Модуль 4 Биоэтика и нравственные проблемы современной медицинской деятельности
Часть 3 Основные моральные дилеммы, связанные с пересадкой органов и тканей
Трансплантация – замещение тканей или органов, отсутствующих или поврежденных патологическим процессом, собственными тканями или органами, либо взятыми из другого организма.
Классификация типов трансплантаций по источнику органов и тканей
• Аутотрансплантация (пересадка в пределах одного организма) • Изотрансплантация (пересадка от организмов генетически идентичных) • Аллотрансплантация (пересадка между двумя организмами одного и того же вида) • Ксенотрансплантация (между двумя организмами разных видов)
Основные этические проблемы трансплантации органов и тканей человека • I. Проблема коммерциализации в трансплантации. • II. Проблемы, связанные с ключевыми этапами технологии трансплантации: • II. 1. Констатация смерти человека по критериям смерти мозга. • II. 2. Изъятие (забор) органов и/ или тканей у трупа и живого донора. • II. 3. Распределение органов и/ или тканей реципиентам.
Виды источников органов и/или тканей для трансплантации • 1. трупное донорство – 75 -90 %; • 2. живые доноры; • 3. искусственные органы и ткани; • 4. органы животных (ксенотрансплантаты); • 5. фетальные ткани.
История вопроса • XIX в. – начало собственно научной трансплантации • 1865 – диссертация Пауля Берта на тему «О трансплантации тканей у животных» • 1902 – первая ксенотрансплантация почки Ульманом (от свиньи) • 1912 - Алексис Каррель, французский хирург и биолог, за признание работы по сосудистому шву и трансплантации кровеносных сосудов и органов Нобелевская премия по медицине • 1931 – первая в мире пересадка кадаверной почки Ю. Вороным • 1937 – первая имплантация искусственного сердца В. П. Демиховым • 1952 – первые успешные пересадки почки от живых доноров в клинике Д. Хьюма • 1965 – первая в России успешная пересадка почки Б. Петровским
История вопроса • 1967 – Бернард выполнил первую успешную пересадку сердца от человека к человеку • 1967 – создание НИИ трансплантации органов и тканей АМН СССР Г. Соловьевым • 1986 – первая в России успешная пересадка сердца в клинике В. Шумаковым • 1992 – принятие Верховным Советом РФ Закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека» • До сих пор в России обсуждается Проект Федерального Закона "О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации (пересадке)"
30 ноября 2005 года в прессе появились первые сообщения об уникальной операции по частичной пересадке лица, проведенной во французском городе Амьене командой врачей во главе с доктором Жаном-Мишелем Дюбернаром. Дюбернар заведует хирургическим отделением в больнице Эдуарда Эрио в Лионе, совмещая работу практикующего врача с исполнением обязанностей депутата французского парламента.
Ткани, необходимые для трансплантации, были взяты у мертвого донора. Операции подверглась 38 -летняя француженка Изабель Динуар, которой откусила нижнюю часть лица собственная собака. По словам врачей, повреждения лица их пациентки были крайне тяжелыми: женщина утратила нос, губы и подбородок, и с трудом могла есть и разговаривать.
В настоящее время Изабель Динуар говорит с явным усилием, ее нижняя часть лица остается малоподвижной, но в целом она теперь ничем не выделяется в уличной толпе.
Определение смерти человека • Смерть человека – это необратимая деструкция и/ или дисфункция критических систем организма, т. е. систем, незаменимых (ни сейчас, ни в будущем) искусственными, биологическими, химическими или электронно-техническими системами. • А незаменим только мозг!
Виды определений смерти мозга Варианты определений смерти мозга (по Гурвичу А. М. , 1997) Смерть мозга - это: 1. гибель всего мозга, включая его ствол, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех стволовых рефлексов; 2. гибель ствола мозга (при этом могут сохранятся признаки жизнеспособности мозга, в частности их электрическая активность); 3. гибель отделов мозга, ответственных за сознание, мышление, т. е. за сохранность человека как личности.
