Многоплодная Беременность Первый МГМУ им И М Сеченова

Многоплодная Беременность Первый МГМУ им. И. М. Сеченова кафедра акушерства и гинекологии МПФ Макацария Н. А.

Определение Многоплодной называется беременность, при которой интракорпорально развиваются две и более зиготы или/и одна, но разделившаяся зигота; при чем, зиготы могут быть образованы, как в одном, так и в разных овуляторных циклах; и вне зависимости от количества плодов/новорожденных к концу беременности/родов

Этиология Наследственная предрасположенность Возраст матери Аномалии развития матки Высокий паритет Наступление беременности сразу после прекращения приема КОК на фоне использования средств для стимуляции овуляции • ЭКО • • •

• Близнецы, образовавшиеся из двух (трех и т. д. ) яйцеклеток, называются двуяйцевыми (многояйцевыми) • Возникшие из одной — однояйцевые

Как зарождаются двуяйцевые близнецы • После оплодотворения для обеих яйцеклеток начинается процесс деления, дальнейшего продвижения по трубе и имплантация в слизистую матки. • Зародыши обычно располагаются в разных местах матки, развиваются отдельно друг от друга благодаря собственным плодным оболочкам, снабжаются двумя плацентами.

Монозиготные близнецы • Зародыш расщепляется на две симметричные генетически идентичные половины, которые имеют одинаковый наследственный потенциал, однако развиваются в два самостоятельных индивида.

Как зарождаются монозиготные близнецы Вариант 1 • Если расщепление происходит в первые 5 дней, то есть до стадии морулы, то оба зародыша развиваются в условиях, типичных и для ДБ.

Как зарождаются монозиготные близнецы Вариант 2 • Если расщепление происходит на стадии развившейся морулы, примерно на 5— 7 -й день после оплодотворения, то внешняя плодная оболочка уже заложена и не вовлекается в процесс расщепления. Эти ОБ растут тогда в одном хорионе, имеют одну плаценту, но отделены друг от друга двумя развитыми амнионами.

Как зарождаются монозиготные близнецы Вариант 3 • Если деление происходит после 7 -го дня, то процесс расщепления уже не затрагивает внутреннюю плодную оболочку и ОБ растут в одном амнионе (плодный пузырь). Они развиваются, не будучи отделенными друг от друга, просто лежа рядом в плодных водах.

Как зарождаются монозиготные близнецы • Процессы расщепления, происходящие после 13 -го дня, как правило, не приводят к полному разъединению индивидов ОБ. Тогда возникают самые различные сращения и уродства.

Актуальность В последние десятилетия во всем мире применение ЭКО получило широкое распространение и дало возможность многим бесплодным парам иметь ребенка, однако, в свою очередь, это привело к стремительному увеличению частоты МБ Резкое увеличение частоты многоплодной беременности Связано с: Проблемы: § Этические § Социальные § Экономические § Медицинские Вспомогательными репродуктивными технологиями ЭКО ассоциировано с 30 -кратным увеличением МБ по сравнению с показателем спонтанной двойни

Актуальность Риски при многоплодной беременности: Мать Дети • Выкидыши • Преждевременн • Преэклампсия ые роды • ВЗРП • Анемия • Кровотечения • Кесарево сечение При двойне повышен риск: В 6 раз акушерских осложнений В 3 раза материнской смертности В 7 раз неонатальной смертности В 4 раза перинатальной смертности В 4 -6 раз ДЦП В 2 раза инвалидности Осложнения Одноплодная беременность Беременность двойней Выкидыш (11 -23 недели) 1% 12% Перинатальная гибель (>23 недель) 0, 5% 4, 5% ВЗРП (≥ 1) 5% 50% Преждевремен ные роды (<32 недель) 1% 15% Аномалии развития 1% 4% Giovanni Monni, Department of Obstetrics/Gynecology; Prenatal and Preimplantation Genetic Diagnosis, Fetal Therapy; Cagliari, Italy IAN DONALD Advanced Ultrasound Course, сентябрь 2012, Турция

Диагностика • Увеличение матки • Небольшие размеры предлежащей головки • Ощущение движения плода в разных местах и прощупывание частей плода в различных отделах живота • Определение в матке при акушерском исследовании трех и более крупных частей плода • Наличие в разных местах матки двух пунктов отчетливого сердцебиения • Ультразвуковое исследование

Непостоянны и недостаточно достоверны признаки: • а) углубление области дна матки (седловидная матка) • б) наличие продольного углубления на передней стенке матки • в) наличие горизонтальной борозды на передней стенке матки

УЗИ

Диагностика Ультразвуковое исследование • Оптимальный срок 11 -14 недель, т. к. после 15 недель возможность диагностики хориальности снижена • Воротниковый отек как ранний диагностический признак хромосомной патологии плода и тяжелой формы СФФГ (риск увеличивается в 4 раза)

