Модуль 4 MO Эффективная перинатальная помощь и уход

Модуль 4 MO Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Акушерские кровотечения

n Ежегодно во всем мире регистрируется около 14 миллионов случаев акушерских кровотечений, большинство из которых возникают в послеродовом периоде n В результате, около 128, 000 женщин умирают n Риск смерти от послеродового кровотечения: – – Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Значимость проблемы 1: 100. 000 родов в Великобритании и США 1: 1000 родов в некоторых развивающихся странах (в 100 раз выше) выше ; WHO, 1998 Radek Bukowski et al, 2001 4 MO-2

n Основными причинами смерти от ПРК являются: являются – – – Недооценка кровопотери Недостаточное восполнение кровопотери Задержка оперативного вмешательства n Часто эти причины обусловлены: обусловлены – Недостатком взаимодействия служб (служба переливания крови, хирургическая служба и т. п. ) – Недостаточной организацией системы перевода в лечебное учреждение более высокого уровня Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Ошибки лечения Radek Bukowski et al, 2001 4 MO-3

n Потеря 500 мл крови и более после рождения ребёнка WHO, 1998 n Изменение гематокрита на 10% в период между поступлением пациентки и окончанием послеродового периода или необходимость переливания эритроцитарной массы ACOG, 2001 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Какое определение послеродового кровотечения имеет наибольшую клиническую значимость? n Любая кровопотеря, которая не может компенсироваться физиологическими механизмами и поэтому приводит к повреждениям тканей Mc. Cormick ML et al, 2002 4 MO-4

n Послеродовое кровотечение (ПРК) определяется, как кровопотеря после рождения ребенка при которой женщина теряет больше 500 мл крови при вагинальных родах и больше 1000 мл крови при кесаревом сечении – Раннее ПРК происходит в первые 24 часа после родов – Позднее ПРК развивается в периоде от 24 часов до 6 недель послеродового периода Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Наиболее оптимальное определение WHO, 1998 Cunningham F. G et al, 2001 4 MO-5

1. Введение окситоцина в течении минуты после рождения ребенка 2. Рождение плаценты путём контролированной тракции за пуповину 3. Массаж матки через переднюю брюшную стенку до её сокращения Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Профилактика ПРК: Активное ведение третьего периода родов (1) WHO/MPS Technical Update, 2006 4 MO-6

n Активное ведение третьего периода родов уменьшает риск возникновения послеродового кровотечения на 60% Prendiville WJ et al, 2007 n Утеротонические препараты с доказанной эффективностью: – Окситоцин 10 ЕД в/м в течение минуты после рождения ребенка Если окситоцин отсутствует: – Эргометрин 0. 2 мг (или синтометрин 1 ампула) в/м ампула через минуту после рождения ребенка – Мизопростол 600 мкг перорально или под язык после рождения ребенка Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Профилактика ПРК: Активное ведение третьего периода родов (2) FIGO, 2006 4 MO-7

n 1 -я группа акушерок: первоначальные шаги ведения раннего ПРК n 2 -я группа акушерок: полный список процедур необходимых для остановки кровотечения до проведения лапаротомии, которые может самостоятельно выполнить акушерка n 1 -я группа акушеров-гинекологов: хирургические методы окончательной остановки кровотечения и показания к их проведению n 2 -я группа акушеров-гинекологов : основные правила и принципы терапии, направленные на восстановление объема циркулирующий крови и переливания крови n Смешанная группа: распределите среди членов вашей группы роли и распишите действия каждого участника в случае оказания помощи при тяжелом послеродовом кровотечении Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Задания для работы в малых группах 4 MO-8

1. Раннее распознавание 2. Первоначальная оценка и лечение 3. Поиск причины и адекватное лечение 4. Восполнение кровопотери Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Принципы ведения послеродовых кровотечений SOGC, 2000 Postpartum Hemorrhage, 2006 4 MO-9

n Рутинный мониторинг за женщиной после родов – Контроль тонуса матки (матка должна быть плотной и округлой) n Каждые 15 минут в течение первого часа после родов n К концу 2 -го, 3 -го и 4 -го часа, потом через каждые 4 часа в течение первых суток – Оценка кровопотери n Клинические методы n Количественные методы Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) 1. Ранее распознавание Postpartum Hemorrhage, 2006 WHO, 2006 4 MO-10

