МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение
Мочекаменна болезнь (МКБ) – полиэтиологическое заболевание, которое проявляется образованием камней в почках и других органах мочевыделительной системы.
Определение ВОЗ МКБ - это биофизический феномен образования кристаллов, их агрегации и роста в камни в моче, особенно при высокой её плотности, что приводит к нарушению структуры и функции органов мочевыделения.
МКБ – одно из наиболее распространенных урологических заболеваний и встречается не менее чем у 3% населения, причем наиболее часто в возрасте 20 – 50 лет. Больные составляют 30 – 40 % всего контингента урологических стационаров.
Терминология: Термин «уролитиаз» соответствует МКБ и используется при общей характеристике заболевания. Международная классификация болезней (10 издание): N 20. 0 Камни чашечно – лоханочной системы (ЧЛС) почки (нефролитиаз) N 20. 1 Камни мочеточника (уретеролитиаз в в/3, с/3, н/3 мочеточника) N 20. 2 Камни почки с камнями мочеточника N 21. 0 Камни в мочевом пузыре (цистолитиаз) N 21. 1 Камни уретры (уретролитиаз) N 22 Камни мочевых путей при болезнях, классифицированных в других рубриках N 23 Почечная колика неуточненная «Двухсторонний уролитиаз» камни с обеих сторон «Коралловидный нефролитиаз» отдельная форма камня почки
Этиология и патогенез В настоящее время единой теории патогенеза мочекаменной болезни нет. Многочисленные теории объясняют лишь отдельные звенья в большой цепи факторов, приводящих к уролитиазу.
Генез камнеобразования разделяют на каузальный (этиологический) и формальный (патогенетический).
Патогенез (формальный генез) В основе формального генеза камнеобразования лежат коллоиднохимические и биохимические процессы.
q 1856 г. Теория катара лоханки – роль инфекции в этиологии МКБ; q 1884 г. Теория матрицы - роль слущивания эпителия и образования кальцинатов в канальцах → миграция в ЧЛС → камень; q 1890 г. Кристаллоидная теория – патологическая кристаллизация солей. q 1900 – 1910 г. г. Коллоидная теория - недостаточность защитных коллоидов мочи (альбумины, глобулины, муцины и др. защитных факторов мочи); q 1989 г. Протеолизно – ионная теория – недостаточность протеолиза мочи → образование матрицы и оптимальных для осаждения солей значений р. Н мочи (<5. 0 и >7. 0).
В настоящее время считают, что основой формального генеза мочекаменной болезни являются канальцевые поражения почек, ведущие к повышенному образованию мукопротеидов, связывающих защитные коллоиды, и нейтральных мукополисахаридов, которые могут образовывать комплексы с мочевыми солями как на слизистой почечных сосочков, так и в просвете почечных канальцев в виде цилиндров, превращаясь в микролиты.
Этиология (каузальный генез) Этиологические факторы развития камнеобразования можно разделить на экзогенные и эндогенные.
Экзогенные факторы • Географические (сухой и жаркий климат). • Социально-экономические. • Алиментарный (увеличение потребления соли, белка (↑мочевой кислоты), жира, Са 2++, алкоголя, витамина D, минер. вод, однообразие питания, малое потребления жидкости, цитрусовых, витаминов А и В 6); . • Пол. • Возраст. • Особенности стиля жизни (гиподинамия, стресс, профессия, экология, условия труда и быта). • Химический состав воды и т. д.
Общие эндогенные факторы • • • Гиперкальциурия. А-авитаминоз. D-авитаминоз или передозировка витамина D. Гиперпаратиреоидизм. Бактериальная интоксикация при общих инфекциях и пиелонефрите. • Употребление в большом количестве определенных химических веществ (сульфаниламидов, тетрациклинов, антацидов, ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикоидов и т. д. ). • Длительная или полная иммобилизация и т. д.
Местные эндогенные факторы • Стриктуры мочеточника. • Первичные и вторичные стенозы лоханочно-мочеточникового сегмента. • Аномалии мочевых путей. • Нефроптоз. • Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. • Инфекция мочевых путей и т. д.
Затрудненный отток мочи из почек приводит к нарушению экскреции и резорбции составных элементов мочи, выпадению (кристаллизации) солевого осадка, а так же создает условия для развития воспалительного процесса.
Под воздействием различных сочетаний вышеперечисленных экзогенных, эндогенных и генетических факторов происходит нарушение метаболизма в биологических средах, что сопровождается повышением уровня камнеобразующих веществ (кальций, мочевая кислота, соли мочевой кислоты (урат натрия и аммония), цистин, оксалат, фосфат) в крови и, соответственно, в моче → перенасыщение (суперсатурация) мочи.