Течение беременности • Сердечно-сосудистая система, легкие, печень, почки и другие органы функционируют с большим напряжением • Материнская заболеваемость и смертность при многоплодной беременности возрастает в 3 -7 раз по сравнению с одноплодной • У женщин, имеющих сочетанные заболевания, отмечают их обострение практически в 100% случаев • Частота развития гестоза достигает 45% • Развиваются гипертензия и отеки • Анемия • Задержка роста одного из плодов

Прибавка в весе • При многоплодной беременности прибавка в весе должна быть не менее 18 -20 кг • +1 кг женщины - +260 гр. плод • До 24 недель беременности прибавка в весе- 11 кг

Критические сроки для определения преждевременных родов • При многоплодной беременности – 22 -24 недели (длина шейки матки ˂25 мм) • При одноплодной беременности – 16 -18 недель (длина шейки матки ˂15 мм))

Ведение беременности • Посещение женской консультации 2 раза в месяц до 28 недель, после 28 недель- 1 раз в 7 -10 дней • Консультация терапевта 3 раза в течение беременности • Обучение вопросам полноценного сбалансированного питания • С 16 -20 недель противоанемическая терапия • Ограничение физической активности, увеличение продолжительности дневного отдыха (трижды по 1 - 2 ч) • Трансвагинальная цервикография • Динамический ультразвуковой мониторинг • Кардиотокография • Доплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод

Течение родов • • Раскрытие маточного зева Разрыв одного плодного пузыря Рождение первого плода Пауза в родовой деятельности от 15 мин до 1 ч Родовая деятельность возобновляется Разрывается второй плодный пузырь Рождается второй плод Оба последа отделяются от стенки матки и одновременно изгоняются из родовых путей

Осложнения родов • Преждевременные роды • Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод • Слабость родовых сил • Продолжительность родов больше, чем при родах одним плодом • Преждевременная отслойка плаценты

Осложнения родов • Запоздалый разрыв плодного пузыря второго плода • Самоповорот плода в полости матки • Одновременное вступление в таз головок обоих близнецов • Мертворождаемость • Кровотечения • В послеродовом периоде замедление инволюции матки

Осложнения МБ • • • Слабость родовой деятельности Перекрут пуповины Асфиксия Церебральные поражения Интранатальная гибель

Показания к кесареву сечению: 1. Тройня 2. Тазовое положение первого плода (у первородящих) 3. Суммарная масса плодов более 6 кг 4. Поперечное положение второго плода при сниженном количестве околоплодных вод (кесарево сечение на втором плоде)

Методы родоразрешения и хориальность • МХ – кесарево сечение • БХ – тазовое предлежание I плода- кесарево сечение головное предлежание I плода- роды

Монохориальная двойня

Монохориальная двойня Такая беременность, при которой интракорпорально развивается двойня имеющая одну общую плаценту в результате разделения одной зиготы

Из всех двоен беременность МХ двойней составляет 20 -30%

Определение Монозиготная двойня • Два индивида, развивщиеся из одной оплодотворенной яйцеклетки • Имеют идентичный генотип • Могут быть как би-, так и монохориальной двойней • Могут иметь один или два амиона Монохориальная двойня • Двойня, развивающаяся с одним хорионом • Может развиваться только из монозиготной двойни

Варианты развития МЗ двойни

МЗ ДВОЙНЯ ПОСЛЕ ВРТ ВОЗНИКАЕТ В 0, 6 -12, 5% СЛУЧАЕВ

Методы диагностики МЗ двойни после ВРТ • Трансвагинальное УЗИ • Гистологическое исследование плаценты • Перенос одного эмбриона

Риски появления МЗ двойни после применения ВРТ • Стимуляция овуляции • Деформация блестящей оболочки яйцеклетки • Затвердение блестящей оболочки яйцеклетки • Изменения в питательной среде • Разделение имплантированного эмбриона

Монозиготная двойня (Vitthala et al. , HRU 2009, meta-analysis, 27 included papers) • Частота МЗ двойни после ВРТ 0, 9% • Частота спонтанной МЗ двойни 0, 4% • Перенос бластоцисты (5 -й день) увеличивает риск в 4, 25 раза • ИКСИ увеличивает риск в 2, 25 раза

Заболеваемость при би- и монохориальной двойни • Перинатальная заболеваемость при многоплодной беременности выше чем при одноплодной • Перинатальная заболеваемость при монохориальной двойне выше, чем при бихориальной

Осложнения монохориальной беременности Синдром фето-фетальной гемотрансфузии Обратная артериальная перфузия Внутриутробная гибель одного из плодов Врожденные аномалии развития одного из плодов • Сросшиеся близнецы • Хромосомная патология одного из плодов • •

