Модуль 4 N Эффективная перинатальная помощь и уход

Модуль 4 N Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Желтуха новорожденных

n Желтуха определяется как появление видимого желтушного окрашивания кожных покровов и слизистых оболочек вследствие повышения уровня общего билирубина в крови n Желтуха является одним из самых часто встречаемых состояний, которые наблюдаются в периоде новорожденности – У 50 % доношенных новорожденных с желтухой пик гипербилирубинемии приходится на 3 -4 -й день – У 80 % недоношенных новорожденных с желтухой пик гипербилирубинемии приходится на 5– 7 -й день Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Желтуха новорожденных Kumar RK, 1999 4 N-2

n Для большинства новорожденных желтуха является нормальным процессом адаптации к внеутробной жизни n Желтуха становится видимой, когда уровень общего билирубина сыворотки (ОБС) достигает 80 мкмоль/л или 5– 12 мг/дл Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Желтуха новорожденных является результатом гипербилирубинемии Kramer LI. , 1969 4 N-3

n Разрушение эритроцитов, приводящее к повышению образования билирубина n Физиологическая незрелость печени, ведущая к замедлению катаболизма билирубина n Пониженное выведение билирубина из печени n Повышенная кишечная абсорбция /энтерогепатогенная циркуляция билирубина Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Причины повышения уровня общего билирубина сыворотки в неонатальном периоде Shelly Springer, 2006 4 N-4

n Обычно появляется после 36 часов жизни ребенка n Пиковое значение уровня общего билирубина сыворотки обычно приходится на 3– 4 -й день у доношенного ребенка и на 5– 7 -й день у недоношенного ребенка n Пиковое значение уровня общего билирубина сыворотки составляет 205 мкмоль/л (12 мг/дл) n Уровень общего билирубина сыворотки снижается у доношенного ребенка к 14 -му дню жизни, у недоношенного — к 21 -му дню жизни Meredith L. Porter et al, 2002 WHO, 2003 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Непатологическая (так называемая «физиологическая» ) желтуха новорожденных 4 N-5

n Желтуха появляется в течение первых 24 часов жизни или определяется на стопах и ладонях в любое время n Темп прироста общего билирубина сыворотки – > 85 мкмоль/л/сутки = 5 мг/дл/сутки n Уровень прямого билирубина составляет: – – > 34 мкмоль/л (2 мг/дл), или 20 % от уровня общего билирубина сыворотки WHO, 2006 WHO, 2002 Meredith L. Porter et al, 2002 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Патологическая желтуха (1) 4 N-6

Характеризуется: n Наличием патологических клинических симптомов n Гепатомегалией и/или спленомегалией n Обесцвеченным стулом или темным цветом мочи n Желтуха без тенденции к убыванию после 14 -го дня жизни у доношенного новорожденного или после 21 -го дня жизни у недоношенного новорожденного называется «затяжной желтухой» Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Патологическая желтуха (2) Meredith L. Porter et al, 2002 WHO, 2003 4 N-7

Возраст (дни) Локализация желтухи 1 В любом месте 2 Конечности 3 Стопы, кисти рук Вывод «Опасная» желтуха Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Клиническая оценка тяжести желтухи WHO, 2003. 4 N-8

В подавляющем большинстве случаев желтуха новорожденных является физиологической, но очень важно контролировать каждый случай для своевременного выявления и соответствующего лечения «опасной» желтухи с целью предотвращения осложнений: n Билирубиновая энцефалопатия: острое поражение центральной нервной системы Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Осложнения желтухи новорожденных n Ядерная желтуха: необратимое хроническое поражение центральной нервной системы AAP, 2004 4 N-9

Клинический осмотр (1) n Оцените цвет кожных покровов Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) – Осматривайте полностью раздетого ребенка при хорошем освещении (предпочтительно при дневном свете) – Обеспечьте ребенку тепловую защиту во время осмотра – Оценивайте цвет кожных покровов после легкого надавливания пальцем руки до уровня подкожножировой клетчатки n Определите локализацию желтухи: Модифицированная шкала Крамера Зона Общий билирубин сыворотки мкмоль/л мкмоль 1 2 3 4 5 100 150 200 250 >250 Kramer LI. 1969 4 N-10

n Оцените общее состояние ребенка (сердечнососудистая система, температура, активность и рефлексы) n Оцените адекватность грудного вскармливания n Оцените характер мочи и стула (частота, цвет) n Определите размеры печени и селезенки n Определите наличие кровоподтеков и кефалогематом Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Клинический осмотр (2) Berhman RE et al. , 2000 AAP, 2004 4 N-11

n Резус-принадлежность и группа крови матери n Инфекции во время беременности и родов n Наследственные заболевания (дефицит Г 6 ФДГ, гипотиреоз, другие редкие заболевания) n Наличие желтухи у предыдущего ребенка n Вес и гестационный возраст ребенка при рождении Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Оцените медицинский анамнез n Вскармливание ребенка (недостаточное вскармливание и/или рвота) n Проводилась ли ребенку реанимация при AAP, 2004 рождении David E. Hertz. , 2005 4 N-12

