Многоликий хронический панкреатит. Проблемы лечения О. С. Шифрин

Многоликий хронический панкреатит. Проблемы лечения О. С. Шифрин Заведующий отделением хронических заболеваний кишечника и поджелудочной железы клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии имени В. Х. Василенко Московская Медицинская Академия имени И. М. Сеченова

Билиарный тракт Проток желчного пузыря Желчный пузырь Спиральная складка Общий печеночный проток Холедох Проток поджелудочной железы Двенадцатиперстная кишка Ампула печеночного и панкреатического протоков

Заболевания билиарного тракта сопровождаются: • Нарушением процессов переваривания и всасывания • Развитием избыточного бактериального роста в кишечнике • Нарушением моторной функции желудочнокишечного тракта

Классификация функциональных (дискинетических) расстройств билиарного тракта (2002) • По локализации а. Дисфункция желчного пузыря б. Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) • По этиологии а. Первичные б. Вторичные • По функциональному состоянию а. Гиперфункция б. Гипофункция

ДИАГНОСТИКА ДСО Дисфункция сф. Одди – предлагают выделять 4 типа нарушений (3 типа «билиарной» и 1 тип «панкреатической» дисфункции): приступ болей подъем уровня АСТ и/или ЩФ в 2 и более раз снижение скорости выведения контраста при РХПГ более 45 мин. расширение общего желчного протока более 12 мм Указанные симптомы фиксируются во время приступа. I тип – все 4 признака II тип – боль + 1 -2 признака III тип – только боли IV тип – «панкреатические» боли и повышение уровня амилазы или липазы.

Хронический бескаменный холецистит

Билиарный сладж В последней классификации ЖКБ (III съезд Научного общества гастроэнтерологов России, 2002) биларный сладж отнесен к I стадии ЖКБ. Распространенность: среди практически здорового населения - не превышает 5– 10% при патологии билиарного тракта - 24– 74% Классификация: По УЗИ-форме: эховзвесь — начальные проявления БС; БСсгустки; особые формы БС (микрохолелитиаз, холестериновые полипы ЖП, замазкообразная желчь при «отключенном» ЖП). По состоянию СФЖП: с сохраненной СФЖП; со сниженной СФЖП; отключенный ЖП. По сочетанию с холелитиазом: без конкрементов в ЖП; с конкрементами в ЖП.

Билиарный сладж

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) • 10 -15% населения страдают ЖКБ • Частота ЖКБ увеличивается с возрастом (у 30 -40% в возрасте старше 60 лет) • Факторы риска камнеобразования - женский пол - применение пероральных контрацептивов - возраст > 40 лет - наследственность - ожирение - жирная пища с низким содержанием пищевых волокон - гипертриглицеридемия - быстрая потеря веса - применение гипохолестеринемических препаратов - сахарный диабет - гипокинезия желчного пузыря

Риск развития ЖКБ правило 5 «F» • Female (женщина) • Fertile (рожавшая) • Fair (светоловолосая) • Fat (полная) • Forty (сорокалетняя)

Патогенез образования холестериновых камней

Холелитиаз и растворение желчных камней • Терапия – Пероральное растворение камней – Холецистэктомия – Литотрипсия (редко) • Доминирует хирургический подход – Лапароскопическая холецистэктомия показана при ЖКБ с наличием симптомов – Литолитическая терапия требует длительного приема УДХК (6 мес – 2 года ) – Частичное растворение у 40 -60% больных, полное – у 33 -50% – Но у 50% больных в течение 5 лет возникает рецидив камнеобразования – требуется поддерживающая терапия УДХК в меньших дозах

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ • Ежегодно в мире на желчных путях производится около 2, 5 миллионов плановых и экстренных операций Постхолецистэктомический синдром собирательное понятие, объединяющее многие патологические состояния, которые могут отмечаться в различные сроки после холецистэктомии • По данным различных авторов ПХС отмечается от 5 до 40%

Патологические состояния, выявляемые после холецистэктоми • Наличие дисфункции сфинктера Одди при отсутствии структурных изменений билиарной системы • Билиарная гипертензия с холестазом и наличием воспаления • Сопутствующие кишечного тракта заболевания желудочно-

Принципы лечения Основная цель лечения пациентов с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта заключается в восстановлении тонуса и нормального функционирования сфинктерной системы, в восстановлении синтеза желчи и, тем самым, градиента давления в протоковой системе, ведущего к нормализации тока желчи/секрета по билиарным и панкреатическим протокам.

