Многоплодная беременность Многоплодная беременность Женщины при

Многоплодная беременность

Многоплодная беременность • Женщины при многоплодной беременности испытывают больше общих неприятных симптомов беременности, по сравнению с одноплодной беременностью: - Изжога Боли в спине Геморрой Повышенная утомляемость • Чаще наблюдаются: - Анемия

Риск для плодов • Повышение частоты врожденных пороков развития • Наличие монохориального типа плацентации (оба плода имеют одну плаценту) • Нарушение развития плодов • Преждевременные роды • Повышение частоты перинатальной смертности • При последующем наблюдении

Эффективность дородового ухода • Нет никаких доказательств, что какаялибо тактика антенатальной помощи лучше по сравнению с другой • Регулярные антенатальные визиты позволяют раньше выявлять возникающие проблемы • Женщины могут нуждаться в дополнительной поддержке при решении эмоциональных, практических

Ультразвуковое исследование при многоплодной беременности • При рутинном ультразвуковом исследовании на ранних сроках беременности возможны: – ранняя диагностика многоплодной беременности – выявление врожденных пороков развития плодов – определение числа амниотических полостей и количества плацент Однако,

Преждевременные роды при многоплодной беременности • Прогнозирование, профилактика и лечение преждевременных родов при многоплодной беременности отсутствуют • Отсутствуют доказательства эффективности: - пальцевого исследования состояния шейки матки - УЗИ - наложения кругового шва на шейку матки - назначения токолитиков

Родоразрешение при многоплодной беременности • Данные контролируемых исследований о предпочтении определенного метода родоразрешения для женщин с многоплодной беременностью отсутствуют • Показания для родоразрешения путем кесарева сечения при многоплодной беременности пока не установлены Murray W. Enkin et al, 2000

Рекомендации при многоплодной беременности • Тщательное дородовое наблюдение • Динамический мониторинг внутриутробного состояния плодов • Адекватность сроков и тактики родоразрешения Murray W. Enkin et al, 2000

Тазовое предлежание плода

Возможные риски при тазовом предлежании плода • Для матери: - Повышение вероятности родоразрешения путем операции кесарева сечения • Для плода высока вероятность: - Выпадения пуповины - Родовой травмы - Инвалидизации Показатели перинатальных исходов при тазовом предлежании плода хуже, чем при головном, независимо от метода

Наружный акушерский поворот при тазовом предлежании плода (1) • При доношенной беременности значительно снижает частоту случаев: - тазового предлежания плода во время родов - хирургического родоразрешения путем кесарева сечения • Следует предлагать и обсуждать с женщинами: – с неосложненной одноплодной беременностью – с тазовым предлежанием плода – в сроке беременности 36 недель • Следует выполнять в 37 недель беременности

Наружный акушерский поворот при тазовом предлежании плода (2) • Противопоказания: - Маловодие Излитие околоплодных вод Многоплодие Предлежание и отслойка плаценты Дистресс плода Кесарево сечение Кровотечение При неудаче 3 -х попыток наружного акушерского поворота – кесарево сечение

Методы родоразрешения при недоношенной беременности и тазовом предлежании плода • При весе плода больше или равном 1500 г рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути • При весе плода меньше 1500 г рекомендуемый метод родоразрешения – кесарево сечение Основная причина осложнений и гибели новорожденных – это недоношенность и

Методы родоразрешения при доношенной беременности и тазовом предлежании плода • Вопрос о методе родоразрешения до сих пор остаётся спорным • По данным рандомизированных клинических исследований при плановом кесаревом сечении уменьшается перинатальная смертность и заболеваемость, но при этом повышается материнская

Роды через естественные родовые пути при тазовом предлежании • Считаются возможными при выполнении следующих условий: - Чистое ягодичное предлежание плода или смешанное ягодичное предлежание плода при условии, что ягодицы располагаются ниже ножек плода над входом в м/таз - Предполагаемый вес плода 2500 -3500 г - Отсутствие переразгибания головки плода (по данным УЗИ) - Отсутствие признаков гипоксии плода - Отсутствие рубца на матке после кесарева сечения

Перинатальные исходы при тазовом предлежании • В сравнении с плановым кесаревым сечением при экстренном кесаревом сечении и вагинальных родах увеличивается: - Низкая оценка новорожденного по шкале Апгар в 7 раз - Случаи травм в результате родов в 3 раза - Перинатальная смертность в 2 раза Christine C. et al 2003

Заключение • Нет клинических исследований, поддерживающих или опровергающих распространение мнения о преимуществах постуральных методик при тазовом предлежании плода • Наружный поворот на головку при тазовом предлежании до 37 недели беременности нельзя считать оправданным • Рутинный поворот плода на головку в 37

