Модул 1 Скрининг и кратка интервенция с помощта

Модул 1 Скрининг и кратка интервенция с помощта на ASSIST

Цели на обучителен модел 1 1. Повишаване на знанията за понятията и техниките за скрининг и кратка интервенция 2. Развитие на умения за използване на теста за скриниг на алкохолизъм, тютюнопушене и употреба на упойващи вещества (Alcohol, Smoking, and Substance Involvement Screening Test , ASSIST) 3. Развитие на умения за провеждане на кратката интервенция по ASSIST 2

Модул 1: семинари Семинар 1: Семинар 2: Семинар 3: Философия на скрининга и кратката интервенция Основи на скрининга по ASSIST Основи на кратката интервенция по ASSIST 3

Семинар 1 Философия на скрининга и кратката интервенция 4

Семинар 1: Цели на обучението В края на семинара ще можете : 1. Да опишете целта на провеждането на скрининг на пациенти в здравни заведения 2. Да определите 3 популации, за които се препоръчва скрининг 3. Да определите 3 вида обстановка, при която може да се проведе скрининг 4. Да определите 3 инструмента за скрининг 5. Да разбирате компонентите на кратката интервенция 5

Философия на скрининга и кратката интервенция Ø Проблемите със злоупотребата с упойващи вещества са разпространени по целия свят Ø Проблемите със злоупотребата с упойващи вещества са свързани със значителна заболеваемост и смъртност Ø Ранното идентифициране и интервенция могат да облекчат проблемите със злоупотребата с упойващи вещества 6

10 -те най-големи рискови фактора за заболявания в световен мащаб 1. 2. 3. 4. 5. 6. Наднормено тегло Необезопасен секс Високо кръвно налягане Употреба на тютюн Употреба на алкохол Непречистена вода, канализация и хигиена 7. Дефицит на желязо 8. Пушек от твърди горива в затворено помещение 9. Висок холестерол 10. Затлъстяване 7

Обремененост по видове заболявания 8

Инжекционна употреба на наркотици и ХИВ Ø Инжекционната употреба на наркотици в глобален мащаб допринася за разпространението на ХИВ Ø По целия свят между 5% и 10% от случаите на заразяване с ХИВ се дължат на инжекционна употреба В Азия и Европа този дял е над 70% Ø Инжекционната употреба е преобладаващият начин за предаване на вируса на хепатит C (Source: UNODC, 2004) 9

Психостимулантите и рисковото сексуално поведение Ø Употребата на психостимулант (кокаин и метамфетамин) е свързана с високорисково сексуално поведение, напр. необезопасен секс, многобройни партньори Ø Употребяващите психостимуланти са изложени на риска от заразяване с болести предавани по полов път, вкл. ХИВ (Source: Mansergh et al. , 2006) 10

Проблеми, свързани с употребата на упойващи вещества (1) Остра интоксикация (незабавни ефекти от употребата): Ø Физически § Свръхдоза § Треска, повръщане Ø Поведенчески § Инциденти и наранявания § Агресия и насилие § Импулсивен секс и неразумно сексуално поведение § Намалена работоспособност 11

Проблеми, свързани с употребата на упойващи вещества (2) Последици от редовната употреба: Ø Ø Ø Ø Специфични проблеми с физическото и психичното здраве Повишен риск от инфекциозни заболявания Психиатрични симптоми Проблеми със съня Финансови затруднения Проблеми със спазването на законите, отношенията и на работното място Риск от състояние на зависимост Симптоми на абстиненция, когато се намали или спре употребата 12

Рискове при инжектирането Като цяло инжектирането повишава риска от нараняване при употребата на упойващи вещества : Ø Повишен риск от предавани по кръвен път болести (ХИВ, хепатит B и. C) Ø Повишен риск от свръхдоза Ø Повишен риск от инфекции и увреждане на кожата (напр. абцеси) и вените поради лоша техника, многобройни инжектирания и замърсени спринцовки и игли 13

Не питаме и не знаем какво да правим ? ? ? Често проблемите със злоупотребата с упойващи вещества остават скрити Ø Проучване на 241 хирурзи-травматолози показва, че само 29% от тях провеждат скрининг на повечето пациенти за проблеми с алкохола. * Ø Проучване на 7 371 пациенти на първичната медицинска помощ показва, че само на 29% от тях е бил зададен въпрос за употреба на алкохол или наркотици през последната година. ** (Sources: *Danielsson et al. , 1999; **D’Amico et al. , 2005) 14

Какво е скрининг? Ø Набор от процедури и техники за оценка с цел улавяне на индикатори за риск Ø Предварително оценяване, което показва вероятност за наличието на конкретно състояние Ø Едно единствено събитие, което дава информация за последващо диагностициране и лечение (Source: SAMHSA, 1994) 15

Ползи от скрининга Ø Дава възможност за просвета, ранна интервенция Ø Подава сигнал за рискове от взаимодействие с медикаменти или други елементи на лечението Ø Дава възможност за по-нататъшно ангажиране на пациента Ø Доказани ползи за намаляване на високорисковите дейности за хора, които не са зависими (Source: NCETA, 2004) 16

