Многоплодная беременность Абшекенова А. Т.
Определение Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины развивается два плода и более.
Статистика Многоплодная беременность встречается в 0, 7— 1, 5 % случаев, в настоящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты ее наступления при экстракорпоральном оплодотворении. Тройни рождаются в 1 % случаев многоплодных родов. В связи с этим многоплодную беременность и роды относят к состоянию, пограничному между нормой и патологией.
Факторы, способствующие многоплодной беременности: q наследственный фактор (по материнской линии), q аномалии развитии матки (удвоения), q наступление беременности сразу после прекращения приема оральных контрацептивов, q при ЭКО.
Этология Двойни наиболее часто являются результатом оплодотворения двух отдельных яйцеклеток. Это двуяйцевые или дизитотные двойни. Среди всех видов двоен дизиготные наблюдаются в 70 %. Одна треть двоен развивается из единственно оплодотворенной яйцеклетки, которая впоследствии делится на две сходные структуры, каждая с возможностью развиваться в отдельную индивидуальность (однояйцевые, монозиготные двойни).
• Зрелый фолликул с двумя яйцеклетками.
Классификация: • двуяйцевая (дизиготная) двойня, • однояйцевая (монозиготная) двойня.
Типы плацентации при многоплодной беременности: А. дихориальная, диамниотическая. Б. Монохориальная, диамниотическая В. Монохориальная, моноамниотическаяя
Типы плацентации при многоплодной беременности • Простым способом определить принадлежности родившихся близнецов к однояйцевой или двуяйцевой двойне является осмотр последа — при однояйцевой двойне перегородка между амниональными полостями состоит из двух оболочек — двух амнионов, а при двуяйцевой — из 4 оболочек: двух амнионов и двух хорионов.
Осложнения многоплодной беременности: для матери 1) Анемия, Нарушение толерантности к глюкозе. 7) Тошнота, рвота беременных протекают тяжелее. , Холестаз беременных. 6) Спонтанные аборты, частота вдвое выше, чем при одноплодной беременности. Более 50 % беременностей, где в первый триместр по данным УЗИ диагностирована многоплодная беременность, заканчивались родами одним плодом. 5) Преждевременный разрыв плодных оболочек (25%), вдвое превышает частоту одноплодной беременности. 2) Гипертензия, индуцированная беременностью (14 – 20 %). Возникает в 3 раза чаще, чем при одноплодной беременности, протекает тяжелее. 3) Кровотечение во время беременности и в раннем послеродовом (20 %) периоде. 4) Многоводие наблюдается в 5 – 8 % при беременности двойней, особенно при моноамниотической двойне.
Осложнения многоплодной беременности: для плода 1) Высокая перинатальная смертность - 15%, что в 10 раз выше, чем при одноплодной беременности. Увеличивается прямо пропорционально количеству плодов, обусловлена высокой частотой преждевременных родов (до 50 %), и следующими осложнениями у новорожденных: Малой массой тела при рождении (55% масса менее 2500. 0 г. ) Синдром дыхательных расстройств Внутричерепным кровоизлиянием Сепсисом Некротическим энтероколитом Частота и перинатальная смертность зависит от типа плацентации. При монозиготной двойне показатели в 2 – 3 раза выше, чем у дизиготных.
Осложнения многоплодной беременности: для плода 2) Врожденные пороки развития - 2 – 10%. 3) Соединенные близнецы: частота 1: 900 беременностей двойней. Патология пуповины и плаценты. 4) Предлежание плаценты. 5) Отслойка плаценты (чаще во II периоде родов). 6) Оболочечное прикрепление пуповины (1% при одноплодной, 7% при двойне). 7) Предлежание пуповины (1, 1% при одноплодной, 8, 7% при двойне). 8) Выпадение петель пуповины в родах. 9) Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) до 15%, 10) Неправильное положение плода во время родов (50%) 11) Задержка внутриутробного развития плода 70%. 12) Неврологические расстройства: детский паралич, микроцефалия, энцефаломаляция. 13) Внутриутробная гибель одного из плодов.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: • Жалобы и анамнез: q Анамнез ЭКО, стимуляции овуляции гонадотропинами, кломифеном. q Семейный анамнез. q Жалобы в зависимости от течения беременности и осложнений. При многоплодной беременности женщины нередко жалуются на повышенную утомляемость, одышку, изжогу, запоры, расстройства мочеиспускания, которые особенно беспокоят пациентку в конце беременности.