Этические и организационные принципы диагностики «смерти мозга» : • I. Принцип осуществления единого подхода к определению «смерти мозга» , в независимости от того, будет ли в последствии осуществлён забор органов для трансплантации. • Реализуется в праве пациента на незаинтересованную констатацию смерти, т. е. на диагностику без учёта возможности дальнейшей пересадки.
Этические и организационные принципы диагностики «смерти мозга» : • II. Принцип коллегиальности – обязательное участие в процессе диагностики нескольких врачей (минимум 3 -х). • III. Принцип организационной и финансовой независимости бригад: • - ставящих диагноз «смерти мозга» • - забирающих органы • - совершающих трансплантацию.
Виды юридического регулирования изъятия органов и тканей у умершего человека • - (Рутинное изъятие) – СССР • - Презумпция согласия (предполагаемое согласие) • (Россия, Австрия, Бельгия, Испания, Венгрия Чехия) • - Презумпция несогласия • (США, Канада, Франция, Германия, Португалия Голландия, Скандинавские страны, Польша)
Согласие на донорство органов умершего • «Выбор за» • презумпция несогласия • «Выбор против» презумпция согласия – это признание изначального несогласия человека на какие-либо действия. Если человек согласен на совершение предполагаемых действий, то он должен в установленной форме выразить свое согласие. Для изъятия органов с целью трансплантации необходимо явно выраженное согласие от самого донора, пока он еще жив (либо карточка донора органов, либо отметка в водительских правах, либо согласие получают от родственников человека после его смерти). Согласие подразумевается, поскольку люди в течение своей жизни не выражают в явной форме своего несогласия. Принцип презумпции согласия – это признание изначального согласия человека на какие-либо действия. Если человек не согласен на совершение предполагаемых действий, то он должен в установленной форме выразить свое несогласие.
Трансплантация Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» соответствует и следует основным принципам ВОЗ о области трансплантологии. Статья 8 закона РФ посвящено обоснованию презумпции согласия: «Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту» .
Как пересаживать органы детям? • Самый большой пробел ныне действующего законодательства • В России ребенку можно пересадить только орган умершего взрослого или орган/фрагмент органа от живого взрослого родственника. • Закон «Об основах охраны здоровья граждан РФ» узаконил «детскую» трансплантацию. В проекте нового закона подробно и строго прописано посмертное «детское» донорство ( «живое» запрещено. ). • На изъятие органов умершего ребенка требуется испрошенное согласие одного из его родителей, потому что при жизни он в силу возраста не имел права официально выразить свое согласиенесогласие стать посмертным донором.
Условия изъятие органов и тканей у живого донора для трансплантации реципиенту (ст. 11 Закона «О трансплантации» ) Закон РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180 -I "О трансплантации органов и (или) тканей человека" Изъятие допускается при соблюдении следующих условий: • • Если донор свободно и сознательно в письменной форме выразил согласие на изъятие своих органов или тканей; • • Если донор предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов или тканей; • • Если донор прошел всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консилиума врачей – специалистов о возможности изъятия у него органов или тканей для трансплантации; • • Если донор находится с реципиентом в генетической связи, т. е. если он является родственником реципиента. Исключение составляет случаи пересадки костного мозга.
Основные этические принципы, регулирующие трансплантацию органов или тканей человека • 1. Органы человека не могут рассматриваться как объект купли и продажи. Декларация ВМА о Тои. Т (1987) провозглашает: “Купля-продажа человеческих органов строго осуждается”. В законе РФ “О трансплантации органов и (или тканей) человека” говорится: “Учреждению здравоохранения, которому разрешено проводить операции по забору и заготовке органов и (или тканей) у трупа, запрещается осуществлять их продажу”. • 2. Пересадка от живого донора может основываться только на добровольном самопожертвовании ради спасения жизни другого человека. • 3. Потенциальный донор должен быть полностью информирован о возможных последствиях эксплантации органа для его здоровья.
Основные этические принципы, регулирующие трансплантацию органов или тканей человека • 4. Морально не допустима эксплантация, прямо угрожающая жизни донора. • 5. Неприемлемо сокращение жизни одного человека, в том числе через отказ от жизнеподдерживающих процедур с целью продления жизни другого. • 6. Наиболее распространенной практикой является изъятие органа у только что скончавшихся людей. Здесь должна быть исключена неясность в определение момента смерти. • 7. Условиями этически корректной диагностики «смерти мозга» является соблюдение трех принципов: принципа единого подхода, принципа коллегиальности и принципа финансовоорганизационной независимости бригад.