Защо е нужен скрининг при първичната помощ? Ø Специалистите в първичната помощ обикновено са първата точка на контакт със системата на здравеопазване Ø Проучвания доказват целесъобразността на скрининга и кратката интервенция при първичната медицинска помощ Ø Пациентите очакват от специалистите в първичната помощ: § § Да им дадат съвети за начина на живот Да ги попитат за употребата на алкохол и други упойващи вещества 17

Универсалният скриниг разширява мрежата 18

Кандидати за рутинен скрининг Ø Пациенти на общопрактикуващите лекари Ø Специални групи (напр- бременни жени, бездомни, затворници) Ø Пациенти в институции за социални услуги Ø Пациенти в клиники за инфекциозни болести Ø Деца, които получават услуги за нуждаещи се Ø Лица със закононарушения, свързани с употреба на алкохол или наркотици (напр. шофиране в пияно или дрогирано състояние) 19

Видове инструменти за скрининга Ø Информация от пациента чрез: Събеседване § Въпросници, изготвени от самите специалисти § Ø Биологични маркери § § Изследване на дъха Изследване на алкохолното съдържание Изследване на слюнка или урина Изследване на серум 20

Ползи от средствата за получаване на информация от самия пациент Ø Представа за цялостното развитие на процеса Ø Не струва скъпо Ø Няма инвазия Ø Особено чувствителни за засичане на потенциални проблеми или зависимост 21

Ползи от биологичните маркери Ø Обективно измерване Ø Бързо използване Ø Незабавни резултати Анализатор на дъха 22

Характеристики на добрия инструмент за скрининг Ø Кратък (10 или по-малко въпроса) Ø Гъвкав Ø Лесно се използва, лесен е за пациента Ø Приложим за алкохол и други упойващи вещества Ø Показва необходимостта от оценка или интервенция по-нататъшна Ø Добра чувствителност и специфичност 23

Чувствителност и специфичност Ø Чувствителността е свързана със способността на теста правилно да открои хората, които наистина имат проблем, напр. “наистина положителните” Ø Специфичността е способността на теста да открои хората, които нямат проблем, напр. “наистина отрицателните” Ø Добрите инструменти за скрининг осигуряват максимална чувствителност и намаляват броя на “фалшивите положителни” 24

Дейност 1: Мини презентации Въведение 1. 2. 3. 4. Разделете се на 2 -4 групи Всяка група ще използва 1 -2 от инструментите по-долу Обсъдете също в каква обстановка може да са полезни инструментите Всяка група ще има 5 минути за подготовка и 2 минути за представяне на инструмента си пред всички участници Инструменти за кратък скрининг Ø CAGE Ø TWEAK Ø AUDIT-C Ø DAST-10 Ø ASSIST Ø CRAFFT 25 Min. 25

CAGE Ø 4 въпроса (да / не) q Засичане на опасна употреба на алкохол q Пита се за необходимостта от намаляване количествата, признаци на зависимост и свързани проблеми на Популярен в условията на първичната помощ Ø Прилага се от самия специалист, събеседване Ø Използва се при възрастни / юноши > 16 години Ø Като цяло е чувствителен, но в по-малка степен при жени Ø 26

CAGE C A G E Намалява дозите Раздразнен Виновен Отваря му очите 27

Въпроси при CAGE Ø Мислили ли сте някога, че трябва да намалите (cut down) количеството алкохол? Ø Чувствали ли сте раздразнен (annoyed), когато ви критикуват за пиенето? Ø Чувствали ли сте се гузен или виновен (guilty) за това, че пиете? Ø Имало ли е случаи да посегнете към чашата веднага след събуждане (отваря очите) (eyeopener), за да се успокоите или да се отървете от махмурлука? 28

TWEAK Ø 5 въпроса за скрининг на рискова употреба на алкохол по време на бременност q q Основава се на CAGE Пита се за броя питиета, които може да понесе лицето, алкохолна зависимост и свързани с това проблеми Прилага се от специалиста, събеседване, компютризиран Ø Подходящ за възрастни Ø По-ниска чувствителност при цветнокожи Ø 29

Въпроси при TWEAK 1. 2. 3. 4. 5. Колко питиета са ви нужни, за да ви подейства алкохолът ИЛИ Колко питиета са ви нужни, за да заспите или да загубите съзнание (поносимост) (tolerance)? Дали ваши приятели или роднини са се тревожили (worried) за алкохолния ви проблем през последната година? Понякога посягате ли към питието веднага щом се събудите сутрин (отваря очите) (eye-opener)? Случва ли ви се да пиете и след това да не можете да си спомните какво сте говорили правили (амнезия) (amnesia)? Усещате ли понякога, че трябва да намалите (cut down) пиенето? 30

Тест за идентифициране на смущения при алкохолизъм (AUDIT) Ø 10 въпроса – могат да установят проблемна употреба и зависимост Ø Прилага се при възрастни / юноши / младежи Ø Висока чувствителност при различни популации, вкл. жени и малцинства Ø Събеседване, прилага се от специалистаq има и компютризирани варианти Ø Оценен като приложим за различни култури; преведен на много езици 31