Анатомия

Синдром Фето-Фетальной Гемотрансфузии

Анастомозы

Синдром Фето-Фетальной Гемотрансфузии

СТАДИЙНОСТЬ СФФГ ОСНОВАНА НА ЭМПИРИЧЕСКОМ ОПЫТЕ (ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, А НЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ)

Стадии СФФГ (Quintero) • I стадия – мочевой пузырь плода- донора определяется • II стадия - мочевой пузырь плода- донора не определяется, состояние кровотока (в артерии пуповины иили венозном протоке) не относят к критическому. • III стадия – критическое состояние кровотока у донора иили реципиента. • IV стадия – водянка у плода – реципиента. • V стадия – антенатальная гибель одного или обоих плодов.

СФФГ • СФФГ составляет 15 % перинатальных потерь при двойне

Риски МХ двойни • Риск синдрома фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ)10 -20% • Дискордантное развитие 25 -67% • Преждевременные роды • Неврологическая патология

• В случае смерти одного из плодов при МХ беременности, второй плод погибает в 26% случаев • Причина гибели- недоношенность, т. к. вследствие выделения цитокинов и простагландинов нефункционирующей частью плаценты умершего плода начинается преждевременная родовая деятельность • В случае рождения 2 -го плода живым высок риск развития неврологических нарушений (1850%) • Внутриутробное переливание крови плоду, продолжающему развиваться, позволяет предотвратить его гибель, если это переливание проведено в течение первых 24

The Joint 2 nd World Congress on Twin Pregnancy a global perspective § The 14 th Congress of the International Society Twin Study Florence, Italy, 1 -4 th April 2012 Ранняя диагностика количества хорионов и амнионов позволяет предвидеть возможные осложнения и провести своевременную их профилактику с целью снижения неблагоприятных исходов, связанных с МХ беременностью

СФФГ частота и значимость • Наиболее частое осложнение при МХ двойне • Встречается у 10% МХ двоень • При отсутствии лечения смертность в 95%

Прогноз СФФГ • Монохориальная двойня • Одинаковый пол плодов • Разница в количестве амниотический жидкости у плодов

СФФГ при бихориальной двойне • Две плаценты • Сращение плацент • Тонкая перегородка Новое! Quintero, USA. The Joint 2 nd World Congress on Twin Pregnancy a global perspective § The 14 th Congress of the International Society Twin Study Florence, Italy, 1 -4 th April 2012

Лечение СФФГ • Эндоскопическая лазерная коагуляция анастомозов • Амниодренирование

Фетоскопическое лазерное лечение

Лазерная коагуляция анастомозов

Лазерная коагуляция

Радиочастотная абляция

Амниодренирование

Септостомия

С ПОМОЩЬЮ ФЕТОСКОПИЧЕСКОЙ ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ ВОЗМОЖНО ПРОЛОНГИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В СРЕДНЕМ НА 14 НЕДЕЛЬ В современных роддомах должна быть возможность проведения ФЛК в связи с увеличением числа МХ двоин

Осложнения ФЛКПА • • • Высокий боковой разрыв плодного пузыря Хориоамнионит Кровотечение из маточной стенки Выкидыш Внутриамниотическое кровотечение

Осложнения многоплодной беременности Синдром фето-фетальной гемотрансфузии Обратная артериальная перфузия Внутриутробная гибель одного из плодов Врожденные аномалии развития одного из плодов • Сросшиеся близнецы • Хромосомная патология одного из плодов • •

Обратная артериальная перфузия

Осложнения многоплодной беременности Синдром фето-фетальной гемотрансфузии Обратная артериальная перфузия Внутриутробная гибель одного из плодов Врожденные аномалии развития одного из плодов • Сросшиеся близнецы • Хромосомная патология одного из плодов • •

Осложнения многоплодной беременности Синдром фето-фетальной гемотрансфузии Обратная артериальная перфузия Внутриутробная гибель одного из плодов Врожденные аномалии развития одного из плодов • Сросшиеся близнецы • Хромосомная патология одного из плодов • •

Прогноз преждевременных родов при двойне • Сама многоплодная беременность является фактором риска преждевременных родов • Анамнез (преждевременные роды в анамнезе, операции на шейке матки и тд. ) • Трансвагинальная цервикография • Плодовый фибронектин (в сроке от 22 до 35 недель беременности)

Плодовый фибронектин The Joint 2 nd World Congress on Twin Pregnancy a global perspective § The 14 th Congress of the International Society Twin Study Florence, Italy, 1 -4 th April 2012 УЗИ ш/м >2, 5 см Положительны й УЗИ ш/м <2, 5 см Тест на ПФ УЗИ ш/м >2, 5 см Отрицательный УЗИ ш/м <2, 5 см • КТГ и назначение стеройдов • Токолизис, стеройды и возможно антибиотики • КТГ, в лечении нет необходимости • В лечении нет необходимости, КТГ (>32 нед. отпустить домой, <32 нед. повторное обследование)