Оцените факторы риска желтухи Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) n Острый гемолиз n Преждевременные роды n Кровоподтеки и кефалогематомы n Снижение массы тела (> 10 %) n Неонатальная асфиксия, ацидоз n Гипогликемия n Неонатальная инфекция n Гипоальбуминемия (< 30 г/л) Gartner LM et al, 1998 4 N-13

n Рекомендуется определять группу крови и резусфактор у всех беременных женщин в антенатальном периоде n При рождении: – Если у матери резус-отрицательная принадлежность крови: n Определить группу крови ребенка, резус-фактор, пробу Кумбса из пуповинной крови ребенка Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Ведение желтухи новорожденных в антенатальном периоде и при рождении – Если у матери 0 (I) группа крови и резусположительная принадлежность крови: n Определить группу крови ребенка и пробу Кумбса из пуповинной крови ребенка AAP, 2004 4 N-14

Постнатальный уход за новорожденным с желтухой: n Осмотр ребенка как минимум каждые 8– 12 часов в течение первых нескольких дней n Обеспечить необходимый уход за новорожденным: – Надлежащее грудное вскармливание (как минимум 8 раз в день) – Не рекомендуется давать воду или раствор глюкозы в дополнение к грудному молоку Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Ведение желтухи в постнатальном периоде British Columbia Reproductive Care Program, 2002 n Обеспечение тепловой защиты WHO, 2003 4 N-15

n Желтуха появляется в конце 2 -го дня, локализуется в 1– 3 зонах по шкале Крамера n Ребенок активен, у него хороший сосательный рефлекс и нормальная температура n Определите «ориентировочный» уровень билирубина по шкале Крамера и/или определите ТКБ n Обеспечьте надлежащее кормление n Обеспечьте ежедневный контроль состояния ребенка n Обучите мать наблюдать и ухаживать за ребенком n Ребенок может быть выписан из больницы Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) «Физиологическая» желтуха AAP, 2004 4 N-16

n Выявляется у 3– 5 % новорожденных, находящихся на исключительно грудном вскармливании n Является диагнозом исключение у здоровых новорожденных, у которых отсутствуют любые патологические признаки n Могут наблюдаться 2 пика повышения уровня общего билирубина сыворотки на 4 -5 -й день и на 14 -15 -й день n Желтушное окрашивание кожи может сохраняться на протяжении 12 недель (3 месяцев) n Новорожденные с таким видом желтухи не нуждаются в лечении Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Желтуха, связанная с грудным молоком n Необходимо продолжать грудное вскармливание Meredith L. Porter et al, 2002 4 N-17

n Желтуха появляется в первые 24 часа или определяется на стопах и ладонях в любое время n Желтуха сохраняется без тенденции к убыванию > 14 дней у доношенного новорожденного и > 21 дня у недоношенного новорожденного n Состояние ребенка может быть удовлетворительным или нарушенным n Размеры печени и селезенки могут быть увеличены n Цвет мочи и стула может быть изменен n Немедленно начать фототерапию n Определить уровень общего билирубина сыворотки и его фракции n Определить уровень гематокрита, гемоглобина, эритроциты и ретикулоциты n Провести контроль веса новорожденного n Оценить качество и частоту грудного кормления n Если выявлено сопутствующее заболевание, обеспечить надлежащее лечение WHO, 2002 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Патологическая желтуха 4 N-18

Лечение желтухи новорожденных Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) n Фототерапия n Заменное переливание крови AAP, 2004 4 N-19

Начинайте заменное переливание крови Если фототерапия безуспешна, рассмотрите возможность заменного переливания крови Зона «опасной» желтухи Необходима фототерапия Начните оценку для рассмотрения возможности фототерапии В случае ухудшения состояния, ацидоза, инфекции, снижайте на 1 линию Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Билирубин сыворотки крови (мкмоль/л) График 1: Показания для фототерапии и заменного переливания крови у доношенного новорожденного P. Nobbs, 2001 Возраст (часы) 4 N-20