Въпроси при AUDIT (1) 1. 2. 3. 4. 5. Колко често пиете напитки с алкохолно съдържание? Колко питиета с алкохолно съдържание консумирате обичайно за един ден, когато пиете? Колко често консумирате шест или повече питиета по един повод? Колко пъти през последната година сте установили, че не можете да спрете след първото питие? Колко пъти през последната година не сте успявали да извършвате обичайните си дейности заради алкохола? Continued 32

Въпроси при AUDIT (2) 6. Колко пъти през последната година ви се е налагало да пиете едно питие веднага след събуждане сутринта, за да дойдете на себе си след тежък запой? 7. Колко пъти през последната година сте имали чувство на вина или угризение, след като сте пили? 8. Колко пъти през последната година не сте могли да си спомните какво се е случило предната вечер заради консумирания алкохол? 9. Случвало ли се е да се наранявате или друг да бъде наранен в резултат от консумацията ви на алкохол? 10. Някой роднина или приятел или лекар/друг 33 здравен работник проявявал ли е загриженост за

AUDIT-C Ø 3 въпроса от AUDIT (количество / честота) Ø Същата степен на чувствителност както при пълния AUDIT Ø Може да се използва като предварителен скрининг за идентифициране на пациенти, които се нуждаят от пълен скрининг и кратка интервенция 34

Въпроси при AUDIT-C 1. Колко често сте консумирали питиета със съдържание на алкохол през последната година? 2. Колко питиета сте консумирали обичайно за един ден, в който сте пили през последната година? 3. Колко често сте консумирали 6 или повече питиета по един повод през последната година? 35

Тест за скрининг на злоупотреба с наркотици (DAST-10) Ø 10 въпроса на базата на оригиналните 28 за идентифициране на проблеми с употребата на наркотици през последната година Ø Прилага се от самия специалист, събеседване Ø Използва се при възрастни Ø Добра чувствителност Ø Има и вариант на испански 36

Въпроси при DAST-10 (1) 1. 2. 3. 4. 5. Използвали ли сте други наркотични вещества освен необходимите за лечение? Злоупотребявате ли с прием на повече от един наркотик едновременно? Можете ли винаги да спрете да взимате наркотици, когато пожелаете? Имали ли сте случаи на “моментна загуба на съзнание” или “моментен проблясък на паметта” под въздействието на наркотика? Чувствали ли сте се някога гузен или виновен от това, че употребявате наркотици? Continued 37

Въпроси при DAST-10 (2) 6. Дали вашият съпруг/а или родител се оплаква понякога от това, че употребявате наркотици? 7. Случвало ли се е да пренебрегвате семейството си заради наркотиците? 8. Случвало ли се е да прибягвате до незаконни дейности, за да си набавите наркотици? 9. Имали ли сте симптоми на абстиненция (гадене), когато сте спирали наркотика? 10. Имали ли сте здравословни проблеми в резултат от употребата на наркотици (напр. 38

CRAFFT Ø 6 въпроса Пита се за злоупотребата с алкохол и наркотици, рисково поведение и последствия от употребата Ø Разработен за юноши за идентифициране на високорискова употреба Ø Клиничен преглед Ø Добра чувствителност 39

Въпроси при CRAFFT 1. Случвало ли ви се е да се возите в кола (car), управлявана от шофьор, който е надрусан или е консумирал алкохол или наркотици? 2. Употребявате ли понякога алкохол или наркотици, за да разпуснете (relax), да се харесате повече или да се впишете? 3. Употребявате ли понякога алкохол или наркотици, когато сте си сам (alone)? 4. Случва ли ви се да забравяте (forget) неща, когато консумирате алкохол или наркотици? 5. Дали роднини (family) или приятели (friends) са ви казвали някога, че трябва да намалите 40 алкохола или наркотиците?

Тест за скрининг на алкохолизъм, тютюнопушене и употреба на упойващи вещества (ASSIST) Ø Разработен от СЗО Ø 8 въпроса за алкохол, тютюн и незаконни упойващи вещества (вкл. инжекционна употреба) Ø Дава информация за опасна, вредна употреба или употреба в състояние на зависимост (вкл. инжекционна употреба) Ø Разработен за целите на първичната медицинска помощ Ø Само събеседване Ø Проучен е чрез прилагане за различни културни общности в 8 страни (Source: WHO, 2003 a) 41

Дейност 2: обсъждане в група 15 Min. 1. Кои популации са подходящи кандидати за скрининг във вашата общност? 2. Каква е подходящата обстановка за скрининг във вашата общност? 42