Плодовый фибронектин • Тест на ПФ наиболее точен в прогнозировании преждевременных родов • Тест на ПФ наиболее ценен для выявления женщин с высоким и низким риском преждевременных родов • Сочетание теста на ПФ и измерения длины шейки матки считается наиболее правильной тактикой диагностики преждевременных родов у женщин высокого риска

Плодовый фибронектин

Определение длины шейки матки Cervi. Lenz Debuts Simple Device to Assess Preterm Labor

Кольцо Arabin

В мире Применение вагинального микронизированного прогестерона до 25 недель и более (до 36 нед. ) пролонгирует беременность

Роды МХ двойней PRIMUM NON NOCERE!

БОЛЬШИНСТВО АКУШЕРОВ МИРА ПРЕДПОЧИТАЮТ РОДОРАЗРЕШАТЬ МОНОХОРИАЛЬНУЮ БЕРЕМЕННОСТЬ ПУТЕМ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ИЗ-ЗА ОПАСНОСТИ ИНТРАНАТАЛЬНОГО СФФГ

Роды МХ двойней • При неосложненной МХ двойни оптимальным сроком родоразрешения является 37 недель беременности • Риск поздней АГП при МХ двойне равна 1, 5 -2%

Осложнения многоплодной беременности Синдром фето-фетальной гемотрансфузии Обратная артериальная перфузия Внутриутробная гибель одного из плодов Врожденные аномалии развития одного из плодов • Сросшиеся близнецы • Хромосомная патология одного из плодов • •

Внутриутробная гибель одного из плодов • в I триместре - отмирание одного плодного яйца • во II триместре - развитие так называемого бумажного плода • К основным причинам поздней внутриутробной гибели относятся при монохориальной плацентации СФФГ, при бихориальной – задержка роста плода и оболочечное прикрепление пуповины. • Частота внутриутробной гибели плода при монохориальной двойне в 2 раза превышает таковую при бихориальной многоплодной беременности

Внутриутробная гибель одного из плодов в I триместре • При гибели одного из плодов в I триместре беременности может погибнуть и второй плод или происходит выкидыш • В большинстве случаев возможно отсутствие каких-либо неблагоприятных последствий для развития второго плода

Внутриутробная гибель одного из плодов в II-III триместрах • При гибели одного из плодов во II-III триместрах беременности возможно преждевременное прерывание беременности вследствие выделения мертвой плацентой цитокинов и простагландинов. • Большой риск для оставшегося в живых плода представляют и повреждения головного мозга, что обусловлено выраженной гипотензией вследствие перераспределения крови от живого плода в фетоплацентарный комплекс погибшего

Внутриутробная гибель одного из плодов в II -III триместрах Тактика • При бихориальной двойне - пролонгирование беременности • При монохориальном типе плацентации – кесарево сечение, произведенное как можно быстрее после гибели одного из плодов, когда еще не произошло повреждения головного мозга оставшегося в живых плода • При внутриутробной гибели одного из плодов из монохориальной двойни в более ранние сроки (до достижения жизнеспособности) методом выбора считают немедленную окклюзию пуповины мертвого плода.

Положения, выносимые на защиту • Приобретенная и генетическая тромбофилия является важным патогенетическим фактором риска развития различных осложнений многоплодной бихориальной беременности (синдром потери плода, преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды). • Гормональная терапия в рамках экстракорпорального оплодотворения является дополнительным фактором риска осложненного течения бихориальной многоплодной беременности у пациенток с АФС, гипергомоцистеинемией и генетической тромбофилией. • Физиологически протекающая бихориальная многоплодная беременность сопровождается более выраженными явлениями гиперкоагуляции и снижением активности естественных антикоагулянтов, чем при физиологически протекающей одноплодной беременности, что является фактором повышенного риска тромбогеморрагических осложнений в родах и пуэрперии. • У пациенток с бихориальной, биамниотической двойней, осложненным анамнезом и тромбофилией патогенетически оправдано применение антикоагулянтов, антиоксидантов, витаминов группы В, препаратов фолиевой кислоты и микронизированного

Приобретенная или генетическая тромбофилия у женщин с многоплодной беременностью является очень серьезным фактором риска осложненного течения беременности, влияющего и на состояние матери, и на состояние плодов, поэтому, согласно нашим данным, правильное назначение и применение противотромботической профилактики с ранних сроков беременности патогенетически обосновано и, как свидетельствует наш опыт, весьма эффективно!

Спасибо за внимание The twins Clara and Aelbert de Bray, 1646 by Salomon de Bray (1597 -1664)