Основные этические принципы, регулирующие трансплантацию органов или тканей человека • 8. Приоритет распределения донорских органов не должен определяться выявлением преимущества отдельных групп и специальным финансированием. • 9. При распределении донорских органов учитывается три критерия: иммунологическая совместимость пары донорреципиент, степень тяжести состояния реципиента и очередность. • 10. Морально не допустимо использовать наиболее незащищенных и находящихся в экстремальных ситуациях контингентов людей: бездомных, пациентов психиатрических клиник, детей, жителей экономически отсталых стран.
Критерии, учитываемые при распределении донорских органов (выборе реципиента) • 1. Степень совместимости пары донор – реципиент; • 2. Степень тяжести реципиента (приоритет реципиента, находящегося в угрожающем состоянии); • 3. Очерёдность (длительность нахождения в «листе ожидания» ).
Опасность коммерциализации донорства Торговля органами и тканями должна быть запрещена законом. Недопустима денежная эксплуатация как пациентов, нуждающихся в донорском материале, так и доноров, отдающих за деньги свои органы
Этико-правовые принципы трансплантации человеческих органов • Статьи из Конвенции Совета Европы о правах человека и биомедицине (часть VI. Изъятие у живых доноров органов и тканей с целью их трансплантации, статьи 19, 20 и часть VII. Запрещение извлечения финансовой выгоды и торговли частями человеческого тела, статьи 21, 22)
Расшифровка статей • 19: Общее правило. Изъятие у живого донора органов или тканей для их трансплантации может производиться исключительно с целью лечения реципиента, а также при условии отсутствия соответствующего органа или ткани. Должно быть получено явно выраженное согласие (статья 5). • 20: Защита лиц, не способных дать согласие на изъятие органов. Недееспособный человек не может быть донором, кроме как донора регенерирующих тканей
Расшифровка статей • 21: Запрещение извлечения финансовой выгоды. Тело человека и его части не должны в качестве таковых являться источником получения финансовой выгоды. • 22: Торговля изъятыми частями тела человека. Изъятая часть тела человека может быть использована только в целях, ради которых она была изъята, ….
В настоящее время выделяют две позиции по отношению к трансплантации органов и тканей • Консервативная позиция. Даже такая фундаментальная цель, как спасение человеческой жизни, требует соблюдения множества условий, среди которых – соблюдение свободы и добровольности. Практика трансплантации своей несоразмерностью этическим христианским ориентациям небывало увеличивает социальную опасность ошибки. • Либеральная позиция. Сводится к оправданию, обоснованию, пропаганде трансплантации как нового направления в медицине. Расширение практики трансплантации связывают с преодолением системы ритуалов и отношением к смерти. Успех трансплантологии возможен только в условиях «развитого и подготовленного общественного мнения» .
Религиозный конфликт • Римско-католическая церковь: донорство – это акт милосердия и нравственный долг (но против пересадки кадаверных органов) • Протестантская церковь: признание законности существование человека, получившего орган от другого, однако продажа органов аморальна • Русская православная церковь в «Основах социальной концепции» отметила, что «современная трансплантология … позволяет оказать действенную помощь многим больным, которые прежде были обречены на неизбежную смерть или тяжелую инвалидность. Но…развитие данной области медицины, увеличивая потребность в необходимых органах, порождает определенные нравственные проблемы и может представлять опасность для общества.
Проблема отторжения Наибольшим препятствием для трансплантаций является отторжение трансплантированных тканей иммунной системой хозяина. Это приводит к увеличению активности и интенсивности иммунного ответа со стороны организма хозяина. Поэтому успех трансплантации обеспечивается подавлением иммунитета, что приводит к снижению жизнеспособности организма.
Решение проблемы дефицита донорских органов: - пропаганда пожертвования органов после смерти человека с прижизненным оформлением согласия; - создание и использование искусственных органов; - ксенотрансплантация; - клонирование органов и тканей.