Тест Целеви популации Брой ASSIST (СЗО) -Възрастни -Валидиран за различни култури и езици 8 Опасна, вредна употреба или употреба в състояние на зависимост (вкл. инжекционна употреба) Първична помощ Събеседване CAGE Възрастни и юноши >16 4 -Опасна употреба на алкохол -Пита се за потребността от намаляване на количеството, признаци на зависимост и свързани проблеми Първична помощ Прилага се от специалиста Събеседване TWEAK Бременни жени 5 -Рисково пиене по време на бременност. Основава се на CAGE. -Пита се за броя поносими питиета, алкохолна зависимост и свързани въпроси Първична помощ, женски организации и др. Прилага се от специалиста Събеседване или компютризир ан вариант AUDIT (СЗО) -Възрастни и юноши - Валидиран за различни култури и езици 10 Идентифицира проблеми с алкохола и зависимост. Може да се използва като предварителен скрининг за идентифициране на пациенти, нуждаещи се от пълен скрининг и кратка интервенция. -Различни видове обстановка -AUDIT Cпървична помощ (3 въпроса) Прилага се от специалиста Събеседване или компютризир ан вариант DAST-10 Възрастни 10 Идентифицира проблеми с употребата на наркотици в Различни видове обстановка Прилага се от 43 специалиста Оценка Обстановка (найобичайната) Способ

Полезни съвети за скрининга Ø Използвайте безпристрастен, мотивиращ подход Ø Не използвайте заклеймяващи думи Ø Включете въпроси за скрининг в общото оценяване на здравните навици 44

Повишаване на точността на информацията, предоставена от лицето Информация, получена от лицето, е по-точна, когато: Ø Лицето не е под влиянието на наркотици по време на събеседването Ø Е дадено писмено уверение за поверителност Ø Събеседването се провежда в обстановка, която предразполага към откровено споделяне Ø Се задават ясно формулирани, обективни въпроси Ø Се използват спомагателни материали за улесняване на паметта (календари, фишове с отговори) (Source: Babor et al. , 2001) 45

Какво става след скрининга? Ø Резултатите от скрининга може да се дадат на пациентите и да се използват като основа за обсъждане на последиците от употребата на упойващи вещества Ø Кратката интервенция е консултация с ниска интензивност и кратка продължителност за тези, чиито резултати от скрининга са положителни 1. Използва се мотивиращ стил на събеседване 2. Има готовност за смяна на модела 3. Дават се обратна информация и съвети (Source: Mc. Gree, 2005) 46

Кратък преглед на интервенциите

Философия на кратката интервенция Ø Проучвания показват, че кратките интервенции в условията на първична медицинска помощ са полезни за проблеми с алкохол и наркотици Ø Кратките съвети (5 мин. ) са също толкова добри както и 20 -минутната консултация, което ги прави много рентабилни* Ø С кратките интервенции се осигуряват услуги на лица, които се нуждаят от помощ, но може да не я потърсят чрез институциите за услуги при злоупотреба с упойващи вещества (*Source: WHO Brief Intervention Study Group, 1996) 48

Компоненти на кратката интервенция (2) “FRAMES” е съкращение на съставните части на ефективната кратка интервенция : Ø Обратна информация (feedback) на лицето относно риска или уврежданията за него Ø Отговорността (responsibility) за промяна се възлага на пациента Ø Съвети (advice) за постигане на промяната се дават от специалиста Ø Меню (menu) с варианти за самопомощ или лечение се дава на пациента Ø Съпричастност (empathy) на стила на консултиране Ø Способност за справяне (self-efficacy) или оптимистично овластяване се насърчава у пациента 49

Компоненти на кратката интервенция (2) 5 основни стъпки Ø Въвеждане на проблема с оглед на здравето на пациента Ø Скрининг и оценяване Ø Предоставяне на обратна информация Ø Обсъждане на промяната и поставянето на цели Ø Обобщение и приключване 50

Кой може да прилага скрининг и кратки интервенции? Ø Лекари в първичната помощ Ø Клинични специалисти по лечение на злоупотреба с упойващи вещества Ø Служители в заведения за спешна медицинска помощ Ø Медицински сестри Ø Социални работници Ø Специалисти по психично здраве Ø Специалисти по здравна просвета (Source: WHO, 2003 a) 51

Къде да намерим повече информация Ø Ø Проект CORK: www. projectcork. org § Добър преглед на инструментите за скрининг ASSIST на СЗО: www. who. int/substance_abuse/activities/assist/en/ § Наръчници за първична помощ, вкл. скрининг, кратка интервенция и информация за пациенти за самопомощ National Centre for Education and Training on Addiction Consortium (Консорциум “Национален център за просвета и обучение по въпросите на зависимостите”): www. nceta. flinders. edu. au/ § Набор от инструменти за обучение на общопрактикуващи лекари по въпросите на наркозависимостите NIAAA (Национален институт за злоупотреба с алкохол и алкохолизъм): www. niaaa. nih. gov § “Assessing alcohol problems: A guide for clinicians and researchers (Оценяване на проблемите с алкохола : наръчник за клинични лекари и изследователи)” , 2003 г. (инструменти за скрининг) § “Helping patients who drink too much: A clinician’s guide (Как да помогнем на пациенти, които пият прекомерно: 52

Семинар 2 Основи на скрининга ASSIST 53

Семинар 2: цели на обучението В края на семинара ще можете: 1. Да обясните развитието на ASSIST 2. Да прилагате инструмента за скрининг ASSIST 3. Да разбирате резултатите от ASSIST 4. Категоризирате употребата на упойващи вещества по скала на риска от 1 до 3 54

