МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА ДИУРЕТИКИ Доцент Родин А П

МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (ДИУРЕТИКИ) Доцент Родин А. П.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Диуретики – лекарственные препараты, прямое действие которых на почки приводят к угнетению реабсорбции, в основном натрия и воды, тем самым увеличивают количество экскретируемой жидкости, что

приводит к уменьшению содержания жидкости в тканях и серозных полостях. Применяют мочегонные средства преимущественно: а)при заболеваниях сердца, печени, почек, сопровождающихся образованием отеков; б) при отравлениях

Диуретики следует рассматривать как вспомогательное средство, вызывающее уменьшение или исчезновение застойных явлений, выведению токсинов, основное же внимание при лечении должно быть направлено на ликвидацию патологического процесса

КЛАССИФИКАЦИЯ I. По скорости наступления и длительности эффекта 1. Мочегонные экстренного действия: фуросемид (лазикс), кислота этокриновая (урегит), буметанид (буфенокс), пиретанид (ареликс), торасемид (унат), маннит, сорбит, мочевина. Эффект через несколько минут, максимум через час, длительность 2 -8 часов. Торасемид до 24 ч.

2. Средней скорости и длительности: Гидрохлортиазид (гипотиазад, дихлотиазид) циклометиазид, мефрузид, индапамид (арифон), ксипамид (аквафор), клопамид (бринальдикс), метазолон, оксодолин (гтгротон), амилорид, триамтерен, диакарб (ацетазоламид), дихлорфенамид (даранид). Эффект наступает через 1 -4 ч. (у триамтерена через 15 мин) длительность 924 ч. , у метазолона 12 ч. , индапамина и оксодолина до 1, 5 -3 суток.

3. Мочегонные медленного и длительного действия: спиронолактон (верошпирон, альдактон), конреонат калия (солдактол). Эффект наступает через 2 -5 дней и длится до 7 дней.

II. ПО СИЛЕ ДЕЙСТВИЯ 1. 2. Мощные или «потолочные» –тормозят реабсорбцию натрия в клубочках на 1015%. Фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, пиретанид, торасемид, маннит, клопамид. Средней силы действия – тормозят реабсорбцию Na на 5 -10%. Гипотиазид, циклометиазид, мефруз-ид, метазолон, ксипамид, индапамид, оксодолин.

3. Слабые диуретики – тормозят реабсорбцию Na до 3%. Калийсберегающие: спиронолактон, канреонат калия, амилорид, триамтерен Кислотообразующие: хлорид аммония, Ингибиторы карбоангидразы: диакарб, дихлорфенамид (даранид) Производные ксантина: эуфеллин, теофиллин

4. Растительные диуретики: леспенефрил, лист толокнянки, почки и листья берёзы и др. растения. Существуют и другие классификации: 1. Осмотические. 2. Петлевые. 3. Ингибиторы карбоангидразы 4. Тиазидные. 5. Калийсберегающие. 6. Метилксантины. 7. Растительные.

СХЕМА СТРОЕНИЯ НЕФРОНА

Cl- HCO 3 - Na. Cl ПТГ бсобция мальный Mg++ 2 Cl. Ко трансп Na+ ортёр K+ Ma++ Ca++ H 2 O K+ Дистальный

Нормальная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) составляет 180— 200 литров в сутки, что в 15 -20 раз превышает объём циркулирующей крови — т. е. , вся жидкость крови за сутки успевает профильтроваться приблизительно двадцать раз. Измерение СКФ является важной диагностической процедурой, её снижение может быть показателем почечной недостаточности

Небольшие молекулы — такие, как вода, ионы Na+, Cl-, аминокислоты, глюкоза, мочевина, одинаково свободно проходят через клубочковый фильтр, так же проходят через него белки массой до 30 к. Да, хотя, поскольку белки в растворе обычно несут отрицательный заряд, для них определённое препятствие составляет отрицательно заряженный гликокаликс.