Часть 4 Основные моральные дилеммы, связанные с эвтаназией
Что такое – эвтаназия? • В переводе с греческого это значит "легкая смерть « - от греческих слов eu- «хорошо» , и thanatos – «смерть» , . • Эвтаназия известна давно, с глубокой древности. Так, в Спарте убивали младенцев, родившихся слабыми, больными. • Некоторые первобытные племена имели обычай • убивать или оставлять без присмотра стариков, ставших обузой для семейства. • Впервые в ХХ веке эвтаназия была введена в • фашисткой Германии.
1 сентября 1939 года - день, когда Германия развязала Вторую мировую войну • Распоряжение Гитлера: • «Рейхслейтеру Боулеру и доктору медицины Брандту …. . расширить полномочия назначенных для этого поименно врачей в том направлении, чтобы из гуманных соображений неизлечимо больным в случае критической оценки их болезненного состояния обеспечивалась легкая смерть» . • В ходе реализации этого распоряжения с помощью смертельных инъекций и удушающего газа было умерщвлено около 100 тыс. человек (преимущественно душевнобольных).
Эвтаназия – это удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими – либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни.
Эвтаназия • «Не навреди» • «Благо» • Что представляет для больного меньшее зло, меньший вред? • продление жизни, но такой, которая сопровождается мучительными болями? • или скорая и безболезненная смерть, после которой уже возврата нет • Что является благом для безнадежно больного пациента, испытывающего некупируемые боли и страдания? • это максимальное продление жизни? • либо соблюдение его воли об ускорении смерти путем эвтаназии
Активная эвтаназия • - (или как ее еще называют "метод наполненного шприца") введение умирающему каких-либо лекарственных или иных средств либо другие действия, влекущие за собой быстрое и безболезненное наступление смерти.
Пассивная эвтаназия • (или как ее еще называют "метод отложенного шприца") выражается в том, что прекращается оказание направленной на продление жизни медицинской помощи, что ускоряет наступление естественной смерти.
• Ассистированный суицид с помощью врача (медицинского работника) – медицинский работник (врач) снабжает больного необходимыми лекарственными средствами - по международной терминологии — PAS
Активная эвтаназия может быть добровольной • в 1939 году неизлечимо больной Зигмунд Фрейд - смертельную дозу морфия по просьбе Фрейда ему ввел его друг и лечащий врач Макс Шур
Активная эвтаназия узаконена • в Голландии, некоторых штатах США, Бельгии, Швеции и Колумбии. Готовится внедрить активную эвтаназию Люксембург. Швейцария узаконила предоставление пациенту, желающему умереть и безнадежному с точки зрения медицины, смертельному дозу лекарства, которую он должен сам принять.
Пассивная эвтаназия разрешена • во Франции, Норвегии, Дании, Венгрии, Германии, Австрии, Израиле, Австралии, Японии, Финляндии, Испании и Италии. • Реальность сегодня такова, что эвтаназию применяют практически во всем мире, независимо от того, разрешена она законом или нет.
• С апреля 2005 года в бельгийских аптеках появились специальные наборы для эвтаназии. В набор стоимостью примерно 60 евро входит одноразовый шприц с ядом и другие необходимые для инъекции средства. • Набор для эвтаназии может заказать только практикующий врач, который должен указать точную дозировку отравляющего вещества. • По закону в Бельгии может подвергнуться эвтаназии человек старше 18 лет, страдающий неизлечимым заболеванием. После нескольких письменных запросов, подтверждающих твердую решимость больного, врач может провести эвтаназию. Согласно официальной статистике в 40 процентах случаев эвтаназию проводят на дому у пациента.
РОССИЯ • ЭТИЧЕСКИЙ КОДЕКС РОССИЙСКОГО ВРАЧА (учрежден 4 -й конференцией Ассоциации врачей России, ноябрь 1994) гласит: • Раздел 2. Ст. 14 Врач и право пациента на достойную смерть. Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента по его просьбе, или по просьбе его близких, недопустима, в том числе и в форме пассивной эвтаназии. … Врач обязан облегчить страдания умирающего всеми доступными и легальными способами, а всякие случаи умерщвления тяжелобольных людей по их просьбе их родственниками или знакомыми могут быть квалифицированы только как убийство, возможно, со смягчающими обстоятельствами.
