МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение Доцент клиники урологии УО «ВГМУ» Жебентяев Андрей Александрович
- МКБ – одна из форм нарушения обмена веществ, 3% всех болезней, заболеваемость 0, 5 -10%; -2 -е место по частоте после неспецифических ИМП, 40% госпитализаций в урологические отд. ; - соотношение М: Ж - 3: 1, но у женщин чаще выявляется тяжелая форма – коралл. нефролитиаз; - наличие неблагоприятных эндемических зон, социальных условий и экологических факторов, гиподинамия, изменение характера питания → рост заболеваемости; - у 65 -70% МКБ диагностируется в трудоспособном возрасте (20 -60 лет); - 10% больных МКБ имеют ХПН и живут с единственной почкой (вторая удалена по поводу осложнений МКБ); - до 50% рецидивирует, у 15 -30% двухсторонняя МКБ.
Определение ВОЗ - это биофизический феномен образования кристаллов и их роста в камни чаще в перенасыщенной моче, что приводит к нарушению структуры и функции органов мочевыделения. МКБ - это заболевание, вызванное нарушением обмена веществ, в связи с различными эндо- и (или) экзогенными причинами, которое нередко носит наследственный характер и проявляется образованием камней в органах мочевыделительной системы (МВС) мочевыводящей системе или его отхождению.
МКБ очень широкое понятие в урологии аналогично синдрому «лихорадки» в клинике инфекционных болезней с генетической предрасположенностью (в настоящее время описано 30 генетических нарушений, при которых МКБ является главным проявлением или вносит вклад как синдром в общем проявлении болезни). Наследственность и факторы внешней среды (генотип и фенотип) постоянно взаимодействуют → МКБ?
При ниже перечисленных заболеваниях МКБ – проявление другого заболевания: - эндокринопатии: гиперпаратиреоз, гипертиреоз, с-м Кушинга; - заболевания ЖКТ, печени, желчных путей: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, резекция кишечника; - саркоидоз; - метаболические нарушения (подагра, оксалоз); - злокачественные опухоли, приводящие к костным метастазам; - травмы костной системы и заболевания, связанные с длительной иммобилизацией.
Терминология: Термин «уролитиаз» соответствует МКБ и используется при общей характеристике заболевания. Международная классификация болезней (10 издание): N 20. 0 Камни чашечно – лоханочной системы (ЧЛС) почки (нефролитиаз) N 20. 1 Камни мочеточника (уретеролитиаз в в/3, с/3, н/3 мочеточника) N 20. 2 Камни почки с камнями мочеточника N 21. 0 Камни в мочевом пузыре (цистолитиаз) N 21. 1 Камни уретры (уретролитиаз) N 22 Камни мочевых путей при болезнях, классифицированных в других рубриках N 23 Почечная колика неуточненная «Двухсторонний уролитиаз» камни с обеих сторон «Коралловидный нефролитиаз» отдельная форма камня почки
Теории МКБ За последние 150 лет сформировано много теорий, и все они, имеют свои «за» и «против» , т. к. до настоящего времени причины и механизмы возникновения МКБ – недостаточно решенные проблемы. Эти теории объясняют отдельные звенья в большой цепи факторов, приводящих к МКБ у каждого больного – «индивидуальна» . В здоровой почке камень образоваться не может. Так что изменяет структуру и функцию почки до такой степени, что выделяемые с мочой соли и белковые элементы формируют камень?
Теории МКБ q 1856 г. Теория катара лоханки – роль инфекции в этиологии МКБ; q 1884 г. Теория матрицы - роль слущивания эпителия и образования кальцинатов в канальцах → миграция в ЧЛС → камень; q 1890 г. Кристаллоидная теория – патологическая кристаллизация солей. q 1900 – 1910 г. г. Коллоидная теория недостаточность защитных коллоидов мочи (альбумины, глобулины, муцины и др. защитных факторов мочи); q 1989 г. Протеолизно – ионная теория – недостаточность протеолиза мочи → образование матрицы и оптимальных для осаждения солей значений р. Н мочи (<5. 0 и >7. 0).
На сегодняшний день нет единой теории МКБ, что связано с полиэтиологической природой уролитиаза и обилием факторов риска МКБ, приводящих к сравнительно однородным физико – химическим нарушениям коллоидно–кристаллоидного равновесия мочи.
ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА МКБ Факторы внешней среды: - пищевой и питьевой режим: увеличение потребления соли, белка (↑мочевой кислоты), жира, Са 2++, алкоголя, витамина D, минер. вод, однообразие питания, малое потребления жидкости, цитрусовых, витаминов А и В 6); - особенности стиля жизни (гиподинамия, стресс, профессия, экология … и т. д. ) - геологическая структура почвы; - сухой и жаркий климат; - химический состав потребляемой воды (жесткость, недостаток магния) и флоры (избыток оксалатов); - условия труда и быта.
ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА МКБ - инфекции мочевых путей; - болезни верхних (почка и мочеточник) и нижних (мочевой пузырь, уретра) мочевых путей, приводящие к нарушению оттока мочи и её застою, ХПН; - генетические аномалии, приводящие к дефициту, отсутствию или гиперактивности ферментов (фементопатии), участвующих в метаболизме аминокислот, кальция, фосфора, пуриновых оснований.
ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА МКБ Медикаменты, приём которых может приводить к формированию камней: - пищевые добавки с Са++ и Vit. D; - аскорбиновая кислота (>4 г/сут. , т. к. 40% аскорб. кислоты метаболизируется в щавелевую кислоту + Са++ (всегда присутствует в моче) →Са. Ох; - индинавир (лечение ВИЧ-инфекции); - триамтерен; - сульфаниламиды.
Под воздействием различных сочетаний вышеперечисленных экзогенных, эндогенных и генетических факторов происходит нарушение метаболизма в биологических средах, что сопровождается повышением уровня камнеобразующих веществ (кальций, мочевая кислота, соли мочевой кислоты (урат натрия и аммония), цистин, оксалат, фосфат) в крови и, соответственно, в моче → перенасыщение (суперсатурация) мочи.
§ Наличие только перенасыщения мочи (чаще всего это изменение климата и/или характера питания) недостаточно для образования камня! § Почти всегда необходимо еще нарушение уродинамики и инфекция (пример – ДГП и хр. цистит → камень); § ↓ факторов ингибирующих кристаллизацию: - ↓ цитрата мочи (образует растворимый комплекс с кальцием); - ↓ магний мочи (образует растворимый комплекс с оксалатом); - ↓цинка и белковых защитных факторов (хронический пиелонефрит) → способствует камнеобразованию; - изменение р. Н (6, 2 -6, 6 в норме → стабильное коллоидное состояние мочи).
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПУТИ ОБРАЗОВАНИЯ МОЧЕВЫХ КАМНЕЙ
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. ВЫВОДЫ Имеет место полиэтиологичность и полипатогенетичность. Знание метаболизма кальция, фосфора и пуриновых оснований – основа понимания этиологии и патогенеза! Лечение, направленное на устранение причины и прекращение патогенетических механизмов способствует профилактике и метафилактике МКБ!
В настоящее время только у <3% больных неизвестна причина МКБ! Почти всем больным (при наличии современной лаборатории) можно установить причины и рекомендовать консервативное этиотропное и патогенетическое лечение.
КЛАССИФИКАЦИЯ И ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ КАМНЕЙ 1. Некальциевые камни: - Инфекционные (струвит); - Уратные конкременты и камни при нарушении пуринового обмена: камни мочевой кислоты и ксантина, урат натрия и урат аммония; - цистиновые (аминокислотные) камни. 2. Кальциевые камни: кальция оксалат и фосфат.
Вевелиты (Ca. Ox моногидрат) округлой формы, и веделиты (Ca. Ox дигидрат) в виде «конверта» .
Струвиты (фосфат магния аммония) как «гробовой ящик» , апатиты (аморфные кристаллы фосфата кальция)
Призматической или цилиндрической формы кристаллы мочевой кислоты
Кристаллы солей мочевой кислоты (натрия урат, аммония урат)
Конгломераты гексагональных кристаллов цистина
Кристаллы цистина и веделита и струвита Большинство кристаллурий и камней – смешанные. Химический состав камня можно исследовать рентгенкристаллографией или инфракрастной спектрографией.
Вид различных мочевых кристаллов под электронным микроскопом.
Коралловидный камень кальция оксалата и почка, удаленная по поводу пионефроза.
Ксантиновый камень и почка, удаленная по поводу нефросклероза
Коралловидные камни смешанного строения (струвит + апатит)
Камни кальция оксалата (вевелит + веделит)
Слоистые камни мочевого пузыря (мочевая кислота)
Камень мочевого пузыря (струвит), образовавшийся на инородном теле (дренажная трубка)
Цистиновые камни мочеточников
Уратный камень, извлеченный из уретры при фимозе
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
q Характер боли: тупая или острая, постоянная, интермиттирующая; q Локализация и иррадиация болей зависят от размеров и локализации камня в МВС; q При большом камне, неподвижном, без нарушения уродинамики (КН) - скрытое, латентное течение – м. б. боль в поясничной области, гематурия, слабость, повышенная утомляемость; q У 60 -70% МКБ имеется вторичная инфекция (пиурия), ремиссия МКБ наступает только после успешного лечения ИМП. Нередко пиелонефрит предшествует МКБ; q Нарушение функции почки (КН, множественные, рецидивные камни) → клиника ХПН; q При закупорке мочеточника/ов – олигурия, анурия, клиника ОПН.