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПУТИ ОБРАЗОВАНИЯ МОЧЕВЫХ КАМНЕЙ
Камень представляет собой смесь минералов (95%) и органического матрикса. Возможно сочетание более 200 компонентов.
КЛАССИФИКАЦИЯ И ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ КАМНЕЙ 1. Некальциевые камни: - Инфекционные (струвит); - Уратные конкременты и камни при нарушении пуринового обмена: камни мочевой кислоты и ксантина, урат натрия и урат аммония; - цистиновые (аминокислотные) камни. 2. Кальциевые камни: кальция оксалат и фосфат.
Вевелиты (Ca. Ox моногидрат) округлой формы, и веделиты (Ca. Ox дигидрат) в виде «конверта» .
Струвиты (фосфат магния аммония) как «гробовой ящик» , апатиты (аморфные кристаллы фосфата кальция)
Призматической или цилиндрической формы кристаллы мочевой кислоты
Кристаллы солей мочевой кислоты (натрия урат, аммония урат)
Конгломераты гексагональных кристаллов цистина
Кристаллы цистина и веделита и струвита Большинство кристаллурий и камней – смешанные. Химический состав камня можно исследовать рентгенкристаллографией или инфракрастной спектрографией.
Вид различных мочевых кристаллов под электронным микроскопом.
Коралловидный камень кальция оксалата и почка, удаленная по поводу пионефроза.
Ксантиновый камень и почка, удаленная по поводу нефросклероза
Коралловидные камни смешанного строения (струвит + апатит)
Камни кальция оксалата (вевелит + веделит)
Слоистые камни мочевого пузыря (мочевая кислота)
Камень мочевого пузыря (струвит), образовавшийся на инородном теле (дренажная трубка)
Цистиновые камни мочеточников
Уратный камень, извлеченный из уретры при фимозе
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Клинические проявления заболевания зависят прежде всего от локализации камня и определяются наличием или отсутствием нарушения оттока мочи из почки и инфекции мочевых путей.
Наиболее характерными клиническими симптомами, обусловленными нарушениями уродинамики, функции почки и присоединившимся воспалительным процессом, являются боль, гематурия, дузурия, отхождение камней, редко анурия (постренальная), пиурия.
q Характер боли: тупая или острая, постоянная, интермиттирующая; q Локализация и иррадиация болей зависят от размеров и локализации камня в МВС; q При большом камне, неподвижном, без нарушения уродинамики (КН) - скрытое, латентное течение – м. б. боль в поясничной области, гематурия, слабость, повышенная утомляемость; q У 60 -70% МКБ имеется вторичная инфекция (пиурия), ремиссия МКБ наступает только после успешного лечения ИМП. Нередко пиелонефрит предшествует МКБ; q Нарушение функции почки (КН, множественные, рецидивные камни) → клиника ХПН; q При закупорке мочеточника/ов – олигурия, анурия, клиника ОПН.
«Блокированная почка» Частичный коралл. камень Нормальная почка Камень лоханки Расширенный мочеточник Камень мочеточника Мочеточник Кора почки Полный коралловидный камень Мочевой пузырь Уретра Локализация камней мочеточника
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ МКБ q Нефрокаликолитиаз – м. б. бессимптомно § Тупая, ноющая боль в области поясницы, связана с движением, периодические ПК, гематурия, лейкоцитурия; q Уретеролитиаз (характер. иррадиация боли!) § Почечная колика с иррадиацией в живот, пах, бедро, половые органы. Камень н/3 – дизурия, поллакиурия. Отхождение с мочой (литурия); q Цистолитиаз § Боль над лоном с иррадиацией в половые органы и промежность, усиливающаяся при мочеиспускании, гематурия, пиурия; § Поллакиурия и боль при ходьбе, тряске; § «Закладывание струи мочи» .
ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА q Определение – синдром вследствие обструкции мочеточника; q Один из симптомов - сильная схваткообразная боль в поясничной области и иррадиацией в живот, пах, пер. пов. бедра, половые органы; q Беспокойное поведение больного; q Провоцирующие факторы: во время или после физической нагрузки, тряски, обильного приёма жидкости; q Тошнота, рвота, запор, вздутие живота; q Тотальная гематурия; q Дизурия, олигурия или анурия при ед. почке; q Гипертермия, лейкоцитоз, ↑СОЭ при пиелонефрите q Общие симптомы – слабость, головная боль, сухость во рту, озноб.
