Модуль 12 C Эффективная перинатальная помощь и уход

Модуль 12 C Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Преждевременные роды

(1) n Преждевременные роды являются причиной более 65% случаев перинатальной смертности и около 50% случаев поражения ЦНС, в том числе ДЦП n Спонтанная преждевременная родовая деятельность или дородовое излитие околоплодных вод (ДИВ) являются причиной около 80% преждевременных родов n За последние годы частота преждевременных родов в развитых странах не изменилась и составляет 7 -11% Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Преждевременные роды Andrew H Shennan, 2003 12 C-2

(2) n За последние десять лет: – смертность младенцев с весом при рождении 1000 -1500 г снизилась с 50% до 5%! – смертность младенцев с весом при рождении от 500 до 1000 г снизилась с 90% до 20%! n В развитых странах 50%-60% перинатальной смертности приходится на детей с массой ниже 1000 г (меньше 1% всех родов) Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Преждевременные роды Martin JA et al, 2002 12 C-3

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Гестация (недели) Вес при рождении (гр) Смертность, вес при рождении и срок гестации Выжившие Умершие Процент US NCHS, 2002 12 C-4

n n n n Регионализация перинатальной помощи Антенатальное использование кортикостероидов Антибиотики при родах Организация отделений интенсивной терапии новорожденных (с 1960) новорожденных Совершенствование методов вентиляции легких Применение препаратов сурфактанта Улучшенный неонатальный уход Goldenberg RL et al, 1998 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Что способствовало снижению смертности и заболеваемости преждевременных родах? 12 C-5

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Ранняя неонатальная смертность и вес при рождении по уровням медицинских учреждений US NCHS, 2002 12 C-6

Соотношение шансов ДИ 95% Респираторный дистресс после оптимального лечения Респираторный дистресс после родов <24 ч Респираторный дистресс после родов >7 д Внутрижелудочковые кровоизлияния Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Использование кортикостероидов при преждевременных родах Некротизирующий энтероколит Неонатальная смертность Crowley P, 2004 12 C-7

n Преждевременные роды являются ключевым фактором риска раннего неонатального сепсиса, вызванного стрептококком группы В n Профилактическое назначение во время родов антибиотика, активного по отношению к стрептококку группы В, значительно снижает заболеваемость недоношенных детей n Антибиотикопрофилактика сопровождается снижением неонатальной смертности, хотя эффект не столь выражен (NNT=7000) Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Антибиотики RCOG, 2003 12 C-8

n Определить группы риска n Принять профилактические меры n Ранняя диагностика угрозы преждевременных родов Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Как предупредить преждевременные роды? n Лечение возможных преждевременных родов (? ) 12 C-9

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Факторы риска преждевременных родов n Возраст 16 лет и младше n Низкий социальный статус n Низкий весо-ростовой показатель n Курение n Преждевременные роды в анамнезе n Многоплодная беременность n Истмико-цервикальная недостаточность n Патология матки n Инфекция Chandraharan E et al, 2003 12 C-10

n Улучшенный антенатальный уход – – – – Увеличение числа дородовых посещений Постельный режим Психологическая и социальная поддержка Диеты Половое воздержание Госпитализация в «критические сроки» Раннее профилактическое назначение Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Что использовалось для предотвращения преждевременных родов? n Токолитиков n Сульфата магния n Препаратов кальция n Прогестогены, и т. д. 12 C-11

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Улучшенный антенатальный уход n 11 Рандомизированных клинических исследований (РКИ) в Европе, США, Латинской Америке – высокий риск преждевременных родов, 150 -2200 пациенток в каждом РКИ n ВЫВОДЫ – нет достоверных различий между усиленным антенатальным уходом и стандартным в снижении частоты преждевременных родов Depp R et al, 1993 12 C-12

n Эффективен в снижении частоты преждевременных родов у женщин с преждевременными родами в анамнезе (состояние шейки не определялось) – но для предупреждения одних ПР следует наложить шов 24 беременным – не снижает перинатальную смертность n Нет достаточных данных по шву на шейку матки в случаях укороченной шейки (два небольших РКИ: Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Профилактический шов на шейку матки 35 и 113 женщин) MRC/RCOG, 1993 12 C-13

n Бактериальный вагиноз (БВ) увеличивает риск преждевременных родов n Систематический обзор 15 РКИ показал, что скрининг и лечение бессимптомного БВ у всех беременных не снижает риск – преждевременных родов – преждевременного дородового разрыва плодных оболочек ОДНАКО n Групповой анализ 5 РКИ показал, что – терапия, проведенная в сроке до 20 недель гестации, может снизить риск преждевременных родов до 37 недель беременности на 37% Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Бактериальный вагиноз и преждевременные роды Mc. Donald H et al, 2007 12 C-14

