Мочеполовой туберкулез Докладчик проф З Х Корнилова соавторы

Мочеполовой туберкулез Докладчик проф. З. Х. Корнилова соавторы: дмн А. А. Нерсесян и Я. А. Меркурьева Работа выполнена на базе фтизиоурологического отделения ТКБ № 7

Среди внелегочных форм туберкулез мочеполовой системы занимает одно из ведущих мест В период с 1967 по 1995 гг. отмечено уменьшение удельного веса мочеполового туберкулеза в структуре внелегочных локализаций с 32, 9 до 19, 8%%. (Сон И. М. и др. , 2005) В период с 1999 по 2003 гг. этот показатель вновь вырос, остается стабильным и составляет в среднем 256%. (Кочеткова Е. Я. , 2005)

Истинная заболеваемость значительно превышает регистрируемую, о чем свидетельствуют ряд косвенных признаков. 1. У 50, 8 – 80% больных мочеполовой туберкулез диагностируют в поздней и запущенной стадиях развития туберкулезного процесса. Деструктивные формы составляют до 62, 5%. Таким образом на начальных стадиях своей болезни эти пациенты выявлены не были, противотуберкулезного лечения не получали и по сути являлись резервуаром инфекции. В слаборазвитых странах у 15 -20% населения в моче обнаруживают МБТ. (Sotelo R, 1997, Ягафарова Р. К. , 2000, Краснов В. А. , 2000) 2. При гистологическом исследовании почек, удаленных в общей сети, туберкулез выявляют в 9 - 14% случаев. А поскольку нефрэктомии подвергают далеко не всех пациентов общеурологических стационаров, большое число больных туберкулезом, продолжают наблюдаться в общей сети под маской пиелонефрита. (Мочалова Т. П. , 1993) 3. На материалах аутопсий неспециализированных стационаров показано, что более половины случаев внелегочного туберкулеза, в частности мочеполового, прижизненно не распознаются. (Wep M. . R. , Thornton G. F. , 1985)

Эпидемиология

За период 1997 – 2006 гг. отмечен рост выявляемости мочеполового туберкулеза

Классификация мочеполового ТБ Туберкулез органов мочевой системы n n n n n Туберкулез мужских половых органов Паренхиматозный туберкулез n Туберкулез простаты почек n Туберкулезный папиллит фуникулит Кавернозный туберкулез n Туберкулез семенных Туберкулезный пионефроз пузырьков Коховский нефроцирроз n Туберкулезный Омелотворенная почка эпидидимит Туберкулезный уретерит n Туберкулезный орхит Туберкулез мочевого пузыря n Туберкулез полового Туберкулез уретры члена Рациональная фармакотерапия в урологии под ред Н. А. Лопаткина и Т. С. Перепановой, Москва, 2006, с. 350

Схема Шевасю Схема распространения туберкулезной инфекции в почке: 1. 2. Аппликация МБТ в гломерулярном аппарате с развитием паренхиматозных форм. Фильтрация по канальцам с дальнейшей аппликацией в форникальном аппарате.

Нефротуберкулез: патогенез Гематогенный засев МБТ в паренхиму Паренхиматозный туберкулез Туберкулезный папиллит Ограниченный Распространенный (очаговый) Каверна, как исход Миллиарный Паренхиматозная папиллита туберкулез каверна Казеома Туберкулезный пионефроз Омелотворенная почка Коховский нефроцирроз

Клинико-рентгенологические формы Паренхиматозный туберкулез почек Характерной рентгенологической картины процесс не имеет. Диагноз устанавливают на основании выявления МБТ в моче при отсутствии видимых при УЗИ и ЭУ деструктивных изменений 1. 42% наблюдений

Паренхиматозный туберкулез

Клинико-рентгенологические формы Туберкулезный папиллит 47. 73% наблюдений

Клинико-рентгенологические формы Кавернозный туберкулез почки • Монокавернозный 17. 61% • Поликавернозный 13. 35%

Клинико-рентгенологические формы Каверна, как исход туберкулезного папиллита

Чашечки, заполненные казеозными массами, шейки стенозированы. Каверны, как исход туберкулезного папиллита.

Клинико-рентгенологические формы Паренхиматозная каверна

Паренхиматозная каверна

Клинико-рентгенологические формы Паренхиматозная каверна с исходом в казеому

Клинико-рентгенологические формы Миллиарный нефротуберкулез 0. 28% наблюдений Характерной рентгенологической картины процесс не имеет. Диагноз, как правило, устанавливают интраоперационно или на секции.

Клинико-рентгенологические формы Туберкулезный пионефроз 2. 56% наблюдений Диагноз устанавливают, как правило, на основании клинической картины. Характерной рентгенологической картины процесс не имеет, т. к. функция пораженной почки резко снижена или отсутствует. При УЗИ иногда можно выявить наличие гипоэхогенной с гиперэхогенными включениями паренхимы, сглаженность границы коркового и мозгового слоев.

Клинико-рентгенологические формы Омелотворенная почка 0. 28% наблюдений

Частично омелотворенная почка

Туберкулезный процесс в почках распространяется на мочеточники и мочевой пузырь с током мочи (интраканаликулярно), гематогенно и лимфогенно. Изолированного поражения мочеточника или мочевого пузыря без поражения почки не бывает.