ПРИЧИНЫ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ
ДИАГНОСТИКА ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ Объективно: болезненность в подреберье, и «почечных точках» , ложное напряжение мышц передней брюшной стенки, резко положительные симптомы поколачивания. Болезненность при пальпации почки.
Дифференциальный диагноз ПК • • • острый аппендицит острый холецистит панкреатит перфоративная язва желудка кишечная непроходимость внематочная беременность аднексит радикулит Herpes zoster опухоль, туберкулез почки расслаивающая аневризма аорты гидронефроз, аномалии развития почек
Д/д почечной колики проводится с участием хирурга, гинеколога, невролога. При сомнительной клинической картине больной госпитализируется в хирургическое отделение для динамического наблюдения!
Herpes zoster
ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ Медикаментозно + тепловые процедуры § Спазмолитики (но-шпа; папаверин, платифиллин); § Аналгетики (трамадол, кеторол, опиаты-редко); § Комбинированные препараты (баралгин, спазган, максиган) и литические смеси; § НПВС (нимесулид, диклофенак, кеторолак); § АБ, уросептики – при угрозе инфекции. Показания для госпитализации при ПК: § ПК впервые или некупирующаяся; § Острый обструктивный пиелонефрит; § Почечная колика при единственной почке и анурии; § Неясный диагноз (госпитализация в хирургическое отделение).
Восстановление пассажа мочи необходимо при неэффективности консервативной терапии. ВАРИАНТЫ: 1. Стентирование и катетеризация мочеточника; 2. ЧПНС (чрезкожная пункционная нефростомия); 3. При неудаче и в крайних случаях – нефростомия, пиелостомия.
1. СТЕНТИРОВАНИЕ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕТОЧНИКА Правая почка Левая почка Мочеточник Внутренний катетер стент Мочеточниковый катетер
2. ЧРЕЗКОЖНАЯ ПУНКЦИОННАЯ НЕФРОСТОМИЯ под УЗИ или рентген - наведением Пункционная игла Корковое вещество почки УЗ-датчик ЧЛС Нефростома Почка Мочеточник
Вид пациента с нефростомическим дренажем
Диагностик МКБ • • Анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия. Лабораторная диагностика. Лучевая диагностика (УЗИ, рентген). Метаболические исследования ( на кафедре урологии Бел МАПО г. Минск)
Лабораторная диагностика Общий анализ крови: § Лейкоцитоз (ОАМ) при наличии клиники → обструктивный пиелонефрит; Б/х анализ крови: § Креатинин, мочевина → для оценки функции почки; Общий анализ мочи: § Гематурия; § Лейкоцитурия, пиурия; § Кристаллурия; § Посев мочи на м/ф и чуствит. к АБ.
ДИАГНОСТИКА - УЗИ При УЗИ определяется 3 камня почки без уростаза
ДИАГНОСТИКА - УЗИ При УЗИ чашечно – лоханочная система и мочеточник расширены до н/3, где определяется камень
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ На обзорных снимках определяются рентген - позитивные камни (90% камней), их величина и локализация
Наиболее частые кальцинаты на обзорной урограмме
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ По данным экскреторной урографии определяется анатомо – функциональное состояние почек и мочевых путей, вид лоханки (внутрипочечный или внепочечный), локализация конкрементов. Камень, нарушающий отток мочи, может вызвать гидрокаликоз, пиелоэктазию, уретерогидронефроз (УГН). Ретроградная пиелография производится крайне редко по строгим показаниям. Радионуклидные методы используются для изучения раздельной функции почек
→ → При Rtg-негативном камне на фоне контраста видны «дефекты наполнения» , соответствующий локализации конкремента. Обязательно выполнение УЗИ!
«Блокированная» правая почка
Лечение МКБ
Комплексное лечение больных мочекаменной болезнью должно преследовать следующие цели: купировать боль и особенно приступ почечной колики, способствовать отхождению небольших камней, удалить камни, которые по своим размерам или по другим причинам не могут отойти самостоятельно, и препятствоать рецидивному камнеобразованию.