Тест за скрининг на алкохолизъм, тютюнопушене и употреба на упойващи вещества (ASSIST) ASSIST Ø Е кратък въпросник за скрининг, предназначен за първичната медицинска помощ Ø Обхваща всички психоактивни вещества, вкл. алкохол, тютюн и незаконни наркотици Ø Помага на практиците да идентифицират пациенти, при които може да има опасна, вредна употреба на едно или повече или упойващи вещества или зависимост от тях 55

Развитие на ASSIST Ø Разработен от международен изследователски екип през 1997 г. Ø Финансиран от Световната здравна организация (СЗО) и Департамента за здравеопазване и застаряване на Австралийската общност Ø Координиран от д-р Роберт Али и д-р Ракел Хумениук от “Услуги за наркозависимости и алкохолизъм – Южна Австралия (DASSA) Ø Основава се на модела AUDIT за скрининг и кратка интервенция за алкохолизъм (също спонсориран от СЗО) (Sources: WHO, 2002 b & WHO, 2003 a) 56

ASSIST Ø Елементите на ASSIST са надеждни и процедурата на ASSIST е подходяща в международен план за първичната медицинска помощ Ø ASSIST позволява достоверно измерване на риска, свързан с упойващи вещества Ø При ASSIST се разграничава между лица, който са § с нисък риск или се въздържат, § с рискова / проблемна употреба или § зависими 57

Информация от ASSIST Като цяло ASSIST дава информация за: Ø Упойващите вещества, използвани през досегашния живот на пациента Ø Упойващите вещества, използвани последните 3 месеца Ø Проблеми, свързани с употребата на упойващи вещества Ø Риска от вреда понастоящем и в бъдеще Ø Зависимост Ø Инжекционна употреба на наркотици 58

Как да се научим да използване инструмента за скрининг ASSIST

Въведение в ASSIST (1) Ø Използва безконфликтен подход Ø Описва целта на скрининга § “Много упойващи вещества и медикаменти може да увредят здравето ви. За мене е важно да получа точна информация за различните упойващи вещества, който употребявате, за да мога да ви предоставя възможно най-добрите грижи. ” Ø Ударение върху времевата рамка § “Следващите въпроси са насочени към опита ви във връзка с употребата на алкохол, тютюн и други опиати през живота ви досега и през последните три месеца. ” 60 (Source: Mc. Gree, 2005)

Въведение в ASSIST (2) Ø Пояснете кои вещества ще отбележите § “Някои от изброените вещества може да са ви предписани от лекар. За нашето събеседване няма да отбелязваме медикаменти, които взимате по лекарско предписание. Ако обаче сте приемали такива медикаменти по причини, различни от тези на предписанието, или сте ги взимали често или в по-големи дози от предписаните, моля да ми кажете. ” Ø Подчертайте поверителния характер § “Въпреки че нас ни интересува дали употребявате различни незаконни наркотици, уверяваме ви, че дадената от вас информация по този въпрос ще бъде строго поверителна. ” (Source: Mc. Gree, 2005) 61

Фиш с отговори (списък на наркотици) 62

Фиш с отговори (варианти на отговори) 63

Въпрос 1: Употреба през целия живот Ø Досега в живота си кои от следните упойващи вещества сте опитвали някога? (само употреба т не-медицинска цел) § Не § Да Ø Попитайте за всички вещества Ø Запишете всички употреби (дори и да е еднократно) Ø Подсещане: Дори и на купон не сте опитвали? Ø Ако за всички вещества отговорът е “не”, приключете събеседването. 64 (Source: Humeniuk, 2005)

Въпрос 2: Неотдавнашна употреба Честота на употреба през последните 3 месеца. Колко често сте използвали през последните 3 месеца веществата, които споменахте (първия наркотик, втория и др. )? q q q Нито веднъж (0) Един или два пъти (2) Всеки месец (3) Всяка седмица (4) Всеки или почти всеки ден (6) 65

Въпрос 3: Силен подтик за употреба на упойващо вещество Честота на поява на силно желание или подтик за употреба на всяко от упойващите вещества през последните 3 месеца. Колко често през последните 3 месеца сте имали силно желание или подтик да употребите тези вещества (първия наркотик, втория и др. ) q Нито веднъж (0) q Един или два пъти (3) q Всеки месец (4) q Всяка седмица (5) q Всеки или почти всеки ден (6) 66

Въпрос 4: Здравни, социални, правни или финансови проблеми Честота на поява на здравословни, социални, правни или финансови проблеми, свързани с употребата на упойващи вещества, през последните 3 месеца. 4. Колко често през последните 3 месеца употребата на упойващи вещества (първия наркотик, втория и др. ) е довела до здравословни, социални, правни или финансови? q q q Нито веднъж (0) Един или два пъти (4) Всеки месец (5) Всяка седмица (6) Всеки или почти всеки ден (7) 67

Въпрос 5: Неизпълнение на важни задължения Честота на поява на силно желание или подтик за употреба на всяко от упойващите вещества през последните 3 месеца. Колко често през последните 3 месеца заради употребата на упойващи вещества (първия наркотик, втория и др. ) не сте могли да се справяте с обичайните си задължения? q q q Нито веднъж (0) Един или два пъти (5) Всеки месец (6) Всяка седмица (7) Всеки или почти всеки ден (8) 68