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Ранняя диагностика преждевременных родов (1) n Определение степени зрелости шейки матки при каждом дородовом посещении врача по сравнении с её определением только по показаниям – одно РКИ, 5440 женщин, Европа n Преждевременные роды в 6, 7% и в 6, 4% соответственно Buekens P et al, 1994 12 C-15

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Ранняя диагностика преждевременных родов (2) n Стратегия с высокой прогностической ценностью для преждевременных родов: – измерение длины шейки матки посредством трансвагинального УЗИ – определение уровня фетального фибронектина во влагалищных выделениях n Однако результаты исследований не показали, что эта информация значительно улучшает перинатальные исходы n Не рекомендуется тестировать здоровых беременных женщин для диагностики факторов риска преждевременных родов Hassan SS et al, 2000 Leitich H et al, 2003 12 C-16

n n n Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Использование антибиотиков при угрозе преждевременных родов Пролонгирует беременность Снижает частоту материнских инфекций Снижает частоту некротизирующего энтероколита у новорожденных Но n Не влияет на частоту респираторного дистресс- синдрома (РДС) и неонатального сепсиса n Повышает перинатальную смертность Kenyon SL et al, 2001 12 C-17

Достоверно продлевает латентную фазу родов Снижает частоту неонатальной инфекции Снижает частоту инфекций у матери Снижает необходимость в использовании сурфактанта и кислородотерапии n Снижает процент патологии ЦНС у новорожденных выявленной при УЗИ n Амоксиклав достоверно повышает процент некротизирующего энтероколита по сравнению с эритромицином n n Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Использование антибиотиков при дородовом излитии околоплодных вод (ДИВ) Kenyon S et al, 2006 12 C-18

n Систематический обзор 17 РКИ (2284 женщины): токолиз и плацебо или без лечения – приводит к снижению числа преждевременных родов через 24 часа, 48 часов и 7 дней, НО – не снижается количество родов до 30 недель, до 32 или 37 недель гестации Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Эффективен ли токолиз при преждевременных родах? (1) Gyetvai K et al, 1999 12 C-19

Процент неродивших женщин Токолиз 24 часа 48 часов Контроль Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Эффективен ли токолиз при преждевременных родах? (2) >7 дней Gyetvai K et al, 1999 12 C-20

n НЕ ВЛИЯЕТ НА – перинатальную смертность – заболеваемость, связанную с недоношенностью – внутричерепные кровоизлияния Gyetvai K et al, 1999 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Эффективен ли токолиз при преждевременных родах? (3) 12 C-21

Токолиз возможен Прочие противопоказания Гестация › 34 недель Показаны роды Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Возможность применения токолитиков Преждевременный разрыв плодных оболочек Роды показаны: гипертензия, внутриутробная смерть плода, задержка внутриутробного развития, раскрытие шейки матки › 3 см 12 C-22

n Нет убедительных доказательств того, что токолитики улучшают перинатальные исходы n Тем не менее, токолитики следует использовать в тех случаях, когда выигрыш во времени позволит применить действенные меры, например, использование кортикостероидов и транспортировку Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Рекомендации по использованию токолитиков RCOG, 2002 12 C-23

n Бета-миметики – Не влияют на перинатальную смертность и заболеваемость, процент РДС и недоношенность детей (17 РКИ, 2408 женщин) S Anotayanonth et al, 2006 n Сульфат магния – Увеличивает антенатальную и младенческую смертность: 5% (18/340) при лечении и 2% (6/387) – плацебо (7 РКИ, 727 детей) Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Выбор токолитика CA Crowther et al, 2006 n Индометацин – Ничем не отличается от плацебо (3 РКИ, 100 женщин) Illia R et al, 1993 12 C-24

