Оценка маленького для гестационного возраста плода (МГВП)

1. Какие вопросы Вы задаете для себя, когда оцениваете состояние плода? 2. Дайте определение 1. Какие вопросы Вы задаете для себя, когда оцениваете состояние плода? 2. Дайте определение следующим состояниям: - Маленький для гестационного возраста плод (МГВП) - Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) Какие факторы риска ЗВУР и МГВП, и что нужно делать, чтобы предотвратить эти состояния? 3. Какие тесты проводятся для диагностики ЗВУР и МГВП? 4. Что можно предпринять для лечения ЗВУР и МГВП? Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Вопросы для групп 4 C-2

n Здоров ли он? n Выживает ли он в среде, в которой находится, и n Здоров ли он? n Выживает ли он в среде, в которой находится, и хорошо ли развивается? n Безопасно ли для него оставаться внутриутробно? Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Акушеры могут определить некоторые специфические детали о состоянии плода n Безопасны ли будут для него роды? Meier PR et al, 1983 4 C-3

n Помочь женщине оставаться здоровой n Выявить и пролечить имеющиеся патологические состояния n Вовремя n Помочь женщине оставаться здоровой n Выявить и пролечить имеющиеся патологические состояния n Вовремя направить на соответствующий уровень оказания медицинской помощи n Обеспечить здоровье плода Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Цель антенатального ухода WHO EURO, 2005 4 C-4

n Плод, который не достиг определенной антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному n Плод, который не достиг определенной антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту ИЛИ n Гетерогенная группа плодов, которые не смогли достичь своего потенциального роста (задержка внутриутробного развития (ЗВУР)) и плоды, которые имеют конституционально маленький размер JTR. , 1998 Vandenbosche RC, Kirchner Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Определение маленького для гестационного возраста плода (МГВП) RCOG, 2002 4 C-5

Перцентиль 90 Перцентиль 50 Перцентиль 10 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Высота стояния Перцентиль 90 Перцентиль 50 Перцентиль 10 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Высота стояния дна матки (см) График антенатального развития Срок гестации (недель) Belizán J et al. , 1978 4 C-6

Смертность Перцентили массы при рождении Перинатальная смертность (на 1000) Перинатальная заболеваемость (общая) Заболеваемость Эффективная Смертность Перцентили массы при рождении Перинатальная смертность (на 1000) Перинатальная заболеваемость (общая) Заболеваемость Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Взаимосвязь между массой при рождении и перинатальной смертностью и заболеваемостью Mc. Intire DD et al, 1999 4 C-7

n ЗВУР – это подгруппа МГВП (30 -50%), которая не достигла своего потенциала роста n ЗВУР – это подгруппа МГВП (30 -50%), которая не достигла своего потенциала роста – Характеризуется высокой заболеваемостью и смертностью n Остальные 50 -70% МГВП конституционно маленькие и в большинстве здоровые дети или такие, которые имеют неподдающиеся лечению состояния (хромосомные аберрации) Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) «Маленький» ребенок RCOG, 2002 4 C-8

n Материнские n Плацентарные n Внешние n Наследственные Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) n Материнские n Плацентарные n Внешние n Наследственные Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Факторы предрасположенности к ЗВУР Terry Harper et al, 2005 4 C-9

Неэффективны Постельный режим Аспирин и дипиридамол Гормоны Кислород Глюкоза Витамины Метаболиты Токолитики Блокаторы кальциевых Неэффективны Постельный режим Аспирин и дипиридамол Гормоны Кислород Глюкоза Витамины Метаболиты Токолитики Блокаторы кальциевых каналов n Увеличение ОЦК n n n n n Эффективны n Прекращение курения беременной женщиной n Пищевые добавки при недоедании n Лечение малярии n Лечение бессимптомной бактериурии n Аспирин для женщин с преэклампсией в анамнезе Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Мероприятия по ведению ЗВУР Harrington K, Kurdi W, Aquilina J, et al, 2000 Hofmeyr GJ, Kulier R, 2006 4 C-10

n Оценка активности плода n Аускультация ЧСС плода n Ультразвуковое исследование (УЗИ) Эффективная перинатальная n Оценка активности плода n Аускультация ЧСС плода n Ультразвуковое исследование (УЗИ) Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Тесты, используемые при дородовом уходе для оценки состояния плода 4 C-11

n Рутинный мониторинг шевелений плода – Рутинный формальный подсчет шевелений плода не рекомендован n n Рутинный мониторинг шевелений плода – Рутинный формальный подсчет шевелений плода не рекомендован n Предпочтительнее не формальный подсчет, а качественная оценка матерью активности плода Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Оценка активности плода – подсчет шевелений плода NICE, 2003 4 C-12

n Может подтвердить, что плод живой n Не имеет прогностического значения n Рутинное выслушивание n Может подтвердить, что плод живой n Не имеет прогностического значения n Рутинное выслушивание не рекомендуется n Должно проводиться по просьбе матери, чтобы заверить ее, что плод живой Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Аускультация ЧСС плода Parer JT, King T, 2000 NICE, 2003 4 C-13