Въпрос 6: Загриженост на други хора Честота на проявена загриженост от други хора във връзка с употребата на упойващи вещества при пациента Дали някой приятел или роднина е проявявал някога загриженост за това, че употребяване упойващи вещества (първия наркотик, втория и др. )? q q q Не, никога (0) Да, през последните три месеца (6) Да, но не през последните 3 месеца (3) 69

Въпрос 7: Неуспешни опити да се контролира употребата Честота на неуспешните опити на пациента да контролира употребата Дали някога сте опитвали и не сте успявали да контролирате, намалите или спрете употребата (първия наркотик, втория и др. )? q q q Не, никога (0) Да, през последните три месеца (6) Да, но не през последните 3 месеца (3) 70

Въпрос 8: Инжекционна употреба на наркотици Употребявали ли сте някога наркотици инжекционно? (само с не-медицинска цел) q q q Не, никога (0) Да, през последните три месеца (6) Да, но не през последните 3 месеца (3) Ако да, попитайте за модела на инжектиране по следния начин 71

Модел на инжектиране 72

Изчисляване на резултата по ASSIST За всяко вещество (от a до j), съберете точките, получени по въпроси от 2 до 7 вкл. В този резултат не включвайте резултатите от В 1 или от В 8 Въпрос 2 c Всяка седмица Резултат = 4 Въпрос 3 c Един или два пъти Резултат = 3 Въпрос 4 c Всеки месец Резултат = 5 Въпрос 5 c Един или два пъти Резултат = 5 Въпрос 6 c Да, но не през последните 3 месеца Резултат = 3 Въпрос 7 c Не, никога Резултат = 0 Substance Specific Involvement Score for Cannabis 20 73

Насоки за оценяване на нивото на риск с помощта на ASSIST Алкохол Всички други вещества 0 -10 0 -3 Нисък риск (Просвета) 11 -26 4 -26 Умерен риск (Кратка интервенция [КИ]) 27+ Висок риск (КИ + насочване) Ниво на риска Заб. : Внимание! Не тълкувайте на сляпо резултата. Пациентът може да има резултат “умерен риск” поради употреба в миналото (т. е. отговорил е с “Да, но не през последните 3 месеца” на въпроси 6 и 7), и може понастоящем да не употребява. 74

Записване на резултатите за конкретните вещества 27 10 6 0 0 0 3 0 18 0 * further assessment and more intensive treatment may be needed 75

Формуляр за обратна информация на пациента 76

Дейност 1: демонстрация на ASSIST Указания Ø Наблюдавайте ASSIST в действие Ø Наблюдавайте времето за изпълнение Ø Въпроси / Отговори 20 Min. 77

Обичайни грешки Ø Завишава се резултатът при В 3 и В 5 Тези въпроси отразяват употребата при зависимост и непреодолима жажда за опиата (В 3) и загуба на контрол / неспособност за изпълнение на задълженията (В 5) Ø Забравя се, че В 1 и В 2 са филтриращи въпроси Определете за кои категории наркотици да попитате при следващите въпроси Ø В 1 се включва в резултата В 2 -7 са резултатите за конкретните упойващи вещества 78

Дейност 2: ролева игра с ASSIST Ø Указания Ø Упражнете ASSIST с партньор Ø Клиничният специалист използва празния екземпляр на ASSIST Ø Пациентът използва екземпляра с отговорите Ø Изчислете резултатите по ASSIST Ø Проверете отговорите и обсъдете в групата 35 Min. Ø Разменете ролите 79

Семинар 3 Основи на кратката интервенция на ASSIST 80

Семинар 3: Основи на кратката интервенция на ASSIST В края на този семинар ще можете: 1. Да определите компонентите на кратката интервенция на ASSIST 2. Да набележите някои принципи на мотивационното събеседване 3. Да разбирате и разграничавате 5 -те етапа на промяната 4. Прилагате кратката интервенция на ASSIST 81

Философия на кратката интервенция (КИ) Ø Проучванията показват, че КИ в условията на първичната помощ е полезна за проблеми с употребата на алкохол и други упойващи вещества Ø Кратките съвети (5 мин. ) са рентабилни (също така ефективни както 20 минути консултация)* Ø КИ подобряват възможността да се обхванат лица, които се нуждаят от лечение (Source: *WHO Brief Intervention Study Group, 1996) 82

Кратка интервенция От какво се състои успешната кратка интервенция? Ø Ø Включва обратна информация относно персоналния риск и съвети за промяна Предлага меню с варианти за промяната Възлага отговорността за промяната на пациента Основава се на стила на консултиране чрез мотивационно събеседване и обикновено включва Етапите на модела на промяната 83

Етапи на промяната Постоянен изход Поддържане Действие Предразмисъл Размишление Подготовка 84

Дейност 1: Разсъждаване Отделете си малко време, за да помислите за най-трудната промяна, която е трябвало да направите в живота си. Колко време ви бе необходимо, за да преминете от обмислянето на промяната към същински действия. 5 Min. 85