«Блокированная почка» Частичный коралл. камень Нормальная почка Камень лоханки Расширенный мочеточник Камень мочеточника Мочеточник Кора почки Полный коралловидный камень Мочевой пузырь Уретра Локализация камней мочеточника
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ МКБ q Нефрокаликолитиаз – м. б. бессимптомно § Тупая, ноющая боль в области поясницы, связана с движением, периодические ПК, гематурия, лейкоцитурия; q Уретеролитиаз (характер. иррадиация боли!) § Почечная колика с иррадиацией в живот, пах, бедро, половые органы. Камень н/3 – дизурия, поллакиурия. Отхождение с мочой (литурия); q Цистолитиаз § Боль над лоном с иррадиацией в половые органы и промежность, усиливающаяся при мочеиспускании, гематурия, пиурия; § Поллакиурия и боль при ходьбе, тряске; § «Закладывание струи мочи» .
Камни могут встречаться на протяжении всей МВС и часто вызывают осложнения: болевой синдром в зависимости от локализации - вплоть до почечной колики, гематурия, обструкция может вызвать калькулёзный уретерогидронефроз (УГН), пионефроз, нарушение функции почки (ОПН(анурия) и ХПН), пиурия (острый и хронический ПН→нефрогенная АГ).
ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА q Определение – синдром вследствие обструкции мочеточника; q Один из симптомов - сильная схваткообразная боль в поясничной области и иррадиацией в живот, пах, пер. пов. бедра, половые органы; q Беспокойное поведение больного; q Провоцирующие факторы: во время или после физической нагрузки, тряски, обильного приёма жидкости; q Тошнота, рвота, запор, вздутие живота; q Тотальная гематурия; q Дизурия, олигурия или анурия при ед. почке; q Гипертермия, лейкоцитоз, ↑СОЭ при пиелонефрите q Общие симптомы – слабость, головная боль, сухость во рту, озноб.
ПРИЧИНЫ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ
ДИАГНОСТИКА ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ q. Объективно: болезненность в подреберьи, и «почечных точках» , ложное напряжение мышц передней брюшной стенки, резко положительные симптомы поколачивания. Болезненность при пальпации почки.
Дифференциальный диагноз ПК q Другие причины ПК (см. выше); q «ОСТРЫЙ ЖИВОТ» ; q Гинекологические причины: (внематочная беременность, перекрут кисты, аднексит); q Неврологические причины (вертеброгенная люмбалгия); q Herpes zoster; q Расслаивающая аневризма аорты; Д/д почечной колики проводится с участием хирурга, гинеколога, невролога. При сомнительной клинической картине больной госпитализируется в хирургическое отделение для динамического наблюдения!
Herpes zoster
ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ Медикаментозно + тепловые процедуры § Спазмолитики (но-шпа; папаверин, платифиллин); § Аналгетики (трамадол, кеторол, опиаты-редко); § Комбинированные препараты (баралгин, спазган, максиган) и литические смеси; § НПВС (нимесулид, диклофенак, кеторолак); § АБ, уросептики – при угрозе инфекции. Показания для госпитализации при ПК: § ПК впервые или некупирующаяся; § Острый обструктивный пиелонефрит; § Почечная колика при единственной почке и анурии; § Неясный диагноз (госпитализация в хирургическое отделение).
Восстановление пассажа мочи необходимо при неэффективности консервативной терапии. ВАРИАНТЫ: 1. Стентирование и катетеризация мочеточника; 2. ЧПНС (чрезкожная пункционная нефростомия); 3. При неудаче и в крайних случаях – нефростомия, пиелостомия.
1. СТЕНТИРОВАНИЕ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕТОЧНИКА Правая почка Левая почка Мочеточник Внутренний катетер стент Мочеточниковый катетер
2. ЧРЕЗКОЖНАЯ ПУНКЦИОННАЯ НЕФРОСТОМИЯ под УЗИ или рентген - наведением Пункционная игла Корковое вещество почки УЗ-датчик ЧЛС Нефростома Почка Мочеточник
Вид пациента с нефростомическим дренажем
ДИАГНОСТИКА МКБ - Анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия; - Методы визуализации (УЗИ, рентген) и рутинные лабораторные исследования; - Метаболические исследования (только на кафедре урологии Бел МАПО в г. Минск). Течение МКБ становится «порочным кругом» : Визит к врачу (чаще ПК) → д-ка (методы визуализации) → избавление от камня → Рекомендации? ? ? → рецидив! → ПК. (Традиционные рекомендации: фитотерапия, питьевой режим не всем помогают если рассматривать МКБ как болезнь. Но МКБ может никогда больше не повториться (симптом).