n Оценка и мониторинг – Дыхание, артериальное давление, ЧСС, цвет кожных покровов, диурез, анализ крови на свертываемость, группу крови и совместимость n Первичная реанимация – Внутривенный катетер и инфузия n Поиск причины кровотечения – Обследовать матку (атония, задержка частей плаценты, разрыв) – Осмотреть родовые пути (травма) – Оценить свёртываемость крови Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) 2. Первоначальная оценка и лечение Postpartum Hemorrhage, 2006 WHO, 2006 4 MO-11

n Установить один или два внутривенных катетера большого диаметра (размер 16 или больше) n Начать болюсное введение (1 литр за 15 минут) кристаллоидов: 3 мл / 1 мл кровопотери n При наличии признаков шока, дополнительно: дополнительно – Опустить вниз голову – Освободить дыхательные пути – Обеспечить подачу кислород через маску (6 -8 л/мин) Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Первичная реанимация WHO, 2000 4 MO-12

Причины первичного послеродового кровотечения – « 4 Т» : n “Ткань”- Оставшиеся фрагменты плаценты n “Тонус”- Атония матки n “Травмa”- Разрыв матки и родовых путей, выворот матки Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) 3. Поиск причины и адекватное лечение n “Тромбин”- ранее существовавшие или приобретенные нарушения коагуляции Postpartum Hemorrhage, 2006 WHO, 2006 4 MO-13

n Если плацента ещё не родилась: родилась – Введите 10 единиц окситоцина в/м, если это еще не было сделано – Проведите массаж матки, если матка сократилась, попытайтесь выполнить контролированную тракцию за пуповину – Если не удалось извлечь плаценту, проведите вагинальный осмотр (если плацента находится в шейке матки осторожно ее удалите) – Если плаценты нет во влагалище или в шейке матки – произведите ручное отделение плаценты и выделение последа – Если невозможно отделить плаценту (приращение) – хирургическое лечение Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Вагинальное кровотечение после рождения ребёнка (1) WHO, 2006 4 MO-14

n Если плацента родилась, но имеется дефект ткани: ткани – Удалите остатки плаценты рукой или большой послеродовой кюреткой – Если после удаления остатков кровотечение продолжается, нужно оценить состояние коагуляции, используя коагуляционный экспресс тест n Если через 7 минут не образуется тромб или он мягкий и легко разрушается, можно предположить наличие коагулопатии Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Вагинальное кровотечение после рождения ребёнка (2) – Если невозможно удалить остатки плаценты (приращение) – необходимо провести хирургическое лечение WHO, 2006 4 MO-15

Вагинальное кровотечение после рождения ребёнка (3) Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) n Плацента родилась и не имеет дефектов: дефектов – Проверьте нет ли атонии матки – Проверьте нет ли травм родовых путей WHO, 2006 4 MO-16

n Массаж матки до появления хорошего сокращения n Введение окситоцина – Начальная доза: n 10 ЕД в/м или в/в ИЛИ n 20 ЕД в/в инфузия в 1000 мл физиологического раствора, 60 капель в минуту – Повторная доза: n в/м или в/в 10 ЕД через 20 минут, если обильное кровотечение продолжается ИЛИ n в/в инфузия 10 ЕД в 1000 мл физиологического раствора, 30 капель в минуту Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Кровотечение вследствие атонии матки Postpartum Hemorrhage, 2006 WHO, 2006 4 MO-17

n Алкалоиды спорыньи: – Эргометрин – Метилэргобревин n Простагландины: – Карбопрост (15 -метил PG F 2 ) – Энзапрост (PG F 2 ) – Мизопростол (PG E 1) Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Лечение атонии матки не поддающейся лечению окситоцином WHO, 2000 Postpartum Hemorrhage, 2006 4 MO-18

n Эргометрин препарат первого ряда для лечения атонии матки не реагирующей на окситоцин n Быстрое терапевтическое действие после в/м введения (2– 5 мин) n Продолжительность действия - приблизительно 3 часа n Введение эргометрина – Начальная доза: 0, 2 мг в/м или в/в медленно – Повторная доза: 0, 2 мг в/м через 15 минут, если кровотечение продолжается, не более 5 доз (суммарная доза 1. 0 мг) Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Эргометрин для лечение ПРК Postpartum Hemorrhage, 2006 WHO, 2006 4 MO-19