Етапи на промяната Осъзнаването на необходимостта от промяна и начина за постигането й не е моментен процес. За това обикновено са нужни време и търпение. Обикновено хората преминават през поредица от “етапи”, след като осъзнаят, че имат проблем и започнат да обмислят какво да направят, за да го преодолеят. 86

Как да помогнем на хората да се променят (1) Когато помагаме на хората да се променят, трябва да им помогнем да осъзнаят още подобре необходимостта от промяна и да пристъпят към етапите на промяната. Ø Започнете с “настоящото положение на пациента” Ø Опитайте се да се поставите на мястото на пациента Ø Положителните подходи са по-ефективни, отколкото конфронтацията – особено в амбулаторна обстановка 87

Как да помогнем на хората да се променят(2) Мотивационното събеседване е процес, при който помагаме на хората да преминат през етапите на промяната. 88

Принципи на мотивационното събеседване Мотивационното събеседване се основава на 4 основни принципа: ü Изразяване на съпричастност ü Засилване на разбирането на разликите ü Преодоляване на съпротивата ü Насърчаване на способността за справяне 89

Принцип 1: изразяване на съпричастност Ø Печелившото отношение е приемането Ø Умелото рефлективно слушане е решаващо Ø Търпеливата амбивалентност е нормална; клиничният специалист трябва да покаже разбиране на гледната точка на пациента 90

Примери за изразяване на съпричастност Пиете вино, за да можете да заспите. И така, разтревожен сте, защото нямате работа. Много съм изморен, но не мога да заспивам, … ето защо си пийвам вино. …Когато се събудя, …често закъснявам за работа. Вчера шефът ме уволни. . Нямам обаче проблем с алкохола! 91

Принцип 2: засилване на разбирането за противоречие Ø Изяснете важните за пациента цели Ø Обсъдете последствията или евентуалните последствия от настоящото поведение на пациента Ø Създайте и засилете в съзнанието на пациента разбирането за противоречие между настоящото му поведение и целите, които си поставя 92

Примери за разбиране за противоречие Значи алкохолът ви е помогнал за някои неща …разкажете ми сега за някои не толкова добри неща, които ви е сторил алкохолът. Просто ми е приятно да пийна някое и друго питие с приятели…толкова. Пиенето ми помага да се отпусна и да се забавлявам …Мисля, че го заслужавам като малко разнообразие … Е, да…както ви казах, уволниха ме заради проблема ми с алкохола …и често ми е лошо. 93

Принцип 3: преодоляване на съпротивата Ø Избягвайте съпротивата Ø Ако се появи такава, спрете и намерете друг начин да продължите Ø Променяйте възприятията Ø Подсказвайте, но не налагайте нови гледни точки Ø Оценявайте пациента като източник за намиране на решения на проблемите му 94

Принцип 4: подкрепа на способността за справяне Ø Увереността на пациента, че може да се промени, е важен мотивиращ фактор Ø Пациентът носи отговорност за избора си за личната промяна и постигането й Ø Припомняйте на пациента, че промяната в поведението означава промяна в живота му 95

Стратегии на мотивационното събеседване (1) Задавайте отворени въпроси Ø Ø “Разкажете ми за употребата на цигари през един обикновен ден? ” (отворен) vs. “Колко цигари изпушвате през един обикновен ден? ” (затворен) “Какво мислите за това да си определите ден, когато да откажете цигарите? ” (отворен) vs. “Искате ли да си определите ден, в който ще откажете цигарите? ” (затворен) (Source: Mc. Gree, 2005) 96

Стратегии на мотивационното събеседване(2) Утвърждаване Ø “Мисля, че е страхотно, че искате да направите нещо положително за себе си. ” Ø “Това трябва да е било много трудно за вас. ” Ø “Това е добро предложение. ” Ø “Оценявам това, че искате да поговорите с мене за употребата ви на упойващи вещества. ” (Source: Mc. Gree, 2005) 97

Стратегии на мотивационното събеседване(3) Разсъждавайте, когато слушате Ø “Наистина е важно да поддържате отношенията си в вашия приятел. ” Ø “Не ви е приятно да говорите за това. ” Ø “Учудени сте от резултатите ви, които показват, че сте застрашени от проблеми. ” (Source: Mc. Gree, 2005) 98

Стратегии на мотивационното събеседване(4) Предразполагане към “обсъждане на промяната” Ø “Какво добро ще извлечете от това да намалите употребата на упойващи вещества? ” Ø “Какво според вас ще проработи при вас, ако решите да се промените? ” Ø “Какво ви тревожи във връзка с употребата на упойващи вещества? ” (Source: Mc. Gree, 2005) 99

Стратегии на мотивационното събеседване(5) Обобщение Ø “От една страна, обичате да взимате екстази на купони и не взимате по-големи дози отколкото приятелите ви. От друга страна, харчите много повече пари за наркотици, отколкото можете да си позволите и това ви тревожи. Трудно ви е да си плащате сметките и кредитните ви карти са анулирани. ” (Source: Mc. Gree, 2005) 100