Для клеток и более крупных белков клубочковый ультрафильтр представляет непреодолимое препятствие. В результате, в пространство Шумлянского-Боумена, и далее в проксимальный извитой каналец, поступает жидкость, по составу отличающаяся от плазмы крови только отсутствием крупных белковых молекул.

Реабсорбция Na+: трансцеллюлярно (Na+ / K+АТФаза, совместно с глюкозой — симпорт; Na+/Н+-обмен — антипорт), межклеточно. Cl-, K+, Ca 2+, Mg 2+: межклеточно. НСО 3 -: Н+ + НСО 3 - = СО 2 (диффузия) + Н 2 ОВода: осмос. Фосфат (регуляция ПТГ), глюкоза, аминокислоты, мочевые кислоты (симпорт с Na+) Пептиды: расщепление до аминокислот Белки: эндоцитоз. Мочевина: диффузия Секреция Н+: обмен Na+/H+, H+-АТФаза NH 3, NH 4+Органические кислоты и основания

ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ Маннитол (маннит) , сорбит Р. Д. 0, 5 – 1, 5 г/кг массы тела (С. Д. не более 140 -180 г. ) Увеличивает объём циркулирующей крови. Снижается вязкость крови, улучшается циркуляция в сосудах мозга. Возрастает : возврат крови к сердцу, сердечный выброс, АД. Увеличивается выработка Na-уретического фактора

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕИЮ: 1. Токсический отёк лёгких, 2. отёк мозга (при сохранении гематоэнцефалического барьера) 3. острая почечная недостаточность (при сохранённой фильтрацией), 4. искусственная почка, 5. форсированный диурез при отравлениях: барбитуратами, салицилатами, кислотами (гемолиз), антифризами, переливание несовместимой крови.

6. Шок, ожоги, сепсис, перитонит, остеомиелит. Эффективен при отравлении НПВС, другие нет. Побочные эффекты: симптомы обезвоживания – тошнота, рвота, нельзя вводить под кожу – некроз, билирубиновая энцефалопатия, кровоизлияния. Противопоказания: острая и хроническая сердечная недостаточность, Нарушение функции почек, Сорбит и мочевина в настоящее время почти не применяются.

ПЕТЛЕВЫЕ ДИУРЕТИКИ уросемид (Лазикс), Этакриновая кислота (Урегит), Буметанид (Буфенокс), Пиретанид (Ареликс), Торасимид (Унат). ействуют после фильтрации в первичную мочу гнетают процессы энергообразования, что приводит снижению реабсорбции Na, Cl, Mg нгибируют карбоангидразу и электронейтральную помпу асслабляют гладкую мускулатуру сосудов (увеличива синтез простагландинов I 2 и E 2 )

Эффективны: при острой и хронической почечной недостаточности (в любую фазу). при значительном снижении скорости клубочковой фильтрации при отравлении диализабельными ядами Фуросемид вызывает выраженный диуретический эффект увеличивает выделение ионов Na+, Cl-, K+, Ca++ В крови связывается с белком на 95%, экскретируется почками 75%, при в/в введении высвобождается ПГ Е 2 и простациклин, которые расширяют периферические вены, снижая пред нагрузку на сердце

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Отёчный синдром различного генеза: хроническая сердечная недочтаточность, циророз печени (портальная гипертензия) нефротический синдром отёк лёгких, мозга, некоторые формы гипертонического криза форсированный диурез для уменьшения лактации хроническая почечная недостаточность

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Гипохлоремический алкалоз Гипокалиемия Гипотония, головокружение Аритмии Сухость во рту, жажда, гипергликемия (подавление секреции инсулина) Мышечная слабость, судороги, глухота Обезвоживание организма: сгущение крови, тромбоз, тошнота, рвота, Фуросемид-зависимая почка

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Острый гломерулонефрит Острая почечная недостаточность с анурией Гипокалиемия, алкалоз Печёночная или диабетическая кома Беременность (по жизненным показаниям) Нельзя назначать с нестероидными ПВС Нельзя с конкурентами за белок в плазме крови (непрямые антикоагулянты, клофибрат) Нельзя с глюкокортикоидами, аминогликозидами и цефалоспаринами