Клинико-рентгенологические формы Туберкулезный уретерит с формированием множественных стриктур нижней трети

Туберкулезный уретерит, МСКТ

Клинико-рентгенологические формы Туберкулез мочевого пузыря с формированием микроцистиса

Цистоскопическая картина туберкулеза мочевого пузыря по А. П. Фрумкину

Туберкулез мужских половых органов: патогенез Гематогенный засев в паренхиму Формирование Туберкулезный микроабсцессов эпидидимоорхит простаты Казеификация (калькулезный простатит) Гнойное расплавление с формированием свищей мошонки Гнойное расплавление с формированием промежностных свищей и возможным прорывом в уретру и в мочевой пузырь

Распространение туберкулезного процесса на семевыносящие протоки приводит к «обтурационной» форме бесплодия.

Клинико-рентгенологические формы Туберкулез простаты 4. 26% наблюдений Кальцинаты в проекции простаты, определяемые при обзорной рентгенографии. Казеифицированные микрокаверны предстательной железы.

Клинико-рентгенологические формы Туберкулез семенных пузырьков NB!!! 0. 57% наблюдений Для процесса характерна стертая клиническая картина, при этом существует большая вероятность распространения туберкулезной инфекции на брюшину.

Клинико-рентгенологические формы Туберкулез полового члена 0. 28% наблюдений

Социальная характеристика

Маски мочеполового туберкулеза Мужчины n n n Бессимптомное течение – 39, 68%; Хронический простатоцистит 26, 12%; Хронический пиелонефрит -10, 2% Женщины n n n Хронический цистопиелит – 28, 88%; Хронический пиелонефрит – 24, 65%; Хронический цистит 22, 54%.

Группы риска n n n Лица, живущие в состоянии хронического стресса Лица, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями и аномалиями развития мочеполовой сферы Лица, страдающие эндокринными и онкологическими заболеваниями Лица длительно получающие иммуносупрессивную терапию, ВИЧ – инфицированные пациенты Лица, перенесшие экстраурогенитальный туберкулез

Методы диагностики мочеполового туберкулеза Абсолютно достоверные методы ü ü Положительные посевы мочи и/или других биологических жидкостей и тканей на МБТ Данные патоморфологического исследования Вспомогательные методы ü ü ü ПЦР-диагностика Цистоскопическая картина УЗИ Рентгенконтрастные методы исследования Туберкулинодиагностика, ИФА Терапия ex juvantibus

Отрицательные посевы мочи на МБТ не позволяют исключить диагноз мочеполового туберкулеза!!!

Медикаментозная терапия § этиотропная терапия § § § туберкулостатическая терапия, неспецифическая антибактериальная терапия, направленная на подавление вторичной флоры, патогенетическая терапия § противовоспалительная терапия (глюкокортикоиды, антигистаминные препараты, антиоксиданты), § общеукрепляющая терапия (иммуностимуляторы, витамины), § антисклеротическая терапия

Оперативные пособия § Обеспечение адекватной деривации мочи из пораженного органа: § § § § Бужирование мочеточника Балонная дилатация мочеточника Стентирование мочеточника ЧПНС Открытая нефростомия Пункционная цистостомия Эпицистостомия Санация очага инфекции § § Кавернотомия Кавернэктомия / резекция почки Резекция придатка / яичка Нефруретерэктомия / эпидидимэктомия / орхэктомия

Очаг выключенной туберкулезной деструкции подлежит обязательной хирургической санации!!!

Местное воздействие n n доставка медикаментозных препаратов (туберкулостатиков, глюкокортикоидов, лидазы) в зону поражения методом йонофореза, лазеротерапия и УЗ стимуляция регенеративных процессов

«Органосохраняющая тактика» при нефротуберкулезе: n n n Исключение из режимов туберкулостатической АБТ аминогликозидов. Применение в комплексной медикаментозной терапии протеолитических ферментов, глюкокортикоидов, антиоксидантов и препаратов, улучшающих почечный кровоток. Проведение АБТ на фоне обеспечения адекватной деривации мочи посредством внутреннего или наружнего дренирования пораженной почки.

Показания к «органосохраняющей» тактике при нефротуберкулезе: n n Сохранность сосудистой сети и функциональных резервов пораженной почки. Двустороннее поражение.

Проведение туберкулостатической терапии на фоне обеспечения адекватного дренирования мочи повышает эффективность лечения в 2 и более раз!!!

Методы оценки состояния функциональных резервов почечной паренхимы и сосудистой сети n n Нефросцинтиграфия МСКТ

Осложнения мочеполового туберкулеза n Присоединение вторичной инфекции n n Нейро-трофические расстройства n n Посттуберкулезные вторичные пиелонефрит, цистит, простатит Гипотония верхних мочевых путей Гиперактивный мочевой пузырь Иммунокомплексный гломерулонефрит Осложнения, связанные со склерозированием n Нефросклероз n n n n Хроническая почечная недостаточность Артериальная гипертензия Стриктуры мочеточников с уретерогидронефротической трансформацией Микроцистис Склероз шейки мочевого пузыря Нарушения потенции Обтурационное бесплодие

Благодарим за внимание!!! Контактные телефоны: 268 -27 -60