ЛЕЧЕНИЕ МКБ Лечение большинства состояний, при которых образуются камни в органах МВС в настоящее время основано чаще на симптомах, а не на причинах. Методы лечения: 1. Консервативные; 2. Инструментальные и оперативные; Выбор метода зависит от: 1. Общее состояние больного, возраст; 2. Клиническое течение заболевания; 3. Величина и локализация камня; 4. Анатомо-функциональное состояние почки (ведущим в выборе тактики лечения является нарушение функции почки);
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ • Спазмолитики и спазмоаналгетики (но-шпа, баралгин) • Растительные препараты (канефрон, цистон, фитолизин, уролесан и др. ) • Препараты для растворения (литолиза) мочевых камней (блемарен, уралит У) • Лекарственные препараты, направленные на коррекцию биохимических изменений в крови и моче (аллопуринол) • Антибактериальные препараты • Физиотерапевтическое лечение (амплипульстерапия, ультразвуковая стимуляция и др. )
предупреждение рецидивов и осложнений нефролитиаза • Диетотерапия (при мочекислых камнях необходимо ограничить мясную пищу, при фосфатах – молоко, овощи, фрукты, при оксалатах – салат, щавель другие овощи и молоко) • Поддержание адекватного водного баланса • Контроль кислотности мочи • Витаминотерапия • Санаторно – курортное лечение
ДИСТАНЦИОННАЯ ЛИТОТРИПСИЯ
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ) – это новый метод хирургического, но не оперативного лечения камней почек. ДЛТ в значительной мере вытеснила оперативное удаление мочевых камней, освободила тысячи больных от тяжести операции и послеоперационного периода.
Аппарат для дистанционной литотрипсии III поколения (LITHOSCOP)
Оптимальным для дистанционной литотрипсии являются камни почки размером до 1, 5 – 2, 5 см. и камни мочеточника до 1, 0 – 1, 5 см. Показания к ДЛТ • Наличие камня в почке и мочеточнике • Возможность фокусирования камня (рентгеном, ультразвуком) • Отсутствие нарушения оттока мочи ниже расположения камня.
Противопоказания к ДЛТ • • 1. Технические: Вес пациента более 150 кг. Деформация опорно-двигательного аппарата, препятствующая укладке больного и выведению камня в фокус ударной волны. 2. Общие: Нарушения свертывающей системы крови. Длительный прием антикоагулянтов. Беременность. Грубые нарушения сердечного ритма. Артериальная гипертензия – АД выше 160 мм рт. ст.
3. Урологические • Острый пиелонефрит. • Нефункционирующая почка. • Обструкция мочевыводящих путей ниже камня.
Вид раздробленного конкремента после камнедробления (литотрипсия)
ЧРЕЗКОЖНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ (видеофильм) 11 -е ребро Лоханка почки ОП К ОС ФР Пункционная игла Мочеточник НЕ «Корзина» с удаленным камнем
Верхняя чашка почки Лоханка Камень в/3 мочеточника захвачен в «корзину» Устья мочеточников Нижняя чашка почки Мочеточник Мочевой пузырь УРЕТЕРОРЕНОСКОП введен в мочеточник Уретеролитоэкстракция из в/3 мочеточника Камни мочеточников в 7580% случаев отходят самостоятельно, после консервативных мероприятий, направленных на усиление моторики мочеточника и приёма спазмолитиков. В остальных случаях используется уретерореноскопия с контактной литотрипсией и уретеролитоэкстракция (видеофильм).
Уретеролитоэкстракция из н/3 мочеточника ен ия ка мн ей Правый и левый мочеточники Камень н/3 захвачен в «корзину» Пе тл я дл я уд ал Мочевой пузырь УРЕТРА Камень н/3 мочеточника
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Осложнения МКБ требуют решения вопроса о выборе метода оперативного лечения. Показания: 1. Болевой синдром, изнуряющий больного; 2. Непрерывно – рецидивирующий обструктивный пиелонефрит, нефросклероз; 3. Рецидивирующая макрогематурия; 4. Гидронефротическая трансформация; 5. Прогрессивное ↓функции почек; 6. Первичный ГПТ – паратиреоидэктомия;
Показания к открытой операции: - гнойные формы обструктивного пиелонефрита; - коррекция аномалий развития; - коралловидный нефролитиаз; - пионефроз; - потеря функции почки>70 -80% - нефрэктомия. Опытные высококвалифицированные урологи считают, что оперативное вмешательство должно быть минимально травматичным и высокоэффективным, поскольку операция не является методом лечения МКБ, и вместе с тем может привести к разнообразным интра- и послеоперационным осложнениям.
Лоханка Камень чашки почки Зажим на почечной ножке НЕФРОЛИТОТОМИЯ Коралловидный камень Камень чашки почки Камень лоханки Мочеточник ПИЕЛОЛИТОТОМИЯ Мочеточник Удаление коралловидного камня Разрез лоханки
Скачать презентацию МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ этиология патогенез клиника диагностика лечение
Камни_почек_и_мочеточников.ppt