n Систематический осмотр (12 РКИ, 1029 женщин) – Эффективен для продления беременности более чем на 24 часа – Снижает частоту некротизирующего энтероколита – Снижает частоту случаев РДС – Снижает частоту внутрижелудочковых кровоизлияний – Значительно меньше побочных эффектов, чем от бета-миметиков – Не увеличивает перинатальную смертность Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Нифедипин в сравнении с другими токолитиками King JF et al, 2003 12 C-25

n Атосибан в сравнении с бета-миметиками: – статистически достоверное продление беременности более чем на 24 часа – схожая действенность при отсрочках родов на 48 часов и 7 дней – значительно ниже уровень побочных эффектов BJOG 2001 – увеличивает число детей, рожденных с весом ниже 1500 г Papatsonis D et al, 2006 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Атосибан в сравнении с другими токолитиками n При необходимости использовать токолитик: – использование атосибана или нифедипина более предпочтительно благодаря его схожей эффективности и меньшей частоте побочных эффектов BJOG, 2001 12 C-26

n Систематические обзоры не дают достаточных доказательств того, что бета-миметики (11 РКИ, 661 женщина), сульфат магния (2 РКИ, 303 женщины) или другая поддерживающая терапия (12 РКИ, 1500 женщин) предупреждают преждевременные роды или их последствия n Не обнаружено различий при использовании поддерживающей терапии и плацебо или при отсутствии лечения во влиянии на: – Частоту преждевременных родов – Перинатальную смертность или заболеваемость n Использование поддерживающей терапии токолитиками после первого успешного лечения преждевременных родов не рекомендуется Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Если применение токолитика эффективно, следует ли его продолжать? Illia R et al, 199912 C-27

n Эпизиотомия при преждевременных родах n Кесарево сечение при очень малой массе плода Grant A et al, 1996 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Нет доказанной эффективности и не рекомендуется к рутинному применению 12 C-28

n Эффективно: – использование кортикостероидов в случае угрожающих преждевременных родов n Скорее всего, эффективны: – использование антибиотиков при дородовом излитии вод – профилактический шов на шейку матки у женщин с риском ИЦН Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Выводы: эффективность мероприятий при преждевременных родах (1) 12 C-29

n Имеют как положительный, так и отрицательный эффект – Использование токолитиков в случае угрозы преждевременных родов n Возможно не эффективны – Усиленный антенатальный уход n Скорее всего, неэффективны или вредны Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Выводы: эффективность мероприятий при преждевременных родах (2) – Использование антибиотиков для лечения преждевременных родов при целом плодном пузыре 12 C-30

n Одним из наиболее значительных открытий в современном акушерстве стало признание преимущества дородового назначения кортикостероидов для снижения риска развития РДС и смерти недоношенных новорожденных n РДС является наиболее распространенным острым неонатальным заболеванием при недоношенности n Именно поэтому повышение неонатальной выживаемости существенно зависит от эффективной профилактики РДС Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Антенатальное применение кортикостероидов (1) Crowley P, 2004 12 C-31

n Антенатальное введение 24 мг бетаметазона или 24 мг дексаметазона женщинам, у которых предполагаются преждевременные роды, сопровождалось значительным снижением: – – – неонатальной смертности респираторного дистресс-синдрома внутрижелудочковых кровоизлияний некротизирующего энтероколита системных инфекций в первые 48 часов жизни Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Антенатальное применение кортикостероидов (2) Roberts D, 2006 12 C-32

Мета-анализ 15 исследований Соотношение шансов (95 % ДИ) РДС - всего РДС – после оптимального лечения РДС – через < 24 часов после родов РДС – через > 7 дней после родов Внутрижелудочковое кровоизлияние Некротический энтероколит Неонатальная смертность Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Антенатальное применение кортикостероидов и перинатальные исходы RCOG, 1996 12 C-33

n Меньшая эффективность по снижению РДС, но: – снижение частоты: n тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) n некротизирующего энтероколита на 41% n открытого артериального протока – улучшение ответа на последующее лечение сурфактантом и снижение частоты его использования Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Кортикостероиды в 24 -28 недель беременности Crowley P, 2004 12 C-34