Физикальное обследование - Пальпация частей плодов (определение большого количества мелких частей); Высота стояния дна матки на 4 см. и более превышает стандартный показатель, характерный для данного срока беременности; увеличение окружности живота. - Аускультация в двух и более местах сердцебиения плодов, - Избыточная прибавка массы тела;
Лабораторные исследования • Определение уровня ХГЧ и АФП (превышает более чем в 4 раза показатели для данного срока беременности).
Инструментальные исследования • Ультразвуковое исследование (не ранее 10 недель). Точное определение зиготности и хориальности определяет тактику ведения беременности! • Допплерометрия маточно – плодово – плацентарного кровотока. • КТГ плодов
Фето-фетальный трансфузионный синдром является осложнением монохориальной многоплодной беременности и встречается с частотой 10 -15%. Несмотря на относительно небольшую частоту, ФФТС характеризуется высокой перинатальной смертностью - 15 -17% всех случаев перинатальной смертности при многоплодной беременности. Развитие ФФТС обусловлено наличием сосудистых анастомозов, приводящих к патологическому шунтированию крови от одного плода к другому. • В итоге один плод становится донором, у него наблюдается анемия, задержка развития, маловодие. У плода-реципиента развивается эритремия, кардиомегалия, неиммунная водянка, многоводие. • (ФФТС)
Признаки ФФТС по данным УЗИ: Разность количества околоплодных вод у плодов (многоводие/маловодие). Различие размеров мочевого пузыря (малые размеры/отсутствие у плода донора с маловодием и большие размеры мочевого пузыря с многоводием у плода рецепиента). Водянка, асцит одного из плодов. Различие массы плодов (более 20%). Опасность представляет, если разница в массе более 2530%
Признаки ФФТС по данным УЗИ: Двуплодная монохориальная беременность, гестационный срок 25 нед. Выраженно дискордантный рост плодов: поперечное сечение туловища плода-донора (слева), аксиальное сечение головы плода-реципиента (справа). Отставание фетометрических показателей меньшего плода более чем на 3 SD.
Тактика лечения: 1. В настоящее время недостаточно данных в пользу рутинной госпитализации женщин для соблюдения постельного режима. Постельный режим не снижает риск преждевременных родов и не снижает перинатальную смертность. При неосложненной беременности госпитализация увеличивает риск ранних преждевременных родов (Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010 г). 2. Родоразрешение при неосложненном течении беременности: дихориальная диамниотическая 38 недель. Недостаточно данных в пользу элективного родоразрешения в более ранние сроки (Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010 г). Монохориальная диамниотическая двойня госпитализация в 3637 недель, монохориальная моноамнитическая 33 -34 недель, тройня-35 -36 недель;
Тактика лечения 4. При наличии резусотрицательного фактора крови, при антенатальной гибели одного из плодов показано введение анти -Д резусного иммуноглобулина. 3. При антенатальной гибели одного и плодов при глубоко недоношенной беременности (до 34 недель), беременность пролонгировать. При монохориальной двойне при гибели одн из плодов очень часто развивается остр кровопотеря второго плода, что невозможно предотвратить даже срочны родоразрешением путем операции кесарево сечение. Поэтому при малы сроках гестации беременность также пролонгируется до 34 недель.
Тактика ведения родов I период родов: q При головном затылочном предлежании, роды самостоятельные, как при одноплодной беременности с использованием партограммы; q Постоянное кардиомониторное наблюдение за состоянием плодов желательно специально предназначенным аппаратом КТГ;
II период родов q Пережатие пуповины после рождения первого плода (ребѐнка обсушить, надеть шапочку, выложить на грудь матери). q Наложите зажим на материнский конец пуповины. q После рождения 1 плода наружным акушерским осмотром и вагинальным исследованием уточнение положения 2 плода. q При продольном положении плода, его удовлетворительном состоянии по данным КТГ продолжить консервативное ведение родов в течение 30 минут.