Задачи лечения • Восстановление и восполнение продукции желчных кислот • Повышение сократительной функции желчного пузыря (при его недостаточности) • Снижение сократительной функции желчного пузыря (при его гиперфункции) • Восстановление тоничности сфинктерной системы • Нормализация функций кишечника и нормализации кишечной микрофлоры

Диета • Питание (частое, дробное) → нормализация давления в 12 -перстной кишке → стимулирует выработку холецистокинина Из рациона исключаются: - алкогольные напитки - газированная вода - копченые и жаренные блюда - приправы.

Хронический панкреатит. • Характеризуется хроническим воспалением ПЖ с постепенно нарастающей деструкцией экзокринной системы, ее атрофией, фиброзом; на поздних стадиях деструкцией эндокринной системы органа.

Эпидемиология • Заболеваемость 4 -8 случаев на 100000 населения. • Распространенность 25 случаев на 100000 населения. • 25% обращений к гастроэнтерологу • Первичная инвалидизация наступает у 15% больных • Летальность составляет около 5%

Увеличение частоты распространения хронических панкреатитов а) Улучшение диагностики б) Увеличение употребления алкоголя в) Неблагоприятные факторы внешней среды

Марсельская классификация 1984 • Острый панкреатит. • Острый рецидивирующий панкреатит. • Хронический панкреатит.

Римские дополнения 1988 г. • Острый панкреатит. • Хронический панкреатит.

Марсельско-Римская классификация 1989 г. • Кальцифицирующий хронический панкреатит. • Обструктивный хронический панкреатит. • Воспалительный хронический панкреатит • Фиброз поджелудочной железы.

Кальцифцирующий панкреатит (около 90% случаев) • Образование белковых преципитатов в протоках или поврежденной паренхиме. • Нарушение проходимости протоков или резкое их сужение при локальном фиброзе приводит к формированию псевдокист. • Связь с действием алкоголя, лекарственных препаратов, гиперлипидемии, гиперкальциемия, диета с низким содержанием белка. • Недостаток белка литостатина, предотвращающего образование кристаллов солей кальция

Обструктивный панкреатит • Результат обструкции главного панкреатического протока, боковых протоков. • Причины: стеноз фатерова соска, опухоли, псевдокисты, желчекаменная болезнь

Этиология • Алкоголь (опасные дозы около 210 мл этанола/нед) • Спазм сфинктера Одди внутрипротоковая гипертензия Активация лизосомальных гидролаз Механизм аутолиза

Алкоголь • Нарушение синтеза фосфолипидов клеточных мембран • Повышение проницаемости мембран для активированных ферментов

Алкоголь • УГНЕТЕНИЕ БИОЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ • АЛЬТЕРИРУЩЕЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ МЕТАБОЛИТА ЭТАНОЛА УКСУСНОГО АЛЬДЕГИДА • НАРУШЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ. • ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ГАСТРИНА и ХЦ-ПЗ

Желчекаменная болезнь • Общее отверстие желчного и вирсунгова протока в области фатерова соска. • Повышение давления в общем желчном протоке и заброс желчи в поджелудочную железу. • Раздражение сфинктера Одди микролитами, а) гипертонус приводит к протоковой гипертензии, б) гипотонус - к дуоденопанкреатическому рефлюксу и активации протеолитических ферментов энтерокиназой

Гиперлипидемия • жировая инфильтрация ацинарных клеток • жировая инфильтрация сосудов

Гиперпаратиреоз • Повышение уровня Са приводит к патологической активации трипсиногена и впоследствии к аутолизу.

