Мочевой синдром Это клинико- лабораторный симптомокомплекс характеризующийся изменениями

Мочевой синдром Это клинико- лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся изменениями мочи (чаще появление белка, лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров) без экстраренальных проявлений, то есть без отеков, гипертонии.

Строение нефрона n n n n n 1 -приносящая артериола 2 -выносящая артериола 3 -сосудистый клубочек 4 -стенки капсулы Шумлянского 5 -полость капсулы Шумлянского 6 -проксимальный отдел канальцев 7 -дистальный отдел канальцев 8 -петли Генле 9 -извитой отдел кнальцев 10 - собирательная трубка

Щелевидная диафрагма Ножковый отросток подоцита МОЧЕВОЕ ПРОСТРАНСТВО Гликосиалопротеин Гломерулярная базальная мембрана Фенестра ПРОСВЕТ КАПИЛЛЯРА Эндотелиальная клетка Схема строения гломерулярного фильтра

Протеинурия ( П) Протеинурия – выделение с мочой белка в количестве, превышающем нормальные значения (30 мг/л в разовой моче и 150 мг/ сут

n Виды протеинурии: I по механизму n А. Патологическая. n преренальная протеинурия (при болезнях крови, гемолизе, n почечная (ренальная): при отравлении солями тяжелых металлов, n постренальная (воспалительные процессы, опухоли мочевыводящих путей).

По происхождению n Выделяют клубочковую ( гломерулярная) и канальцевую протеинурию

Классификация протеинурий • • • • 1. ПО СВЯЗИ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ : а. Функциональная б. Патологическая 2. ПО ИСТОЧНИКУ: а. Преренальная (протеинурия переполнения) б. Ренальная (клубочковая, канальцевая, смешанная) в. Постренальная (внепочечная, ложная) 3. ПО СОСТАВУ: а. Селективная б. Неселективная 4. ПО ВЕЛИЧИНЕ: а. Микроальбуминурия (от 30 до 300 мкг/сут) б. Низкая (следы – 1 г/сут) в. Умеренная (1 – 3 г/сут) г. Высокая (более 3 г/сут)

В зависимости от содержания определенных белков плазмы крови в моче выделяют селективную и неселективную протеинурию Селективной называют протеинурию, представленную белками с низкой молекулярной массой не выше 65 000 (в основном альбумином).

Протеинурия Неселективная протеинурия характеризуется повышением клиренса средне – и высокомолекулярных белков (в составе белков мочи преобладают а 2 - макроглобулин, В – липопротеиды, у- глобулин).

Протеинурия связанная с повышенной фильтрацией плазменных белков через клубочковые капилляры–- называется к л у б о ч к о в а я (гломерулярная) п р о т е и н у р и я.

Патогенез клубочковой протеинурии Стенку клубочковых капилляров составляют эндотелиальные клетки с округлыми отверстиями между клетками ( поры), трехслойная базальная мембрана Клубочковая капиллярная стенка может просеивать плазменные молекулы из капилляров в пространство капсулы клубочка, причем эта функция « молекулярного сита» в значительной степени зависит от давления и скорости тока в капиллярах.

Щелевидная диафрагма Ножковый отросток подоцита МОЧЕВОЕ ПРОСТРАНСТВО Гликосиалопротеин Гломерулярная базальная мембрана Фенестра ПРОСВЕТ КАПИЛЛЯРА Эндотелиальная клетка Схема строения гломерулярного фильтра

В патологических условиях размеры «пор» могут увеличиваться, отложения иммунных комплексов могут вызывать локальные изменения капиллярной стенки, повышающие ее проницаемость для макромолекул.

n Помимо механических препятствий (размеры «пор» ), имеют значение электростатические факторы. n Клубочковая базальная мембрана заряжена отрицательно; отрицательный заряд несут на себе и ножковые отростки подоцитов. n В нормальных условиях отрицательный заряд клубочкового фильтра отталкивает анионы – отрицательно заряженные молекулы (в том числе молекулы альбумина). Потеря отрицательного заряда способствует фильтрации альбумина.