II период родов q При поперечном положении 2 плода, при отсутствии противопоказаний, наружный поворот плода. При удавшемся повороте - продолжить консервативное ведение родов. q При неудачной попытке поворота - амниотомия с последующим проведением наружно - внутреннего поворота плода на ножку с последующей экстракцией за тазовый конец, при адекватном обезболивании.
Наружный поворот • Наружный профилактический поворот плода: 1 — на головку при поперечном положении плода по Виганду; 2 — на головку при поперечном положении плода по Архангельскому; 3 — на головку при тазовом предлежании плода
II период родов q Если после рождения первого ребенка схватки неадекватны или отсутствуют в течение 30 минут амниотомия с последующим в/в введением окситоцина q Если частота сердцебиений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту), завершите роды путем наложения вакуумэкстрактора или извлечения плода за тазовый конец. q Если влагалищные роды невозможны (неудачная попытка поворота плода, угрожаемое состояние внутриутробного плода) показано кесарево сечение.
Тактика лечения Немедикаментозное лечение: Режим, диета; Наблюдение; Динамическая оценка состояния плодов. Медикаментозное лечение: Окситоцин в родах и послеродовом периодах Карбетоцин в послеродовом периоде Дексаметазон по показаниям Нифедипин (токолиз) по показаниям 1% тетрациклиновая или эритромициновая глазная мазь. Новорожденному после родов Другие виды лечения: Амниоредукция – терапевтический амниоцентез при ФФТС (выраженное многоводие у одного из плодов). Эндоскопическая лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под эхографическим контролем ( «соноэндоскопическая» техника с 20 -22 недель беременности).
Лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты при СФФГ (А - до коагуляции, Б - после коагуляции)
Показания для проведения планового кесарево сечения Поперечное положение первого плода, или обоих плодов; Тазовое предлежание первого плода у первородящей; Сросшиеся близнецы; Тройня и большее количества плодов (в 35 -36 недель беременности); Монохориальная, моноамниотическая двойня (в 33 -34 недель беременности). Рождение второго близнеца при отсутствии головного предлежания путем операции кесарево сечение сопряжено с повышенной частотй септических состояний у матери; При этом не выявлено улучшения исходов для новорожденных! Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010 г).
Коллизия плодов при двойне • Очень редким, но тяжелым осложнением является сцепление плодов — коллизия, когда головка одного плода цепляется за таковую второго и во вход малого таза вступают одновременно крупные части обоих плодов
Врожденные дефекты при многоплодной беременности 1) встречающиеся только при многоплодной беременности (сросшиеся близнецы, последствия обратной артериальной перфузии у двоен); 2) чаще встречающиеся у близнецов (гидроцефалия, пороки сердца, единственная артерия пуповины и дефекты нервной системы, стойкие деформации стопы, асимметрия черепа, врожденные вывихи бедра).
Сросшиеся близнецы торакопаги омфалопаги краниопаги сращение в области грудной клетки сращение в области пупка и хряща мечевидного отростка) (сращение гомологичными частями черепа), пигопаги и ишиопаги соединение боковых и нижних отделов копчика и крестца), а также неполное расхождение: раздвоение только в одной части или области тела
Список литературы 1. Протокол заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения № 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года 2. Приказ МЗ РК № 239 от 7. 04. 2010 г. «Об утверждении протоколов диагностики лечения» 3. «Руководство по эффективной помощи при беременности и рождения ребенка» . Мерей Энкин, Марк Кейрс, Джеймс Нейлсон, Кэролайн Краутер, Лилия Дьюли, Элен Ходнет, Джустус Хофмейер. Перевод с английского под редакцией Михайлова А. - 2007 год. 4. Репродуктивное здоровье и научные исследования. Мэтью Матай, Харшад Сангвин, Ричард Дж. Гидоти. ВОЗ, Женева, 2002 г. 5. Клинические рекомендации «Акушерство и гинекология» , выпуск 2, Москва, 2006 г. 6. Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - М. : 2007.
Скачать презентацию Многоплодная беременность Абшекенова А Т Определение Многоплодной
Абшекенова А. Многоплодная беременность.pptx