Многопрофильная клиника ЦЭЛТ Д П Дундуа КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННАЯ НЕФРОПАТИЯ

Многопрофильная клиника ЦЭЛТ Д. П. Дундуа КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННАЯ НЕФРОПАТИЯ. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Теория и практика современной кардиоангиологии 11 -13 ноября 2009 Москва

Определение КИН (дисфункции) КИН • Ятрогенное состояние с абсолютным (>0. 5 мг/дл) или относительным ( > 25%) повышением уровня креатинина плазмы после рентгеноконтрастного исследования или вмешательства • Возникает спустя 24 -72 ч, уровень креатинина достигает максимума спустя 3 -5 суток • Часто обратимое • При отсутствии других причин почечной дисфункции

«Неопределенности» в КИН • При какой степени повышения уровня креатинина можно говорить о ПН? • Что важнее уровень или клиренс креатинина? КК = (140 -возраст) х масса тела х (0, 85 для жен. ) Cockcroft–Gault 72 х уровень Креатинина • Что более информативно: относительное или абсолютное повышение уровня креатинина? • В течение какого времени отслеживать?

Факторы, влияющие на выявляемость КИН • Большинство пациентов выписываются спустя 1 -3 сутки, после введения КВ • Нет единого определения КИН • Включение в исследование больных высокого риска приводит к искусственному завышению частоты КИН • Почечная недостаточность различна по этиологии, поэтому и реакции на введение контрастного вещества могут различаться. Трудно найти универсальный способ профилактики КИН

Частота КИН по данным различных авторов Автор (год) N Вмешательство Rich 1990 183 КАГ Rudnick 1995 1196 Mc. Cullough 1997 Определение КИН Частота КИН % Диализ % Кр > 44 мкмоль/л 11 0 КАГ Кр > 0. 5 мг/дл 17. 2 0. 66 1826 ЧКВ Кр > 25% 14. 4 0. 7 Gruberg 2000 439 ЧКВ Кр > 25% 37 7 Rihal 2002 7586 ЧКВ Кр > 0. 5 мг/дл 3. 3 0. 2 Iakovou 2003 8628 ЧКВ Кр > 25% 16. 5 ---

Влияние исходного уровня Креатинина и диабета на прогноз по данным исследования и регистра BARI 100 % 95% 85% Смертность 77% 54% Без Диабета и ПК (n=2921) С Диабетом, без ПК (n=611) Без Диабета, с ПК (n=46) С диабетом и ПК (n=30) 0 Szczech L. et al. , Circulation 2002; 105: 2253 -8

Исходный уровень креатинина и частота развития КИН развивается • У < 1 -3 % при нормальном уровне Креатинина • 4 -11% при умеренном повышении Креатинина • 9 -38% при умеренно повышенном уровне Креатинина сочетании с другими факторами риска в т. ч. Повторном введении КВ за 72 ч • > 50% при исходном уровне Креатинина > 4 мг/дл в сочетании с СД. Parfrey PS, et al. NEJM 1989; 329: 43 -149 Rudnick, et al. Kidney Int 1995; 47: 254 -261

Риск-факторы КИН • Почечная дисфункция (важнейший) • Сахарный Диабет • Возраст >70 лет • Объем КВ • ХСН • Миеломная болезнь • Дегидратация • Гипотония • Нефротоксичные лекарства

Риск-факторы КИН • • • Возраст >70 лет Поч. дисфункция Сахарный Диабет ОИМ КШ СН • • Объем КВ Дегидратация Гипотония Нефротоксичные лекарства • Анемия • Диуретики

Балльная оценка риска развития КИН после ЧКВ Mehran et al, J Am Coll Cardiol 2004; 44(7): 1393– 9

Патофизиология КИН Ишемия коркового слоя почек в следствие прямого токсического воздействия КВ, вазоконстрикции и снижения кровотока. Усугубляющие факторы: гипоксия, гипотония, гиповолемия, снижение сердечного выброса (гипоперфузия) N Engl J Med 1995; 332(10): 647– 55

Атероэмболия при ХПН Livedo Reticularis Холестериновые эмболы – бляшки “Холенхорста”

Контрастное вещество МЕХАНИЗМЫ КЛЕТОЧНЫЕ Вакуоли Некроз Апоптоз ОБСТРУКЦИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ Другие ф-ры (эндотелин) Осмолярность (АДФ) Вязкость Вазоспазм Гипоксия коркового слоя, вазоспазм Модифицировано из Idee JM et al. Invest Radiol 2004; 39: 155 -70

Типы контрастных веществ Мономеры Димеры

Контрастные вещества Контрастное вещество Ионное (высокоосмолярное) Неионное (низкоосмолярное) Изоосмолярное Осмолярность м. Осм/кг H 2 O 1500 -2000 600 -844 290