РОССИЯ • В настоящие время Законом запрещено медицинскому персоналу осуществлять эвтаназию. • В соответствии С УК РФ осуществление эвтаназии попадает под действие части 1 ст 105 «Убийство» • Пассивная эвтаназия может квалифицироваться как неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ)
Врачи, применявшие эвтаназию. Известный сторонник эвтаназии Джек Кеворкян, помог уйти из жизни более чем 130 безнадежно больным и получивший за свою деятельность прозвище "Доктор Смерть". В 1989 году построил так называемую «машину самоубийств» (mercitron — милосердие), подающую смертельную дозу анальгетиков и токсичных препаратов в кровь больного. Кнопку для подачи препарата в кровь должны были нажимать сами пациенты.
• Я делаю это не для того, чтобы прекратить жизнь, а для того, чтобы прекратить страдания, которые человек испытывает. Как доктор должен поступать в такой ситуации? Отвернуться? Если он трус – он так и сделает… Врачи – трусы, вы и сами это знаете. Они не сделают ничего, что может снизить их доход или подмочить репутацию. Ничего такого, ничего противозаконного, что, не дай бог, могло бы испортить им жизнь. Джек Кеворкян
Врачи, применявшие эвтаназию. Известный австралийский сторонник эвтаназии доктор Филипп Нитшке (Philip Nitschke)намерен выпускать новое приспособление на основе монооксида углерода (СО) для желающих добровольно уйти из жизни.
Отношение людей к эвтаназии. - - Сегодня люди страдают от онкологических заболеваний много больше, чем в прошлом, т. к. в борьбе с раком достигнут несомненный прогресс, который привел к тому, что теперь человек не погибает, как это было раньше, на ранних стадиях заболевания, и даже в тех случаях, когда лечение не приводит к выздоровлению или ремиссии, дотягивает до того момента в развитии болезни, который в прошлом был принципиально недостижим. - - В США более половины американцев, в том числе и врачей, за эвтаназию - умерщвление врачом пациента, находящегося в последней стадии смертельного заболевания, причиняющего мучительные боли.
Разрешение врачам помогать больным в добровольном уходе из жизни неминуемо приводит к трагическим и безнравственным случаям. Вполне возможна ошибка в диагнозе, неожиданное выздоровление пациента, да и никто не может поручиться за абсолютную честность и бескорыстность врача - это те же люди, со всеми свойственными им недостатками и пороками.
При легализации эвтаназии нарушения нравственности и порядочности неизбежны! "Я часто вижу, как людей понуждают к эвтаназии измученные ожиданием неизбежного конца и потерявшие терпение родственники « (психиатр из Амстердама Франк Курселман). Он рассказывает о женщине, родные которой собрались в Амстердаме в связи с готовившейся эвтаназией. Одна родственница приехала из-за границы. Когда в последние минуты больная заколебалась, члены семьи сказали ей: "Ну не зря же она приехала из такой дали". Вместо того, чтобы сделать все для соблюдения подлинной воли больной, врач осуществил эвтаназию.
"Депрессия зачастую сопутствует неизлечимому заболеванию и усложняет его ход, - говорит известный психиатр Туайкросс. Как только пациент выходит из состояния депрессии, просьб об эвтаназии как не бывало".
Отношение церкви к эвтаназии Церковь полностью осуждает эвтаназию. Декларация Конгрегации Вероучения 1980 года заявляет: "Совершенно необходимо объявить со всей решительностью, что ничто и никто не может разрешить убийство невинного человека, будь он эмбрионом или плодом, или ребенком, или взрослым, или пожилым, неизлечимо больным, или умирающим. Кроме того, никто не может требовать совершить такое убийство ни в отношении самого себя, ни в отношении кого-либо другого, находящегося под его ответственностью, не может также согласиться на это ни прямым, ни косвенным образом" (¦ 2). Таким образом, осуждение касается всякого посягательства на человеческую жизнь - как аборта, так и эвтаназии. Декларация не начинает полемики против эвтаназии исключительно с позиций веры, как если бы защита жизни больных и умирающих была делом исключительно христиан. Жизнь является наивысшей ценностью для всех, кто руководствуется здравым смыслом и ищет объективную истину.