n Профилактическое применение кортикостероидов при преждевременных родах не сопровождалось какимилибо неблагоприятными последствиями ни для матери, ни для ребенка Roberts D et al, 2006 n В 3 -х крупных исследованиях, в которых проводилось наблюдение за детьми после однократного курса дородового лечения кортикостероидами, включая детей до 12 лет, отрицательных воздействий на нервно-психическое развитие обнаружено не было Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Использование кортикостероидов и отдаленные неблагоприятные последствия NIH, 1994 12 C-35

n Кандидатами для лечения кортикостероидами являются все беременные с угрозой преждевременных родов в сроке от 24 до 34 недель n Решения в отношении антенатального лечения кортикостероидами не должно зависеть от расы и пола плода или от доступности лечения сурфактантом n Если пациентка нуждается в лечении токолитиками, антенатальное лечение кортикостероидами следует проводить одновременно Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Клинические показания (1) NIH 1994 12 C-36

(2) n При осложенных беременностях, когда роды могут произойти до 34 -недель, рекомендуется антенатальное применение кортикостероидов, если нет риска неизбежных родов или признаков того, что такое лечение может неблагоприятно сказаться на состоянии матери NIH 1994 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Клинические показания 12 C-37

n Мета-анализ 15 контролируемых исследований (2001), включающий более 1400 женщин с ДИВ при недоношенной беременности, подтвердил, что дородовое применение стероидов снижает риск: – – РДС внутрижелудочного кровотечения некротизирующего энтероколита НЕ ПОВЫШАЕТ РИСК инфекции ни у матери, ни у Harding et al, 2001 ребенка Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Использование кортикостероидов при ДИВ при недоношенной беременности n Многократные курсы дородового лечения кортикостероидами – увеличивают риск клинического хориоамнионита; – не снижают случаев РДС Yang SH et al, 2004 12 C-38

n Лечение состоит из: – 2 доз по 12 мг бетаметазона (ВТМ) внутримышечно через каждые 24 часа ИЛИ – 4 доз по 6 мг дексаметазона (DXМ) внутримышечно через каждые 12 часов n Согласно результатам мета-анализа Crowley, гидрокортизон значительно менее эффективен, нежели бетаметазон или дексаметазон, и поэтому в настоящее время его применение НЕ рекомендуется NIH, 1994 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Схема лечения кортикостероидами 12 C-39

n Мета-анализ дородового использования BTM и DXM показал снижение риска перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) в сравнении с отсутствием применения стероидов, но степени риска применении ВТМ и DXM не отличались n Статистически значимое снижение риска неонатальной смертности отмечено только применении ВТМ n При применении DXM по сравнению с BTM был выявлен больший риск Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Бетаметазон (BТМ) в сравнении с дексаметазоном (DXM) – Внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) – Тяжелой ретинопатии недоношенных детей Ben H. Lee et al, 2006 12 C-40

n Рандомизированное исследование перорального применения дексаметазона (DXM) в сравнении с внутримышечным сопровождалось увеличением частоты – внутрижелудочковых кровоизлияний (10, 1% по сравнению с 2, 4%) – сепсиса (10, 1% по сравнению с 1, 2%) – статистической разницы в частоте некротизирующего энтероколита или неонатальной смертности не было Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Пероральное введение дексаметазона в сравнении с внутримышечным Egerman RS et al, 1998 12 C-41

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Сравнение одного и нескольких курсов кортикостероидов n Обычной практикой в 90 х годах было назначение повторных доз кортикостероидов каждые 7 -10 дней до 34 недели беременности n Результаты рандомизированных исследований не подтвердили безопасности повторной дородовой терапии кортикостероидами n Результаты ретроспективных наблюдательных исследований указывают на возможные неблагоприятные эффекты для матери и новорожденного Abbasi S et al, 2000 12 C-42