Сравнение по нефротоксичности высоко- и низкоосмолярного КВ • Рандомизированное исследование (n= 1196) сравнения иогексола и меглумина натрия диатриозата Иогексол Диатриозат • Гидратация (0. 45% раствором хлорида натрия) за 4 ч до и 24 ч после введения КВ Креатини > 1 мг/дл - 3% йогексол, 7% диатриозат, p< 0. 002 Rudnick MR et al. Kid Intl 1995; 47: 254 -61

Сравнение высокоосмолярных и низкоосмолярных КВ 1. 2 1 1 Мета-анализ: 0. 8 39 иссл - 5146 больных • КИН > 0. 5 мг/дл • Частота КИН: 7% • 30% КИН для ПД, 0. 4 • КНЛ = 8 (НО КВ предотвращает 1 случай КИН из 8) 0. 2 Риск • 0. 61 0. 6 0 Выс Осм Низ Осм Barrett and Carlisle J Am Soc Nephrol 92

Сравнение по нефротоксичности низкоосмолярного КВ с изоосмолярным Исследование NEPHRIC • 129 больных с СД с повышенным уровнем Креатинина рандомизированы на 2 группы • 3% КИН в группе йодиксанола и 26% в группе йогексола • В группе Йодиксанола менее значимое увеличение уровня Креатинина, меньше также пиковые значения Креатинина • В группе Йоверсола 6 случаев ОПН, в группе Йодиксанола – случаев ОПН не было. Средний объем КВ =166 мл Aspelin P et al. N Engl J Med 2003; 348: 491 -9

NEPHRIC Aspelin P et al. N Engl J Med 2003; 348: 491 -9

Результаты мета-анализа исследований, посвященных сравнению изоосмолярных и низкоосмолярных КВ P. A. Mc. Cullough, et. Al. , J Am Coll Cardiol 2006; 48: 692– 9

Свойства Йодсодержащих КВ (t=37 о. C) Контрастное вещество Йодиксанол (Визипак) Йопромид (Ультравист) Йогексол (Омнипак) Йоверсол (Оптирей) Йопамидол (Изовью) (мг/мл) Осмолярность (м. Осм/кг H 2 O) Вязкость (м. Пас*с) 320 290 11. 4 300 610 4. 6 300 690 5. 7 300 695 5. 8 300 616 4. 5 Концентрация

Свойства Йодсодержащих КВ Контрастное вещество Концентрация Осмолярность (мг/мл) (м. Осм/кг H 2 O) Вязкость (м. Пас*с) Йодиксанол (Визипак) t=20 о. C 320 290 25. 4 Йопромид (Ультравист) t=20 о. C 300 610 11. 6 Йодиксанол (Визипак) t=37 о. C 270 320 290 5. 8 11. 4 Йопромид (Ультравист) t=37 о. C 240 300 480 610 2. 8 4. 6 Jean Brunette et al. , Cath Cardiovacs Interv 2007; 71(1): 78 -83

Какое контрастное вещество лучше ? но яр ым л н о м ль • Неионные КВ могут иметь преимущества ос ма ой ни над ионными КВ в профилактикеа. КИН, з к м и разницы нет однако клинически значимой о д Й ни , с с ю м – ь В т ие • Низкоосмолярные неионные КВ вызывают е. К ос ан о н меньшенсистемных и кардиальных т рж ь о л л побочных эффектов, чем ионные КВ де еа ип со д ю И ь • ст Изоосмолярные неионные КВ могут снизить частоту КИН

Способы предотвращения КИН Без КВ Минимум КВ Выбор идеального КВ Другие способы

Гидратация Mueller C et al. Arch Int Med 2002; 162: 329 -36

Гидратация Доступный и эффективный способ профилактики Ясно: - Изотонический раствор лучше Неясно: - Всем ли необходима - Пути введения, длительность и количество - Возможна ли амбулаторная профилактика

Селективная гидратация почек

Гидратация Renal. Guard

MYTHOS Controls % P=0. 06 Renal. Guard 15% (7/47) P=0. 38 9% (4/47) 4. 6% (2/43) s. Cr >25% or >0. 5 mg/dl s. Cr >25% s. Cr >0. 5 mg/dl

Вазодилятаторы • 4 исследования с «почечной» дозой допамина - Без клинического эффекта • Фенолдопам - Допамин-1 рецептор, вазодилятатор - 3 исследования, 1 незнач. эффект • Недостаточная вазодилятация?