Микроальбуминурия (МАУ) n Микроальбуминурия (МАУ) – выявление в моче альбуминов в количестве превышающем норму, но не определяемыми тестами на общий белок, что соответствует суточной экскреции альбумина 30 -300 мг/сут. Количественное определение белка в моче проводят биуретовым методом n МАУ мочи - при отношении альбумин /креатинин 17 -250 мг/г м, 25 -355 мг/г ж.

Патогенез канальцевой протеинурии Канальцевая протеинурия связана с неспособностью проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках. Количество выделяемого белка редко превышает 2 г/сут, белок представлен альбумином, а также фракциями с еще более низкой молекулярной массой: лизоцим, В 2 – микроглобулин, рибонуклеаза, свободные легкие цепи иммуноглобулинов, уропротеин Тамма – Хорсфалла, секретируемый эпителием извитых канальцев.

протеинурия переполнения обусловлена появлением в моче белка Бенс-Джонса, это белок, состоящий из моноклональных легких цепей иммуноглобулинов, в избытке секретирующей плазматическими клетками. Для определения белка Бенс-Джонса мочу дополнительно нагревают до 56 С и добавляют 3% сульфасалициловую кислоту. Встречается при миеломной болезни

ТИПЫ ОРГАНИЧЕСКОЙ ПРОТЕИНУРИИ Тип протеинурии Уровень протеинурии Состав белков мочи Клубочковая протеинурия От 0, 1 до 20 г/сут Альбумин, транси более феррин, альфа-2 -макроглобулин, гамма-глобулины Гломерулонефри т, амилоидоз, диабетическая нефропатия, застойная почка Канальцевая протеинурия Менее 1 -1, 5 г/сут Интерстициаль ный нефрит, пиелонефрит, тубулопатии, кал ийпеническая почка Протеинурия переполнения От 0, 1 до 20 г/сут Легкие цепи иммуноглобулинов, гемоглобин, Альбумин, бета-2 -микроглобулин, лизоцим, легкие цепи иммуноглобу линов Причины Множественная миелома, гемолиз, рабдомиолиз,

Б. Функциональные протеинурии: n ортостатическая протеинурия, связанная с длительным положением стоя, исчезающая в горизонтальном положении; n идиопатическая юношеская- эпизодическая протеинурия у подростков; n протеинурия напряжения- вследствие физического напряжения (маршевая); n лихорадочная протеинурия; n протеинурия при ожирении; n

Физические свойства мочи n Варианты изменения цвета мочи n Красный цвет – макрогематурия, употребление n n свеклы, некоторых лекарств (рифампицин, антипирин). Коричневый цвет – желтухи. Черный цвет – гемолитические анемии. Ярко желтый цвет – употребление лекарств: фурадонин. Синий цвет – употребление метиленовой сини

Гематурия. n Обнаружение в моче 3 и более эритроцитов в поле зрения называют гематурией. n Гематурия по происхождению n почечная гематурия: обусловленная нарушением проницаемости БМК; n болезни почек:

n Внепочечная - кровотечение из мочевыводящих путей: n болезни мочевыводящих путей: мочекаменная болезнь, гидронефроз, n Гемаррагический диатез: гемаррагический васкулит, гемофилии.

n Виды гематурии: n микрогематурия (цвет мочи при рассмотрении не меняется, количество эритроцитов колеблется (от 5 до 100 в поле зрения); n макрогематурия-моча приобретает цвет мясных помоев или становится темно-красной: эритроциты более 100 в одном поле зрения либо n макроскопически гематурия выявляется при содержании 1 мл крови в 1 л мочи