Механизмы воспаления • Внутриорганная активация ферментов. • «Поломка» механизмов самозащиты (уменьшение выработки слизи протоковыми клетками, дефицит внутритканевых ингибиторов протеаз). • «Уклонение» ферментов в кровь –активация кининовой системы, системы комплимента, выброс медиаторов тучных клеток, нарушения свертывающей системы крови, микроциркуляции, повышение уровня провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли).

Ишемический панкреатит (панкреатит пожилых) • Сужение просвета панкреатических сосудов (стенозирующий артериосклероз).

Основные клинические проявления заболевания.

Клиническая картина (2) • Тошнота, рвота • Потеря массы тела (у 30 -52% пациентов) • Желтуха (у 16 -33% пациентов) Преходящая желтуха обусловлена отеком ПЖ при обострении хронического панкреатита, постоянная – связана с обструкцией общего желчного протока вследствие фиброза головки ПЖ • Во время приступа хронического панкреатита могут возникать жировые некрозы, чаще поражается подкожная клетчатка на ногах (болезненные узелки)

Хронический панкреатит

Клиническая картина (3) • Воспаление (отек) и фиброз перипанкреатической клетчатки могут приводить к сдавлению и тромбозу селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен, однако развернутая картина портальной гипертензии наблюдается редко • Формирование псевдокист, которые могут протекать бессимптомно или вызывать боли в верхней половине живота, нередко могут проявляться сдавлением соседних органов

КТ брюшной полости: некроз поджелудочной железы

Псевдокиста поджелудочной железы, оттесняющая желудок

Диагноз • Диагноз хронического панкреатита устанавливают на основании характерного болевого синдрома, признаков недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы • Лабораторное исследование: повышение уровня амилазы в крови и моче • Копрологическое исследование: стеаторея, креаторея; определение эластазы в кале

Лучевые методы в диагностике хронического панкреатита (1) • Обзорная рентгенография области ПЖ кальцификация внутрипротоковые конкременты • Трансабдоминальное УЗИ размеры органа расширение протоков, воротной, селезеночной вены псевдокисты, кальцификация • Эндоскопическое УЗИ дифференциальная диагностика объемных образований ПЖ, особенно локализующихся в области головки

Обзорная рентгенограмма брюшной полости при хроническом панкреатите (кальцинаты)

Карцинома поджелудочной железы

Лучевые методы в диагностике хронического панкреатита (2) • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: изменение структуры панкреатического протока и его ветвей • Компьютерная томография с контрастированием: зоны некроза ПЖ (отсутствие накопления контрастного вещества)

ЭРХПГ Общий желчный проток Панкреатический проток

Принципы лечения • Отказ от употребления алкоголя • Соблюдение диеты с низким содержанием жира (до 50 -75 г/сут) и частым приемом небольших количеств пищи • Купирование боли (НПВП, парацетамол, трамал, антидепрессанты) • Ферментная заместительная терапия (креон, панкреатин) • Улучшение трофологического статуса (энпиты – «нутриен» ) • Нормализация водно-электролиного баланса (поляризующий раствор, физиологический раствор) • Восполнение циркулирующего объема (гемодез, свежезамороженная плазма, альбумин)

Нахождение конкретной и подтвержденной взаимосвязи между клиническими проявлениями панкреатита и предшествующими им симптомами заболевания желчных путей

Псевдокритерии диагноза Женский пол Отрицание злоупотребления алкоголем Уплотнение стенки желчного пузыря при УЗИ

Больная Н. 68 лет Панкреатический стул Стеаторея Гиперамилаземия Сладж Хронический гастрит ? !? Боли в левом подреберье (алмагель, фосфолюгель) Боли в эпигастрии 1998 1999 2000 2001 2002

Желчная колика характеризуется: Сильные боли продолжаются от 15 мин до 5 ч Локализация в эпигастральной области, правом подреберье, иногда иррадиация в спину Боли возникают чаще всего вечером или ночью Боли рецидивируют с различными интервалами