Для плода или новорожденного Изменение гликемического n Повышенный риск смертности ( 3 курсов) контроля n Нарушение развития головного Задержка жидкости (в мозга / увеличение риска сочетании с токолитиками) поведенческих проблем Отек легких n ЗВУР Транзиторное усиление n Угнетение гипофизарнорезорбции костей / надпочечниковой системы у остеопороза плода Усугубление гипертонии n Транзиторная гипертрофи. Повышение риска сепсиса и ческая кардиомиопатия n Повышение риска сепсиса и других инфекций связанной с ним неонатальной смертности Для матери n n n Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Возможный вред повторных доз кортикостероидов NIH, 1994 12 C-43

n Могут снизить частоту и тяжесть РДС Abbasi S et al, 2000 n n n Но Не снижают смертность Связаны с весом при рождении ниже 10 перцентили Повышают риск отставания в психомоторном развитии и усиливают поведенческие проблемы Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Повторные курсы кортикостероидов NIH, 2000 12 C-44

Постнатальное применение кортикостероидов (1) Относительный риск (95 % ДИ) Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Исследование Общая оценка: 1, 69 (1, 2 – 2, 38) Лучше стероиды Лучше контроль Влияние кортикостероидов, назначаемых в первые дни жизни после рождения недоношенным новорожденным, на частоту ДЦП у выживших Halliday HL et al, 2006 12 C-45

n На каждые 11 случаев хронического заболевания легких или летального исхода среди недоношенных детей, которым проводилась искусственная вентиляция, мы будем иметь: – на 18 случаев больше церебрального паралича – на 4, 4 случая больше перфорации кишечника на случая Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Постнатальное применение кортикостероидов (2) Halliday HL et al, 2004 12 C-46

n Маловесный ребенок ( «маленький ребенок» ): – значительно больший риск заболевания или смерти, чем у ребенка с весом более 2500 г – требует больше ухода и наблюдения, чем ребенок с весом более 2500 г – будет дольше находиться в роддоме, чем ребенок с весом более 2500 г, и ему чаще может потребоваться перевод в другой стационар Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Трудности ухода за детьми с малой массой при рождении WHO, 2006 12 C-47

n Соблюдение универсальных мер предосторожности n Готовность к реанимации n Задержка пережатия пуповины у глубоко недоношенных детей Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Уход за «маловесным ребенком» после рождения (1) WHO, 2006 12 C-48

n Профилактика гипотермии – Температура в родильном зале/операционной не ниже 25°C – Тщательное обтирание теплыми пеленками, удаление влажных пеленок – Сразу же положить ребенка на грудь матери – Проверить дыхание и сердцебиение ребенка, пока он находится на материнской груди – Надеть на ребенка шапочку и носки – Накрыть ребенка и мать теплым одеялом – Обеспечить раннее кормление грудью (начало кормления в пределах 1 -2 часов после родов) – Следить за температурой тела ребенка каждые 30 минут в течение первых 2 часов жизни Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Уход за «маловесным ребенком» после рождения (2) WHO, 1997 12 C-49

n Профилактика гипогликемии – Начать кормление грудью/искусственное кормление в пределах 1 -2 часов после рождения – Начать внутривенное введение глюкозы, если кормление не возможно n Наблюдать дыхание каждые 30 минут в течение первых 2 часов в родильной палате – Слушать, нет ли стонов на выдохе – Считать частоту дыхания, пересчитать, если <30 или >60 в минуту – Наблюдать за тяжелым втяжением податливых участков грудной клетки – Наблюдать за раздуванием крыльев носа Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Уход за «маловесным ребенком» после рождения (3) WHO, 2006 12 C-50

n Токолитики следует использовать в тех случаях, когда выигрыш во времени позволит применить эффективные мероприятия (такие, как назначение кортикостероидов или транспортировка) Enkin M, 2000 n Рутинное назначение антибиотиков при дородовом излитии вод и недоношенной беременности удлиняет латентный период, снижает частоту неонатального сепсиса, потребность ребенка в кислородотерапии, частоту патологий ЦНС у новорожденных Kenyon S et al, 2001 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Выводы (1) 12 C-51

n Всем беременным женщинам с угрозой преждевременных родов в сроке от 24 до 34 недель необходимо провести профилактику кортикостероидами: – 2 дозы по 12 мг бетаметазона (BTM) внутримышечно через каждые 24 часа или – 4 дозы по 6 мг дексаметазона (DXM) внутримышечно через каждые 12 часов NIH 1994 n Место для приема преждевременных родов должно быть подготовлено и оборудовано для применения срочных мер, а температура должна быть 28°С Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Выводы (2) WHO, 2006 12 C-52