Макрогематурию определяют при осмотре по изменению цвета мочи. Моча с примесью крови мутная (вид мясных помоев) в отличие от мочи с содержанием кровяных пигментов (гемоглобин, метгемоглобин) и миоглобина, которая без наличия форменных элементов сохраняет прозрачность.

n Количественный метод Нечипоренко определяют количество форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров) в 1 мл мочи, n по методу Каковского-Аддиса число подсчитанных в камере форменных элементов пересчитывают на объем суточной мочи. У здорового взрослого человека выделяется не более 1 х10 6/сут эритроцитов n По методу Нечипоренко не более 1 х10 3 в 1 мл мочи

n Эритроциты, обнаруживаемые в моче, могут быть неизмененными. Неизмененные (свежие) эритроциты представляют с собой круглые безъядерные клетки желтоватого цвета, обусловленного присутствием гемоглобина. n Измененные эритроциты в зависимости от реакции и относительной плотности мочи могут иметь вид бесцветных (из-за утраты гемоглобина) одно-двухконтурных колец (тени эритроцитов) или форму неровных с зазубренными краями дисков : выщелоченные эритроциты

n топическая диагностика гематурии -выяснение уровня ее возникновения в органах мочевой системы. Для разграничения гематурии из нижних мочевых путей и почечной гематурии, помимо инструментальных методов исследования (цистоскопия, внутривенная урография, эхо- и сцинтиграфия), применяют трехстаканную пробу.

Наличие крови только в первой порции свежевыпущенной мочи (так называемая инициальная гематурия) свидетельствует о поражении начальной части уретры (травма, язвенновоспалительные процессы, опухоль). Появление крови в конце мочеиспускания, в третьей порции (терминальная гематурия), наблюдается при воспалении и опухолях простаты и пришеечной части мочевого пузыря, при ущемлении камня во внутреннем отверстии уретры

Тотальная (во всех трех порциях) гематурия отмечается при различных заболеваниях мочевого пузыря, почечных лоханок, почек.

Крупные бесформенные сгустки, выделяющиеся при мочеиспускании с трудом, указывают на кровотечение из мочевого пузыря; длинные червеобразные сгустки, формирующиеся в мочеточниках, характерны для кровотечения из почки или почечной лоханки.

Механизм почечной гематурии связан с механическим повреждением и деструктивными процессами в клубочках, с почечной венной гипертензией, нарушением венозного оттока и развитием венозно-лоханочного рефлюкса

Для разграничения гломерулярной и негломерулярной гематурии изучают структуры эритроцитов мочи в фазово-контрасном микроскопе. Выявление в моче более 80% структурно измененных (дисморфных) эритроцитов с неравномерно разорванной, мембраной, резко различающихся по величине, указывает на гломерулярный генез гематурии. Обнаружение более 80% неизмененных правильной формы и одинакового размера (изоморфных) эритроцитов свидетельствует о негломерулярном происхождении гематурии

Лейкоцитурия- выделение с мочой лейкоцитов свыше 6 в поле зрения, в общем анализе мочи. Примесь гноя в моче называется пиурией, при этом лейкоциты не поддаются подсчету

n Лейкоцитурию различают: почечная (лимфоциты) при остром гломерулонефрите n внепочечная (нейтрофилы) при пиелонефрите, цистите n

Активные лейкоциты На осадок мочи добавляют сафранин и дистилированную воду. В условиях гипоосмолярности мочи живые «активные» лейкоциты выглядят как большие бледные лейкоциты. Метод определен для диагностики воспалительного заболевания нижних мочевых путей и половых органов. Количество активных лейкоцитов увеличивается до 60 -90 % всех лейкоцитов (у здоровых не более 250 в 1 мл мочи).