n Карбопрост - препарат для лечения атонии матки неподдающейся лечению окситоцином/эргометрином n Большинству женщин достаточной одной дозы n Эффективность - 86 -96% n Введение карбопроста: – Начальная доза: 0. 25 мг, глубокая в/м инъекция или инъекция в миометрий – Повторная доза: 0. 25 мг каждые 15 минут, если кровотечение продолжается, но не более 2 мг (8 доз) Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Простагландины для лечения ПРК Postpartum Hemorrhage, 2006 WHO, 2000 4 MO-20

n Использование мизопростола не снижает: – Материнскую смертность – Частоту гистерэктомий – Необходимость дополнительного использования утеротоников – Частоту гемотрансфузий – Частоту удаления оставшихся фрагментов n Мизопростол увеличивает: Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Мизопростол для лечения ПРК: Недостатки – Частоту гипертермии и озноба у матери Mousa HA et al, 2007 4 MO-21

n Недорогой n Легко хранить: не требуется хранения в холодильнике n Простой в применении n Можно использовать в учреждениях с ограниченными ресурсами, где инъекционные утеротоники отсутствуют Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Мизопростол для лечения ПРК: Преимущества Blanchard K, 2002 Postpartum Hemorrhage, 2006 4 MO-22

n Если первоначальное лечение не остановило кровотечение, необходимо: – Позвать на помощь – Сообщить на станцию переливания крови и в отделение интенсивной терапии n Одна акушерка ведет наблюдение и записи n Другой человек отвечает за доставку и подготовку крови Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Рефрактерные кровотечения (1) n Ещё один врач отвечает за переливание крови WHO, 2000 4 MO-23

n Продолжение внутривенной инфузии кристаллоидов n Подготовка к операции (ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ) n Временная остановка кровотечения: – Сдавление брюшной аорты – Бимануальная компрессия матки Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Рефрактерные кровотечения (2) WHO, 2000 4 MO-24

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Бимануальная компрессия матки WHO, 2000 4 MO-25

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Сдавление брюшной аорты WHO, 2000 4 MO-26

n Разрыв матки – В случае разрыва матки - лапаротомия n Разрывы влагалища и шейки матки – Внимательный и полный осмотр и ушивание Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Кровотечение вследствие травмы WHO, 2000 4 MO-27

n Если консервативные мероприятия не позволяют остановить кровотечение, то необходимо провести хирургический гемостаз ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ n При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Остановка кровотечения (1) Chamberlain GVP. , RCOG, 1992 4 MO-28

n Эффективные вмешательства, которые следует предпринимать до остановки кровотечения: – Компрессионные швы на матку (например, шов Б-Линча) – Билатеральная перевязка маточных артерий – Билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий – Гистерэктомия Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Остановка кровотечения (2) Postpartum Hemorrhage, 2006 4 MO-29

n Наиболее распространенным является шов Б-Линча, впервые описанный в 1997 г. n Описано более 1300 случаев использования шва, в большинстве из которых удалось избежать гистерэктомии n Не было отмечено никаких серьезных осложнений Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Компрессионный шов Б-Линча (1) n В последствие многие женщины имели беременность и роды El-Hamamy E, B-Lynch C, 2005 4 MO-30

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Компрессионный шов Б-Линча (2) B-Lynch, 1997 4 MO-31

n Первое сообщение: Уотерс и соавторы, 1952; эффективность 80 -90% n Самое крупное исследование: O’Лири: 265 пациенток, эффективность 96% n Еще одно крупное исследование: 103 пациенток, эффективность 100% n Не было сообщений о серьезных осложнениях, и описывались случаи последующей беременности Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Перевязка маточных артерий SOGC, 2000 4 MO-32

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Компрессионные швы и перевязка маточных артерий Hayman RG et al ACOG, 2002 WHO, 2000 4 MO-33

n Частота проведения гистерэктомии варьирует от 7 до 13 на 10 000 родов (приблизительно 1: 1000 родов) n При анализе 123 случаев гистерэктомии (Лос. Анджелес, 1985 -1990) наиболее частым показанием было плотное прикрепление и приращение плаценты (49, 6%) – Ранее (1978 -1982) наиболее частой причиной была атония матки Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Гистерэктомия SOGC, 2000 4 MO-34

n Субтотальная гистерэктомия является операцией выбора в большинстве случаев послеродового кровотечения, требующего гистерэктомии n Шейку матки следует удалять в тех случаях, если местом кровотечения является нижний сегмент матки или шейка матки (разрыв, предлежание или приращение плаценты) ОДНАКО n Гистерэктомию не следует откладывать на самый крайний случай или до тех пор, пока не будут испробованы менее радикальные методы, с которыми хирург имеет небольшой опыт работы Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Тотальная или субтотальная гистерэктомия? SOGC, 2000 4 MO-35