Как да се научим да провеждаме кратката интервенция по ASSIST

Обвържете резултатите от ASSIST с правилната интервенция Нисък риск Обратна връзка и информация Среден риск Обратна връзка и КИ Висок риск Обратна връзка, КИ и насочване 102

Как се провежда КИ по ASSIST? Ø Обратна информация: използвайте фиша за отчет Ø СЪВЕТИ Ø ОТГОВОРНОСТ Ø ЗАГРИЖЕНОСТ във връзка с резултатите Ø ДОБРИТЕ НЕЩА ПРИ УПОТРЕБАТА Ø НЕ ТОЛКОВА ДОБРИТЕ НЕЩА ПРИ УПОТРЕБАТА Ø ОБОБЩЕНИЕ Ø ЗАГРИЖЕНОСТ във връзка с не толкова добрите неща 103 (Source: Humeniuk, 2005) Ø ВАЖНА ИНФОРМАЦИЯ

Предоставяне на обратна информация Използвайте фиша за отчет, за да дадете на пациента обратна информация “ Бих искал да споделя с вас резултатите от въпросника, който попълнихте. Това са резултатите за всяко то веществата, за които говорихме. Резултатът ви е 14 точки за алкохол, което за това вещество ви поставя в групата с умерен риск. За останалите вещества според резултатите сте в нискорисковата група. ” (Покажете на пациента информацията или формуляра за обратна връзка за алкохол / наркотици. ) 104

Други съвети “Най-добрият начин да намалите риска си от наранявания поради употреба на алкохол е да преминете от среднорисковата категория (покажете фиша с отчета) в нискорисковата. ” Ø Пояснете на пациента какви са пределите на разумната консумация на алкохол в съответствие с препоръките на NIAAA Ø q Не повече от 14 питиета / седмица при мъжете (2 / ден) q Не повече от 7 питиета / седмица при жените и хора на 65+ години (1 / ден) (Source: Mc. Gree, 2005) 105

Възложете на пациента отговорността за промяната Ø“Какво ще направите с тази информация зависи от вас. Моята задача е да ви помогна, ако искате да намалите употребата. ” Ø (Вж. разпечатката “Как да намаля алкохола”. ) 106

Разберете тревогата на пациента “Какво мислите за резултатите ви, особено на тези за алкохола? ” (Отбележете “разговора за промяна” на пациента) (Source: Mc. Gree, 2005) 107

Насърчете пациента да претегли ползите и разходите от рисковата употреба Задайте на пациента следните въпроси: Ø Кои са за вас лично някои от добрите неща от използването на алкохол? Ø Кои са някои от не толкова добрите неща? Ø Каква тревога предизвикват у вас тези не толкова добри неща? (Source: Mc. Gree, 2005) 108

Обобщение Обобщете, като насочите вниманието към противоречието “Добре, от една страна, споменахте много добри неща от това да се напиете – страхотно се забавляване на купони, чувствате се поотпуснати с приятелите, всички ви възприемат като душата на компанията. От друга страна обаче сте изпуснали много занятия в училище, това влошава бележките ви, а за вас училището е много важно. ” (Source: Mc. Gree, 2005) 109

Дайте информация за самопомощ и подкрепа за намаляване на алкохола “В тази брошура ще прочетете за намаляването на алкохола. Може да си я вземете вкъщи – някои хора я намират за полезна. Ако решите да си направите план за намаляване на пиенето, аз съм насреща да ви помогна. ” (Ако пациентът прояви интерес, прегледайте заедно материала за стратегиите за самопомощ). (Source: Mc. Gree, 2005) 110

Насочване (1) Бъдете подготвени да насочите пациента към по-нататъшно оценяване и лечение Ø Не е достатъчно да му дадете телефонен номер Ø Проучете възможностите в съответния район Ø Осигурете си предварително информация относно възможностите за часове за срещи или лечение със специалисти, разходите и транспорта за тази цел. Осигурете си и имената на специалистите в институциите. (Source: SAMHSA, 1994) 111

Насочване (2) Ø Установяването на контакт с институция за оценка / лечение за уговаряне на среща може да изисква “разкриване на самоличността на пациента. ” § Съобразявайте се със законовите изисквания във връзка с огласяването на информация за пациента § Получете писменото съгласие на пациентите § Съобразявайте се със законодателството за малолетни и непълнолетни лица (Source: SAMHSA, 1994) 112

Насърчавайте последващи посещения При последващите посещения: Ø Питайте за употребата Ø Прегледайте целите и напредъка Ø Давайте кураж и мотивирайте Ø Прегледайте полезните съвети за напредъка (Source: “Cutting Back” 1998 Univ. of Connecticut Health Center) 113

Дейност 1: Демонстрация 30 мин. Указания: Ø Наблюдавайте кратката интервенция по ASSIST в действие Ø Проследете времето за прилагането й Ø Какво се получи добре? Какво не толкова добре? Ø Въпроси / отговори 114

Дейност 2: Ролева игра с прилагане на ASSIST Указания Ø Упражнете ASSIST с партньор Ø Клиничните специалисти използват празен екземпляр на ASSIST Ø Пациентите използват примера на Dave / Chloe Ø Обсъждане в група 30 мин. 115