n Рутинное УЗИ на ранней стадии беременности (до 24 недель) эффективно для: – Оценки n Рутинное УЗИ на ранней стадии беременности (до 24 недель) эффективно для: – Оценки гестационного возраста – Раннего определения многоплодия – Раннего определения непредвиденного порока развития плода в то время, когда еще возможно прерывание беременности n Рутинное УЗИ женщинам на поздней стадии беременности, относящимся к группе с низкой степенью риска, или же женщинам, у которых группа риска не определена: Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Ультразвуковое исследование – Не несет пользы для матери или плода WHO EURO, 2005 4 C-14

n Пальпация живота n Измерение высоты стояния дна матки n Ультразвуковая биометрия n Биофизические n Пальпация живота n Измерение высоты стояния дна матки n Ультразвуковая биометрия n Биофизические тесты и доплерометрия пупочной артерии для диагностики ЗВУР / ВЗРП Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Общие обследования, используемые при антенатальном уходе для выявления МГВП RCOG, 2002 4 C-15

n Имеет ограниченную диагностическую точность в прогнозировании МГВП RCOG, 2002 Эффективная перинатальная помощь и n Имеет ограниченную диагностическую точность в прогнозировании МГВП RCOG, 2002 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Пальпация живота 4 C-16

n Имеет ограниченную диагностическую точность в прогнозировании рождения МГВП ребенка n Использование специально разработанного n Имеет ограниченную диагностическую точность в прогнозировании рождения МГВП ребенка n Использование специально разработанного графика измерения высоты стояния дна матки улучшает точность прогнозирования МГВП Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Измерения высоты стояния дна матки n Серия измерений (гравидограмма) повышает чувствительность и специфичность метода RCOG, 2002 4 C-17

n 28 недель - 24 см n 28 недель – 28 см n 32 n 28 недель - 24 см n 28 недель – 28 см n 32 недель - 27 см n 32 недель – 30 см n 36 недель – 32 см Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Измерение высоты стояния дна матки – имеется ли МГВП? 4 C-18

Перцентиль 90 Перцентиль 50 Перцентиль 10 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Высота стояния Перцентиль 90 Перцентиль 50 Перцентиль 10 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Высота стояния дна матки (см) Использование графика антенатального развития Недели беременности 4 C-19

n Для диагностики МГВП используются показатели окружности живота и предполагаемой массы плода n Используйте n Для диагностики МГВП используются показатели окружности живота и предполагаемой массы плода n Используйте порог ниже 10 -й перцентили как для ожидаемого веса плода, так и для показателей окружности живота плода n Используйте специально разработанные графики УЗИ n В дополнение к показателям размера используйте показатели скорости развития Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Ультразвуковая биометрия Vandenbosche RC, Kirchner JTR. , 1998 RCOG, 2002 4 C-20

n Объем амниотической жидкости имеет минимальное значение в диагностике ЗВУР n Допплерометрия маточной артерии n Объем амниотической жидкости имеет минимальное значение в диагностике ЗВУР n Допплерометрия маточной артерии имеет ограниченное использование в прогнозировании ЗВУР RCOG, 2002 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Биофизические тесты - диагностика ВЗРП 4 C-21

n Антенатальная кардиотокография (нестрессовый тест) n Биофизический профиль плода n Допплерометрия пупочной артерии RCOG, n Антенатальная кардиотокография (нестрессовый тест) n Биофизический профиль плода n Допплерометрия пупочной артерии RCOG, 2002 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Тесты, используемые при антенатальном уходе для наблюдения за плодом с подозрением на ЗВУР 4 C-22

n Рутинное проведение дородовой кардиотокографии (КТГ) для оценки состояния плода не улучшает перинатальные исходы n Рутинное проведение дородовой кардиотокографии (КТГ) для оценки состояния плода не улучшает перинатальные исходы n Нужно использовать только в случае подозрений на ухудшение состояния плода, чтобы успокоить мать и дать медицинским специалистам возможность объективно оценить состояние плода Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Антенатальная кардиотокография (нестрессовый тест) RCOG, 2002 4 C-23

n Прогностическая ценность выше, чем у нестрессового теста n Однако не ведет к улучшению n Прогностическая ценность выше, чем у нестрессового теста n Однако не ведет к улучшению исходов при рутинном использовании n Приемлем в случаях высокого риска n Модифицированный биофизический профиль плода (по 2 параметрам) эффективен так же, как и 5 -компонентный Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Биофизический профиль плода SOGC, 2002 4 C-24

n Исследование скорости кровотока не является приемлемым методом скрининга при беременностях с низким риском n Исследование скорости кровотока не является приемлемым методом скрининга при беременностях с низким риском n Снижает заболеваемость новорожденных на 29%, а перинатальную смертность на 38%, если проводится по показаниям n При наличии показаний (подозрение на ЗВУР), использование допплерометрии пупочной артерии является наиболее достоверным методом диагностики Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Допплерометрия пупочной артерии RCOG, 2002 4 C-25