клетки Штейнгеймера-Мальбина увеличенные лейкоциты в размерах, ядро темнее протоплазмы, где хорошо видна зернистость, находящаяся в броуновском движении вокруг сдвинутого к периферии ядра. Эти клетки были впервые выявлены у больных хроническим пиелонефритом

n количественный метод с использованием счетных камер, позволяют более точно определить наличие лейкоцитурии, что особенно ценно при небольшой и минимальной лейкоцитурии. n Факт лейкоцитурии подтверждается, если выделяется более чем 2 х103 лейкоцитов в 1 мл мочи -по Нечипоренко, более 2 х106 за сутки по Каковскому-Аддису

n Для выявления скрытой лейкоцитурии применяют провокационные тесты, преднизолоновый: больному внутривенно вводят 30 мг преднизолона, после чего собирают 4 порции мочи (три- каждый час и одну -спустя сутки). Тест считается положительным, если хотя бы в одной из 4 порций мочи число лейкоцитов в 1 мл возрастает в 2 раза по сравнению с исходным

n Для топической диагностики лейкоцитурии применяют трехстаканную пробу, исследуют мочу, взятую раздельно из мочевого пузыря и почечных лоханок (цитоскопия с катеризацией мочеточников), используют другие методы исследования (внутривенная урография, радиоизотопное и ультразвуковое сканирование).

n Выделяют асептическую и септическую лейкоцитурию Для разграничения двух видов лейкоцитурии проводят бактериологическое исследование мочи, изучение качественных особенностей лейкоцитов. n Лейкоцитарная формула мочи: при лимфоцитурии более 20 % всех лейкоцитов характерна при трансплантации почки, эозинофилурия >5 % всех лейкоцитов характерна для лекарственной нефропатии. n

n Выявление значительной бактериурии (более 1 х105 в 1 мл мочи) указывает на инфекционный генез лейкоцитурии. Выраженная лейкоцитурия с небольшой протеинурий или гематурий развивается при любом воспалительном поражении почек. Лейкоцитарные цилиндры признак воспаления почек.

Цилиндрурия n Цилиндрурия -выделение с мочой цилиндров. n Белок Т-Х- составляет белковую основу цилиндров, к цилиндрообразованию ведет преципитация мукопротеина Т-Х гель в просвет дистального канальца

n Виды цилиндрурии: n Гиалиновые - обусловленные протеинурией (при n n нефротическом синдроме Зернистые - свернутый белок в дистрофически изменененных канальцах Восковидные - обусловленные протеинурией при хроническом заболеваниях почек. лейкоцитарные-обусловленные скоплением лейкоцитов в канальцах. Эритроцитарные - обусловленные скоплением эритроцитов в канальцах;

n Для их определения применяют иммуно- флюоресцентный метод с антисывороткой к человеческому белку Тамма-Хорсфолла.

Бактериурия n выделение микробов с мочой в количестве более чем 1 х105 ст в 1 мл мочи. n в N моча стерильна. n В осадке мочи обнаруживают кокковую и некковую флору. Присутствие флоры в моче может быть обусловлена осаждением флоры из воздуха при стоянии.

Бактериологические методы с подсчетом колоний микробов n Для экспресс диагностики бактериурии применяют химические методы: тест восстановления трифенилтетразолия хлорид ТТХтест и нитритный тест Грисса и редукционный глюкозный тест n Используют метод посева мочи на среды для уточнения вида микроба

ТТХтест основан на способности бактерий восстанавливать бесцветные соли тетразолия в окрашенные производные формазола (синего цвета) Изменения окраски происходит через 4 часа инкубации мочи с ТТХ, тест положительный в 60 -85% случаев мочевой инфекции

n Нитритный тест- состоит в превращении нитритов, содержащихся в моче в нитраты возникающие при наличии микробов в моче, которые определяются с помощью реактива Грисса.

Кристаллы солей в моче n В моче также обнаруживается неорганический осадок, обусловленный кристаллами, из которых одни обнаруживаются в кислой среде мочи, другие щелочной среде. n Кристаллы мочевой кислоты: обнаруживаются в кислой среде, образуют кирпичного цвета осадок при стоянии. Кристаллы оксалата кальция- встречается в моче с любой средой