Преждевременные роды

Преждевременные роды (1) • Преждевременные роды являются причиной более 65% случаев перинатальной смертности и около 50% случаев поражения ЦНС, в том числе ДЦП • Спонтанная преждевременная родовая деятельность или дородовое излитие околоплодных вод (ДИВ) являются причиной около 80% преждевременных родов • За последние годы частота преждевременных родов в развитых странах не изменилась и составляет 7 -11% Andrew H Shennan, 2003

Преждевременные роды (2) • За последние десять лет: – смертность младенцев с весом при рождении 1000 -1500 г снизилась с 50% до 5%! – смертность младенцев с весом при рождении от 500 до 1000 г снизилась с 90% до 20%! • В развитых странах 50%-60% перинатальной смертности приходится на детей с массой ниже 1000 г (меньше 1% всех родов)

Что способствовало снижению смертности и заболеваемости преждевременных родах? • Регионализация перинатальной помощи • Антенатальное использование кортикостероидов • Антибиотики при родах • Организация отделений интенсивной терапии новорожденных (с 1960 г. ) • Совершенствование методов вентиляции легких • Применение препаратов сурфактанта

Как предупредить преждевременные роды? • Определить группы риска • Провести профилактические мероприятия • Ранняя диагностика угрозы • Лечение угрозы (? ? ? )…?

Факторы риска преждевременных родов • Возраст 16 лет и младше • Низкий социальный статус • Низкий весо-ростовой показатель • Курение • Преждевременные роды в анамнезе • Многоплодная беременность • Истмико-цервикальная недостаточность • Патология матки

Что предложено для профилактики преждевременных родов? • Улучшенный антенатальный уход – Увеличение числа дородовых посещений – Постельный режим 3 раза в день – Психологческая и социальная поддержка – Диеты – Воздержание от секса – Госпитализация в “критические сроки” – Раннее профилактическое использование токолитиков, метаболическая терапия и т. д. Ни одна из этих технологий не подтвердила свою

Улучшенный антенатальный уход • 11 РКИ, Европа, США, Латинская Америка; 150 -2200 пациенток в каждом РКИ – высокий риск преждевременных родов [A] • ВЫВОДЫ - нет достоверных различий между усиленным антенатальным уходом и стандартным в снижении частоты преждевременных родов Byrne D. , Morrison, 2003

Шов на шейку матки • Эффективен в снижении частоты преждевременных родов у женщин с преждевременными родами в анамнезе (состояние шейки не определялось) – но для предупреждения одних ПР следует наложить шов 24 беременным – не снижает перинатальную смертность • Шов при укороченной шейке - недостаточно данных об эффекте Byrne D. , Morrison, 2003

Бактериальный вагиноз и преждевременные роды • Бактериальный вагиноз (БВ) увеличивает риск преждевременных родов • Систематический обзор 15 РКИ показал, что скрининг и лечение бессимптомного БВ у всех беременных не снижает риск – преждевременных родов – преждевременного дородового разрыва плодных оболочек ОДНАКО • Групповой анализ 5 РКИ показал, что – терапия, проведенная в сроке до 20 недель Mc. Donald H et al, 2007

Ранняя диагностика преждевременных родов (1) • Определение степени зрелости шейки матки (1 РКИ, 5440 женщин, Европа) – при каждом дородовом посещении врача • Исходы: преждевременные роды в 6, 7% – только по показаниям • Исходы: преждевременные роды в 6, 4% Buekens P et al, 1994

Ранняя диагностика преждевременных родов (2) • Стратегия с высокой прогностической ценностью для преждевременных родов: – измерение длины шейки матки посредством трансвагинального УЗИ – определение уровня фетального фибронектина во влагалищных выделениях • Однако результаты исследований не показали, что эта информация значительно улучшает перинатальные исходы • Не рекомендуется тестировать здоровых

Использование антибиотиков при угрозе преждевременных родов • Пролонгирует беременность • Снижает частоту материнских инфекций • Снижает частоту некротизирующего энтероколита у новорожденных НО • Не влияет на частоту респираторного дистресс-синдрома (РДС) и неонатального сепсиса • Повышает перинатальную смертность

Эффективен ли токолиз при преждевременных родах? (1) • Систематический обзор 17 РКИ (2284 женщины): токолиз, плацебо или без лечения – приводит к снижению числа преждевременных родов через 24 часа, 48 часов и 7 дней, НО – не снижается количество родов до 30 недель, до 32 или 37 недель гестации

Эффективен ли токолиз при преждевременных родах? (2) • НЕТ ЭФФЕКТА – на перинатальную смертность – Заболеваемость, связанную с недоношенностью – внутричерепные кровоизлияния

Выбор токолитика • Бета-миметики – Не влияют на перинатальную смертность и заболеваемость, процент РДС и недоношенность детей (17 РКИ, 2408 женщин) S Anotayanonth et al, 2006 • Сульфат магния – Увеличивает антенатальную и младенческую смертность: 5% (18/340) при лечении и 2% (6/387) – плацебо (7 РКИ, 727 детей) CA Crowther et al, 2006 • Индометацин