Теофиллин 9 клинических исследований – ОР: 0. 07 ~ 1. 7 (средний: 0. 25) • 3 из 5 эффективно – Снижение уровня Креатинина: - 0. 29 0 мг/дл (в среднем: -0. 14) • 6 из 8 эффективно, 2 значительное

Экстракорпоральное удаление КВ • 1 рандомизированное исследование - 231 коронарных вмешательств - ОР: 0. 38; 95% • 4 исследования у больных с ХПН - 2 эффективно, 1 отрицательный результат • По сравнению с гидратацией 2 исслед. эфективно 1 Экспериментальное исследование по удалению крови из венозного синуса - Высокоэффективный способ

Форсированный диурез + гидратация • Гидратация: Улучшает почечный кровоток, «разбавляя» гемодинамический эффект КВ • Маннитол: Воздействует на уровне проксимальной петли и каналов Генле. Не всасывается в почке и вызывает форсированный диурез • Фуросемид: Воздействует на восходящем колене петли Генле, угнетает Na-K-Cl насос

Н-АЦЦ • Ацителированная аминокислота (L-цистеин) с сульфгидрильными группами • Связывает свободные радикалы и уменьшает цитотоксическое действие КВ • Может влиять на синтез NO и способствовать вазодилятации

Эффективность Н-АЦЦ Risk Ratio (95% Cl) Tepel et al 0. 11 [0. 02, 0. 86] Allaqaband et al 1. 19 [0. 45, 3. 12] Briguori et al 0. 59 [0. 23, 1. 57] Diaz-Sandoval al 0. 18 [0. 04, 0. 72] Durham et al 1. 20 [0. 55, 2. 63] Shyu et al 0. 14 [0. 03, 0. 57] Kay et al 0. 32 [0. 11, 0. 96] Overall 0. 44 [0. 22, 0. 88] +++++++ 0. 1 1. 0 10. 0 -----Birck R et al, Lancet, 2003

Marenzi G et al N Engl J Med 2006; 354: 2773 -2782

Влияние АЦЦ, АСК и Na. HCO 3 на КИН Гидратация + КИН % АЦЦ 9, 9 АЦЦ+Na. HCO 3 1, 9 АЦЦ+Na. HCO 3+АСК 9, 3 Briguori C et al. Circulation 2007

Влияние НУФ на частоту развития КИН Sh. Morikawa, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53; 1040 -1046

Na. HCO 3 Maioli, M. et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 599 -604

Другие способы профилактики КИН • Статины • Простагландины • Удаление КВ из коронарного синуса • Минимализация количества КВ • Использование CO 2 ангиографии

Динамика уровня креатинина после введения КВ Na. Cl (n = 252) Na 2 CO 3 (n = 250) p Baseline creatinine (mg/dl) 1. 20 ± 0. 3 1. 21 ± 0. 3 0. 61* Day 1 post-angiography (mg/dl) 1. 15 ± 0. 3 1. 19 ± 0. 4 0. 23* Day 2 post-angiography (mg/dl) 1. 20 ± 0. 4 1. 25 ± 0. 4 0. 14* Day 3 post-angiography (mg/dl) 1. 22 ± 0. 4 1. 25 ± 0. 5 0. 44* Day 5 post-angiography (mg/dl) 1. 22 ± 0. 4 1. 25 ± 0. 55* Day 10 post-angiography (mg/dl) 1. 20 ± 0. 3 1. 22 ± 0. 4 0. 67* Peak creatinine postangiography (mg/dl) 1. 34 ± 0. 4 1. 37 ± 0. 59* * The values were compared using the unpaired t test. Maioli, M. et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 599 -604

Стратегия лечения–профилактики КИН Почечная дисфункция Альтернатива Нет Есть Гидратация + АЦЦ Другое исследование Контрастное исследование JAMA. 2006 Jun 21; 295(23): 2765 -79

Наш опыт профилактики КИН у 263 больных Iodixanol (ВИЗИПАК) I Iohexol (ОМНИПАК) II Ioversol (ОПТИРЕЙ) III Iopromide (УЛЬТРАВИСТ) IV 60 70 67 66 59, 9+11 61, 4+9, 8 61, 5+11 58. 3+11 14 16 15 13 28, 8 32, 4 21, 1 29, 0 Сах. диабет 20 (33%) 25 (35%) 23 (34%) 22 (33%) Гипертензия 32 (53%) 25 (36%) 23 (34%) 20 (30%) ХПН исходно 10 (13%) 7 (9%) 6 (7%) 5 (7%) Группа Пациенты (n) Возраст Женщины ИМТ

Объем введенного КВ в мл P < 0. 05 ml 320 300 300

Пиковые значения креатинина P < 0. 05 %

Процент больных с КИН на 3 -е сутки % 3 2 1 4

Динамика КК у больных с почечной дисфункцией (n=77) P - 0. 03 % P- 0. 03 P- 0. 01

Расчетный КК мл/мин Динамика КК у всех больных с исходно сниженным клиренсом и нормальным уровнем креатинина (n=45) P- 0, 049

Количество больных Осложнения в течение 30 суток

Заключение 1. КИН после эндоваскулярных вмешательств развивается 4 -8% случаев и не зависит от типа КВ. 2. Прогрессирование почечной дисфункции с переходом в ХПН происходит крайне редко (2%). 3. До появления «идеального» КВ профилактика КИН антиоксидантами и вв гидратацией эффективна и должна проводиться у всех больных с высокого риска развития.