n Скрининг – Гравидограмма - подходящий способ скрининга на ЗВУР среди здоровых женщин n n Скрининг – Гравидограмма - подходящий способ скрининга на ЗВУР среди здоровых женщин n Диагноз – Если есть возможность для подтверждения диагноза, используйте ультразвуковую биометрию n Мониторинг – Допплерометрия – наилучший метод мониторинга плода с подозрением на ЗВУР n Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Наблюдение за плодом с задержкой роста во время беременности Если допплерометрические показатели нормальные, то велика вероятность того, что маленький для гестационного возраста плод не имеет задержки внутриутробного развития SOGC, 2002 4 C-26

n РОДОРАЗРЕШЕНИЕ в наиболее оптимальный срок Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Единственное эффективное n РОДОРАЗРЕШЕНИЕ в наиболее оптимальный срок Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Единственное эффективное лечение ЗВУР 4 C-27

n Целью наблюдения за плодом во время родов является улучшение исхода родов для плода n Целью наблюдения за плодом во время родов является улучшение исхода родов для плода путем определения гипоксической ацидемии, в тот период, когда процесс полностью обратим, при использовании мер по защите плода и быстрого родоразрешения Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Оценка состояния плода во время родов SOGC, 2002 4 C-28

n Показания к непрерывному электронному мониторингу ЧСС плода: – Со стороны матери – Со n Показания к непрерывному электронному мониторингу ЧСС плода: – Со стороны матери – Со стороны плода – Интранатальные состояния RCOG, 2001 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Непрерывный мониторинг ЧСС плода во время родов 4 C-29

Классификация кардиотокографии (КТГ): n «Нормальная» : – Когда все четыре параметра КТГ находятся в Классификация кардиотокографии (КТГ): n «Нормальная» : – Когда все четыре параметра КТГ находятся в пределах нормы n «Подозрительная» – Когда один параметр КТГ находится в угрожающий категории, а остальные – в пределах нормы n «Патологическая» : Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Категории частоты сердечных сокращений плода – Когда два или больше параметров КТГ находятся в угрожающей категории или один или больше параметров в анормальной категории RCOG, 2002 4 C-30

n Продолжайте мониторинг и, если возможно, проведите экстренное родоразрешение n Единственное эффективное лечение при n Продолжайте мониторинг и, если возможно, проведите экстренное родоразрешение n Единственное эффективное лечение при патологической КТГ: – Экстренное родоразрешение RCOG, 2001 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) В случае подозрительной КТГ: 4 C-31

n Термины неспецифичны и неточны n Они имеют низкую положительную прогностическую ценность даже в n Термины неспецифичны и неточны n Они имеют низкую положительную прогностическую ценность даже в группах высокого риска n В большинстве случаев дети будут здоровыми n Употребление этих терминов влечёт за собой неправильные действия Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) “Дистресс плода” и “Гипоксия плода” ACOG, 2004 4 C-32

n Критерии интранатальной асфиксии: – От 0 до 3 баллов по шкале Апгар в n Критерии интранатальной асфиксии: – От 0 до 3 баллов по шкале Апгар в течении ≥ 5 минут – Неонатальные неврологические последствия (например, гипотония, судороги или кома) – Признаки мультиорганной системной недостаточности в раннем неонатальном периоде – Уровень p. H крови из пупочной артерии < 7. 0 – Дефицит оснований крови пупочной артерии > 16 моль на литр Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) «Интранатальная асфиксия» (1) n Все эти состояния должны иметь место SOGC, 2002 4 C-33

n «Интранатальная асфиксия» - это ретроспективный диагноз n Акушеры могут только подозревать «угрожающее состояние n «Интранатальная асфиксия» - это ретроспективный диагноз n Акушеры могут только подозревать «угрожающее состояние плода» на основе «угрожающих или аномальных форм нарушений ЧСС плода» ACOG, 2004 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) «Интранатальная асфиксия» (2) 4 C-34

n Рекомендуется уход и наблюдение одна акушерка на одну роженицу n Периодическая аускультация в n Рекомендуется уход и наблюдение одна акушерка на одну роженицу n Периодическая аускультация в соответствии с установленным протоколом наблюдения n При нарушениях сердцебиения плода необходима непрерывная КТГ n Возбуждение родовой деятельности требует тщательного мониторинга сокращений матки и частоты сердечных сокращений плода Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Стандартное наблюдение за плодом во время родов SOGC, 2002 4 C-35

n Антенатальное наблюдение за плодом с использованием простой технологии – рутинное использование графика антенатального n Антенатальное наблюдение за плодом с использованием простой технологии – рутинное использование графика антенатального развития (гравидограммы) n Направление на более высокий уровень медицинской помощи, основанное на данных гравидограммы n Тщательное наблюдение за состоянием плода с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) n Мониторинг частоты сердечных сокращений плода для выявления их угрожающего или аномального ритма Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Заключение: n Эффективный уход – родоразрешение в оптимальный срок n Будьте готовы к эффективной неонатальной реанимации 4 C-36