Начинайте заменное переливание крови Принимайте решение о заменном переливания крови Фототерапия (различные виды) ? Переливание крови, если < 1500 г ? Переливание крови, если < 1000 г ? Фототерапия, если < 1500 г В случае ухудшения состояния, ацидоза, инфекции, снижайте на 1 линию Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Уровень общего билирубина сыворотки (мкмоль/л) График 2: Показания для фототерапии и заменного переливания крови у недоношенного новорожденного или новорожденного с признаками гемолиза ? Фототерапия, если < 1000 г Возраст (часы) P. Nobbs, 2001 4 N-21

Фототерапия Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) n Ребенок должен быть полностью раздет n Лампа должна быть установлена как можно ближе к ребенку насколько это позволяет инструкция изготовителя лампы n Защитите глаза ребенка повязкой, убедитесь, что повязка не закрывает ноздри ребенка n Проводите беспрерывную фототерапию (только с перерывами на кормление) WHO, 2003 4 N-22

n Меняйте положение ребенка каждых 3 часа n Убедитесь, что ребенок не голоден – Поощряйте мать кормить грудью ребенка по требованию, но не реже чем каждые 3 часа – Во время вскармливания прекратите фототерапию и снимите повязку с глаз n Измеряйте температуру тела ребенка каждые 3 часа и температуру воздуха под лампой Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Мониторинг во время фототерапии n Измеряйте уровень билирубина в сыворотке крови каждые 12 часов WHO, 2003 4 N-23

n Не существует стандартов для прекращения фототерапии n Уровень ОБС, при котором необходимо прекращать фототерапию зависит от возраста ребенка, в котором фототерапия была начата и от причины гипербилирубинемии n Детям, которые госпитализированы после выписки из роддома (обычно при уровне ОБС 18 мг/дл (308 ммоль/л или выше), фототерапия может быть прекращена, когда уровень ОБС опустится ниже уровня 13 -14 мг/дл (239 ммоль/л) AAP, 2004 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Прекращение фототерапии 4 N-24

n Организуйте перевод ребенка на третий уровень оказания медицинской помощи n Отправьте образцы крови матери и ребенка n Объясните матери, почему у ребенка возникла желтуха, почему он требует перевода в другой стационар и какое лечение ребенок будет получать Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Требования к заменному переливанию крови WHO, 2003 4 N-25

n n n Удовлетворительное клиническое состояние ребенка Налажено грудное вскармливание Мать/семья проконсультированы и обучены: – Вести наблюдение за ребенком с желтухой – Осуществлять грудное вскармливание по требованию (днем и ночью) – Содержать ребенка в тепле – Немедленно обращаться за медицинской помощью, если ребенок отказывается от груди или его состояние ухудшается Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Критерии выписки из больницы и последующий уход в домашних условиях n Решение о выписке из больницы должно быть индивидуальным, с учетом результатов осмотра и наличия или отсутствия факторов риска WHO, 2003 4 N-26

Оценка риска развития «опасной желтухи» после выписки 95 -й процент Зона низкого риска Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Зона высокого риска мкмоль/л Уровень общего билирубина (мг/дл) (номограмма Бхутани) Возраст после рождения, часы 1 — зона высокого промежуточного риска; 2 —зона низкого промежуточного риска Bhutany V 2000 4 N-27

n Проведение заменного переливания крови n Ухудшение клинического состояния n Фракция прямого билирубина превышает 34 мкмоль/л (или больше 20 % от общего уровня билирубина) n Увеличение печени и/или селезенки n Темная моча и/или изменение цвета стула n Распространение желтушного окрашивания на стопы и ладони Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Критерии для направления ребенка в учреждение 3 -го уровня или повторной госпитализации WHO, 2003 4 N-28

n Необходимо вести тщательное наблюдение за каждым новорожденным для раннего выявления желтухи и для выявления признаков «опасной» желтухи n Желтуха, которая появляется в первые сутки жизни, всегда является «опасной» n Фототерапия – это основной метод лечения желтухи новорожденных n Заменное переливание крови, которое является небезопасной процедурой, должно проводиться в случае неэффективности фототерапии или по строгим показаниям n Выписка новорожденного с желтухой из больницы должна осуществляться индивидуально, с учетом выраженности желтухи и результатов лечения n Каждую мать/семью следует обучить наблюдать за ребенком на предмет желтухи и определять «опасные симптомы» Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Выводы 4 N-29