Эвтаназия в России: да или нет? Эвтаназия запрещена в России законом "Об охране здоровья граждан". Тем не менее, в Минздрав постоянно поступает огромное количество писем от безнадежных больных. Не имея возможности достойно переносить болезнь, они требуют разрешить врачам избавлять их от страданий. "Мы ничем, кроме наркотиков, не можем облегчить страдания больного, - говорит онколог Владимир Денисов. В таких условиях запрещение эвтаназии - это проявление нездорового гуманизма". Но все-таки большинство врачей в России пока не поддерживает идею досрочного ухода из жизни. "Бороться надо до конца, - считает академик Юрий Лопухин, председатель Российского этического совета, состояние безнадежно больного может улучшиться, а установка на то, что гуманнее его умертвить, деморализует врача".
Страдания больных, как физические, так и душевные, необходимо облегчать, насколько это возможно. Для этого и служат хосписы, первый из которых открылся в нашей стране в 1990 г. Их количество продолжает расти. Будем надеяться, что со временем они будут у нас так же распространены, как и на Западе, и станут достойным решением проблемы умирающих тяжелобольных.
• Право на жизнь – это личное неотчуждаемое право человека. • Он может подвергать себя опасности. Рисковать. • Однако нигде не провозглашено о праве человека на смерть
Тесты
082. Этичность изъятия органов от мертвого донора предполагает: 1) отсутствие моральных и законодательных ограничений 2) условие высказанного при жизни и юридически оформленного согласия донора 3) условие отсутствия высказанных донором при жизни возражений против забора органов у его трупа 4) условие согласия родственников 5) беспрепятственность в интересах науки и общества 083. Изъятие органов и тканей от мертвого донора осуществляется в Российской Федерации: 1) беспрепятственно в интересах науки и общества 2) согласно принципу “презумпция несогласия” 3) согласно принципу “презумпция согласия” 4) в соответствии с морально-религиозными ценностями 5) не регламентировано законодательством
084. Трансплантация представляет собой этически некорректное действие с точки зрения христианского религиозного сознания на основании: 1) нарушения соматической целостности человека 2) христианского учения о судьбе человеческого тела в Вечности 3) нарушения уникальных свойств индивидуальности человеческой личности 4) нарушения воли и желания умершего человека 5) произвольного, неиспрошенного действия врача без ведома и согласия донора 085. C этической проблемой репродуктивной идентичности человека максимально связана пересадка: 1) почек 2) печени 3) сердца 4) головного мозга 5) половых желез 6) роговицы
086. Донорство есть вид деятельности, которая с позиций христианской нравственности мотивирована: 1) финансовой выгодой 2) призванием любви и состраданием, волей к самопожертвованию 3) солидарностью на взаимовыгодных условиях 4) желанием счастья и здоровья человека 087. Гетерологичные пересадки (ксенотрансплантация) недопустимы для религиозного сознания тоталитарной секты «свидетелей Иеговы» вследствие: 1) видового различия человека и животного 2) возможности кризиса идентичности у человека 3) сущностного Богоподобия человека 4) сосредоточения души живого существа в его крови 088. Формирование современных медицинских критериев смерти человека обусловлено: 1) морально-мировоззренческим пониманием сущности человека 2) развитием медицинской техники 3) потребностью трансплантационной медицины 4) уважением чести и достоинства человека
089. В Российской Федерации пересадка органов регулируется: 1) концепцией “испрошенного согласия” 2) презумпцией согласия (концепцией “неиспрошенного согласия”) 3) ничем не регулируется 4) запрещена 090. В России трансплантация может проводится без согласия донора, если донор: 1) особо опасный преступник, осужденный на пожизненное заключение 2) гражданин иностранного государства 3) гражданин страны, находящейся в состоянии войны с Россией 4) психически неполноценный 5) донор — умерший человек, причем ни он, ни его родственники не протестовали против использования его органов
Скачать презентацию Модуль 4 Биоэтика и нравственные проблемы современной медицинской
44876e8ad3eafae1e1cb0474e225bbde.ppt