Рутинная диагностика Общий анализ крови: § Лейкоцитоз (ОАМ) при наличии клиники → обструктивный пиелонефрит; Б/х анализ крови: § Креатинин, мочевина → для оценки функции почки; Общий анализ мочи: § Гематурия; § Лейкоцитурия, пиурия; § Кристаллурия; § Посев мочи на м/ф и чуствит. к АБ.
ДИАГНОСТИКА - УЗИ При УЗИ чашечно – лоханочная система и мочеточник расширены до н/3, где определяется камень
ДИАГНОСТИКА - УЗИ При УЗИ определяется 3 камня почки без уростаза
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ На обзорных снимках определяются рентген - позитивные камни (90% камней), их величина и локализация
Наиболее частые кальцинаты на обзорной урограмме
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ По данным экскреторной урографии определяется анатомо – функциональное состояние почек и мочевых путей, вид лоханки (внутрипочечный или внепочечный), локализация конкрементов. Камень, нарушающий отток мочи, может вызвать гидрокаликоз, пиелоэктазию, уретерогидронефроз (УГН). Ретроградная пиелография производится крайне редко по строгим показаниям. Радионуклидные методы используются для изучения раздельной функции почек
→ → При Rtg-негативном камне на фоне контраста видны «дефекты наполнения» , соответствующий локализации конкремента. Обязательно выполнение УЗИ!
«Блокированная» правая почка
ЛЕЧЕНИЕ МКБ Лечение большинства состояний, при которых образуются камни в органах МВС в настоящее время основано чаще на симптомах, а не на причинах. Методы лечения: 1. Консервативные; 2. Инструментальные и оперативные; Выбор метода зависит от: 1. Общее состояние больного, возраст; 2. Клиническое течение заболевания; 3. Величина и локализация камня; 4. Анатомо-функциональное состояние почки (ведущим в выборе тактики лечения является нарушение функции почки);
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений обмена камнеобразующих веществ в организме: 1. Диетотерапия; 2. Поддержание адекватного водного баланса; 3. Терапия метаболических нарушений медикаментозными средствами; 4. Фитотерапия; 5. Физиотерапия и бальнеотерапия; 6. Лечебная физкультура; 7. Санаторно – курортное лечение.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Осложнения МКБ требуют решения вопроса о выборе метода оперативного лечения. Показания: 1. Болевой синдром, изнуряющий больного; 2. Непрерывно – рецидивирующий обструктивный пиелонефрит, нефросклероз; 3. Рецидивирующая макрогематурия; 4. Гидронефротическая трансформация; 5. Прогрессивное ↓функции почек; 6. Первичный ГПТ – паратиреоидэктомия;
Показания к открытой операции: - гнойные формы обструктивного пиелонефрита; - коррекция аномалий развития; - коралловидный нефролитиаз; - пионефроз; - потеря функции почки>70 -80% - нефрэктомия. Опытные высококвалифицированные урологи считают, что оперативное вмешательство должно быть минимально травматичным и высокоэффективным, поскольку операция не является методом лечения МКБ, и вместе с тем может привести к разнообразным интра- и послеоперационным осложнениям.
Лоханка Камень чашки почки Зажим на почечной ножке НЕФРОЛИТОТОМИЯ Коралловидный камень Камень чашки почки Камень лоханки Мочеточник ПИЕЛОЛИТОТОМИЯ Мочеточник Удаление коралловидного камня Разрез лоханки
ДИСТАНЦИОННАЯ ЛИТОТРИПСИЯ
Аппарат для дистанционной литотрипсии III поколения (LITHOSCOP)
Вид раздробленного конкремента после камнедробления (литотрипсия)
ЧРЕЗКОЖНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ (видеофильм) 11 -е ребро Лоханка почки ОП К ОС ФР Пункционная игла Мочеточник НЕ «Корзина» с удаленным камнем
Верхняя чашка почки Лоханка Камень в/3 мочеточника захвачен в «корзину» Устья мочеточников Нижняя чашка почки Мочеточник Мочевой пузырь УРЕТЕРОРЕНОСКОП введен в мочеточник Уретеролитоэкстракция из в/3 мочеточника Камни мочеточников в 7580% случаев отходят самостоятельно, после консервативных мероприятий, направленных на усиление моторики мочеточника и приёма спазмолитиков. В остальных случаях используется уретерореноскопия с контактной литотрипсией и уретеролитоэкстракция (видеофильм).
Уретеролитоэкстракция из н/3 мочеточника ен ия ка мн ей Правый и левый мочеточники Камень н/3 захвачен в «корзину» Пе тл я дл я уд ал Мочевой пузырь УРЕТРА Камень н/3 мочеточника
Скачать презентацию МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ этиология патогенез клиника диагностика лечение Доцент
МКБ_лекция_1_2008.ppt