Нифедипин в сравнении с другими токолитиками • Систематический осмотр (12 РКИ, 1029 женщин) – Эффективен для продления беременности более чем на 24 часа – Снижает частоту некротизирующего энтероколита – Снижает частоту случаев РДС – Снижает частоту внутрижелудочковых кровоизлияний – Значительно меньше побочных эффектов, чем от бета-миметиков

Если применение токолитика эффективно, следует ли его продолжать? • Нет доказательств того, что бета-миметики, сульфат магния или другая поддерживающая терапия предупреждают преждевременные роды или их последствия • Не обнаружено различий при использовании поддерживающей терапии и плацебо или при отсутствии лечения во влиянии на: – Частоту преждевременных родов – Перинатальную смертность или заболеваемость

Рекомендация по использованию токолитиков • Рационально не использовать токолитические препараты, так как нет достоверных доказательств, что они улучшают перинатальные исходы • Однако токолиз следует рассматривать, если выигрыш во времени позволит применить мероприятия с доказанной эффективностью, такие, как назначение кортикостероидов и транспортировка

Антенатальное применение кортикостероидов (1) • Одним из наиболее значительных открытий в современном акушерстве стало признание преимущества дородового назначения кортикостероидов для снижения риска развития РДС и смерти недоношенных новорожденных • РДС является наиболее распространенным острым неонатальным заболеванием при недоношенности • Именно поэтому повышение неонатальной

Антенатальное применение кортикостероидов (2) • Антенатальное введение 24 мг бетаметазона или 24 мг дексаметазона женщинам, у которых предполагаются преждевременные роды, сопровождалось значительным снижением: – – неонатальной смертности респираторного дистресс-синдрома внутрижелудочковых кровоизлияний некротизирующего энтероколита

Антенатальное применение кортикостероидов и перинатальные исходы Мета-анализ 15 исследований Соотношение шансов (95 % ДИ) РДС - всего РДС – после оптимального лечения РДС – через < 24 часов после родов РДС – через > 7 дней после родов Внутрижелудочковое кровоизлияние Некротический энтероколит Неонатальная смертность RCOG, 1996

Клинические показания • Кандидатами для лечения кортикостероидами являются все беременные с угрозой преждевременных родов в сроке от 24 до 34 недель • Решения в отношении антенатального лечения кортикостероидами не должно зависеть от расы и пола плода или от доступности лечения сурфактантом • Если пациентка нуждается в лечении токолитиками, антенатальное лечение NIH 1994 кортикостероидами следует проводить

Повторные курсы кортикостероидов • Могут снизить частоту и тяжесть РДС Abbasi S et al, 2000 Но • Не снижают смертность • Связаны с весом при рождении ниже 10 перцентили • Повышают риск отставания в психомоторном развитии и усиливают поведенческие проблемы NIH, 2000

Использование кортикостероидов и отдаленные последствия • Профилактическое применение кортикостероидов при преждевременных родах не сопровождалось какими-либо неблагоприятными последствиями ни для матери, ни для ребенка Roberts D et al, 2006 • В 3 -х крупных исследованиях, в которых проводилось наблюдение за детьми после однократного курса дородового лечения кортикостероидами, включая детей до 12 лет, отрицательных воздействий на нервно-

Схема лечения кортикостероидами • Лечение состоит из: – 2 доз по 12 мг бетаметазона (ВТМ) внутримышечно через каждые 24 часа ИЛИ – 4 доз по 6 мг дексаметазона (DXМ) внутримышечно через каждые 12 часов • Согласно результатам мета-анализа Crowley Р. , гидрокортизон значительно менее эффективен, нежели бетаметазон или дексаметазон, и поэтому в настоящее время

Нет доказанной эффективности и не рекомендуется к рутинному применению • Эпизиотомия при преждевременных родах • Кесарево сечение при очень малой массе плода Grant A et al, 1996

Выводы (1) • Токолитики следует использовать в тех случаях, когда выигрыш во времени позволит применить эффективные мероприятия (такие, как назначение кортикостероидов или транспортировка) Murray W. Enkin et al, 2000 • Рутинное назначение антибиотиков при дородовом излитии вод и недоношенной беременности удлиняет латентный период, снижает частоту

Выводы (2) • Всем беременным женщинам с угрозой преждевременных родов в сроке от 24 до 34 недель необходимо провести профилактику кортикостероидами: – 2 дозы по 12 мг бетаметазона (BTM) внутримышечно через каждые 24 часа или – 4 дозы по 6 мг дексаметазона (DXM) внутримышечно через каждые 12 часов • Место для приема преждевременных родов должно быть подготовлено и оборудовано для применения срочных NIH 1994