n «Не было описано ни одного случая смерти женщин, которым наложены швы по методике Б-Линча, или сделана перевязка маточных артерий. Пока не достаточно данных для сравнения и интерпретации, но скорее всего эти процедуры более эффективны, чем героизм во время операций. » Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Хирургическое лечение: выводы (1) Report “Why Mothers Die 2000 -2002”, RCOG, 2004 4 MO-36

n Проведение хирургического лечения нельзя откладывать ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ!!! n Лапаротомия не всегда означает гистерэктомию n Гистерэктомия не всегда должна быть тотальной Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Хирургическое лечение: выводы (2) 4 MO-37

n Наилучшим средством является физиологический раствор (в соотношении 3: 1) n Коллоиды не имеют преимуществ над кристаллоидами n Существуют строгие показания к применению эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Восполнение кровопотери WHO, 2000 4 MO-38

n Альбумин или белковая фракция плазмы – 19 исследований – 7576 пациенток – Относительный риск смертности - 1. 02 n Гидроксиэтилированный крахмал – 10 рандомизированных исследований - 374 пациенток – Относительный риск смертности - 1. 16 n Модифицированный желатин – 7 исследований - 346 пациенток – Относительный риск смертности - 0. 54 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Сравнение коллоидных и кристаллоидных растворов (1) n Декстраны – 9 исследований - 834 пациенток – Относительный риск смертности - 1. 24 Roberts I, Alderson P et al, 2004 4 MO-39

n «Поскольку применение коллоидных растворов не сопровождается улучшением выживаемости, поскольку они намного дороже кристаллоидных растворов, то трудно понять, чем можно оправдать их продолжительное применение для пациенток с кровотечением вне контекста рандомизированных контролируемых исследований…» Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Сравнение коллоидных и кристаллоидных растворов (2) Roberts I, Alderson P. , 2004 4 MO-40

n Только снижение способности крови транспортировать кислород, например в случае клиники гипоксии n Трансфузионный порог должен определяться индивидуально для каждой пациентки: – Необходимо учитывать уровни гематокрита и гемоглобина (критический уровень 70 г/л) ОДНАКО – Важно также учитывать клинические признаки анемии и гипоксии Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Показания к переливанию эритроцитарной массы n Если кровопотеря составляет 1000 мл и продолжается, необходимо подготовить эритроцитарную массу для трансфузии Postpartum Hemorrhage, 2006 4 MO-41

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Процент летальных исходов, % Уровень гематокрита, переливание крови и материнская смертность Без переливания С переливанием Материнский гематокрит при родах Harrison K. , 1985 4 MO-42

n Единственным однозначным показанием является замещение коагуляционных факторов при нарушении свертывания крови n Нужно использовать в случае, если ПВ (протромбированное время) и AЧTВ (активированное частичное тромбопластиновое время) превышает в 1. 5 раза контрольный уровень во время продолжающегося кровотечения Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Свежезамороженная плазма Postpartum Hemorrhage, 2006 4 MO-43

n Каждое медицинское учреждение должно иметь внутренние протоколы по профилактике и лечению ПРК n Рутинное активное ведение третьего периода родов уменьшает риск возникновения послеродового кровотечения на 60% n Обеспечьте наличие необходимого оборудования, лекарственных препаратов и подготовленного медицинского персонала на случай ПРК n Раннее распознавание и своевременное начало мероприятий по остановке кровотечения являются жизненно важными в лечения ПРК Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Выводы (1) 4 MO-44

n Окситоцин в дозах до 40 ЕД и простагландины являются эффективными средствами во многих рефрактерных случаях атонии матки n Бимануальная компрессия матки и сдавливание брюшной аорты - рекомендуемые методы для временной остановки атонического кровотечения n Нельзя медлить с проведением хирургического лечения n Гистерэктомия не является единственным методом остановки кровотечения n Гистерэктомия не всегда должна быть тотальной Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Выводы (2) 4 MO-45

n Первоочередным средством для восполнения объема крови являются кристаллоиды n Коллоиды не имеют преимуществ по сравнению с кристаллоидами, но имеют много побочных эффектов n В большинстве серьезных случаев ПРК жизненно необходимым является переливание препаратов крови. В то же время, неправильное или слишком частое их использование может привести к осложнениям n Показания для переливания эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы должны быть очень строгими Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Выводы (3) 4 MO-46