БУМЕТАНИД (БУФЕНОКС) Петлевой диуретик. Сравним с фуросемидом. Действует быстро и непродолжительно. (4 -6 часов). По достижении клинического эффекта переходят на поддерживающую дозу 1 раз в 2 -3 дня. Задерживает мочевую кислоту

ПИРЕТАНИД Петлевой диуретик, в плазме связывается с белком на 97%. Выделяется с мочой 60%, остальное с желочью. Выражен гипотензивный эффект –блокада медленных Са каналов. Угнетает агрегацию тромбоцитов. Противопоказания: анурия, печёночная кома, нарушение электролитного баланса Торасемид –аналогичен пиретаниду

ТИАЗИДОВЫЕ ДИУРЕТИКИ Гидрохлортиазид (гипотиазид) Циклометиозид Мефрузид Индапамид (Арифон) Клопамид(бринальдикс) Метазолон Оксодолин (гигротон)

Действуют в проксимальных канальцах Тормозят активную реабсорбцию Na+ и пассивную Cl-, но в собирательных трубочках активируется механизм возврата Na+ и интенсивное выведение K+. Активно реабсорбируется Са++ избыток его в крови тормозит секрецию паратгормона, что приводит к выведению ионов Mg++

ГИДРОХЛОРТИАЗИД (ГИПОТИАЗИД) В эпителии почечных канальцев нарушает реабсорбцию ионов натрия, хлора, калия, магния и воды. Снижает выведение кальция – уменьшается образование камней Снижает повышенное АД (гипотензивный эффект).

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ отёчный синдром (сердечная и почечная недостаточность), задержка жидкости при ожирении, артериальная гипертензия Несахарный диабет – снижает объём мочи, увеличивает её концентрацию Профилактика образования камней Противопоказания: сниженная клубочковая фильтрация, печёночная недостаточность, подагра и сахарный диабет, беременность, повышенная чувствительность к сульфаниламидам, гипокалиемия

ИНДАПАМИД– ДИУРЕТИК С ВЫРАЖЕННЫМ ГИПОТЕНЗИВНЫМ ЭФФЕКТОМ Обладает дозизависимым эффектом Избирательно накапливается в сосудистой стенке и подобно антикальциевым препаратам расширяет сосуды Антиагрегант Вызывает обратное развитие гипертрофии левого желудочка. Побочные эффекты менее выражены

КСИПАМИД Действует в перитубулярной части начального отдела дистального канальца Не изменяет почечную гемодинамику и скорость клубочковой фильтрации, эффективен при терминальной почечной недостаточности. Принимают утром, после еды. Показания: отёчный синдром при сердечной недостаточности, почек, циррозе печени, гипертонии.

ОСЛОЖНЕНИЯ Эффект снижается при одновременном применении нестероидных противовоспалительных препаратов, Усиление побочных эффектов СГ Усиление потери калия и магния с другими препаратами: калийуретическими мочегонными, кортикостероидами и др.

ХЛОРТАЛИДОН (ОКСОДОЛИН) Производный сульфаниламидов Диуретический и гипотензивный эффект Снижение АД развивается медленно в течении 2 -4 недели. Уменьшает полиурию при несахарном диабете Калийуретический эффект менее выражен Клопамид (бринальдикс) аналогичен гипотиазиду, но эффект через 1 -2 ч. и продолжается 8 - 24 ч.

КАЛИЙ СБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ Спиронолактон (верошпирон) Триамтерен Амилорид

ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ Дихлорфенамид (Даранид) Ацетазоламид (Диакарб) Ксантиновые диуретики Эуфиллин Теофиллин

РАСТИТЕЛЬНЫЕ ДИУРЕТИКИ Лист толокнянки Лист брусники Почки берёзовые Леспенефрил