Этиология билиарного панкреатита Желчные камни Холангиокарцинома Холестероз Параампулярный дивертикул Сладж Осложнения ЭРХПГ или ЭС Аномалии развития Паразитарная инвазия Экстракорпоральная литотрипсия Склерозирующий холангит Операции на желчных путях Дисфункция сфинктера Опухоли J. P. Neoptolemos et al, 1998

При изучении 51 больного с идиопатическим панкреатитом у 50 нашли микроскопические изменения желчи и (или) желчные камни при последующих УЗ- исследованиях Ros et al. 1991

У больных с параампулярными дивертикулами острый панкреатит развивается в 20% случаев Egert. A (1982)

Показатели давления в системе желчных протоков (превышение по сравнению с давлением в двенадцатиперстной кишке) Базальное давление в общем желчном протоке Базальное давление перед дуоденальным соском 10 мм рт. ст. 5 -8 мм рт. ст. Базальное давление сфинктера Одди (БДСО) 19 мм рт. ст. Давление сфинктера Одди во время сокращения (АССО) 120 мм рт. ст Частота сокращений 4 в минуту Длительность подъема давления БДСО: базальное давление сфинктера Одди 4 с

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта Дисфункция желчного пузыря Дисфункция сфинктера Одди Римский консенсус 1999 г.

При дисфункции сфинктера Одди Тошнота, рвота, метеоризм, ощущение тяжести в верхней половине живота После пробного завтрака у больных увеличивается диаметр общего желчного протока Задержка контрастного вещества в общем желчном протоке > 45 мин Базальное давление сфинктера Одди > 40 мм рт. ст.

Нахождение желчных камней в фекалиях Acosta J. M. (1974) Kelly T. R. (1980) При билиарном панкреатите При желчной колике ~ 100% 10%

Взаимосвязь между развитием билиарного панкреатита и патологическим изменением желчных путей (Neoptolemos J. P. et al. 1998) Необходимые факторы Дополнительные факторы Пассаж желчных камней Наличие желчных камней Непроходимость ампулы Увеличенная частота билиарно панкреатического рефлюкса Увеличенная частота наличия инфицированной желчи Высокая частота камней в желчных протоках при тяжелом панкреатите Высокая частота острого холангита при тяжелом панкреатите Дисфункция сфинктера Одди Предрасполагающие факторы Множественные желчные камни Мелкие желчные камни Холестероз Билиарный сладж Микролитиаз Увеличенный диаметр пузырного протока Увеличенный диаметр общего желчного протока

Две теории развития билиарного панкреатита

Особенности билиарного панкреатита Этиология Число Средний возраст Женщины Тяжелое течение Билиарный 258 (62%) 63 (22 -96) 159 (62%) 71 (28%) Алкогольный 104 (25%) 41 (14 -74) 17 (16%) 25 (24%) Смешанный 55 (13%) 58 (28 -87) 26 (47%) 15 (26%) Всего 417 (100%) 58 (28 -87) 202 (48%) 111 (27%) Farenon A. N. et al. 1987

Осложнения при билиарном панкреатите Осложнения Билиарный Алкогольный Смешанный Всего Системные Респираторная недостаточность Выпот в плевральной полости Сердечная недостаточность Почечная недостаточность Диссеминированная внутрисосудистая свертываемость Церебрососудистые осложнения Легочная эмболия Многооргановая недостаточность 18 15 6 39 7 6 1 14 5 0 2 7 3 1 2 6 1 0 0 1 1 0 1 2 1 1 0 2 3 3 13 7

Осложнения при билиарном панкреатите (продолжение) Осложнения Билиарный Алкогольный Смешанный Всего Абдоминальные Панкреонекроз 11 4 5 20 Псевдокиста 22 9 2 33 Панкреатический абсцесс 3 4 2 9 Дуоденальная непроходимость 1 0 0 1 Большой асцит 3 2 4 9 1 2 0 3 25 0 1 26 8 (14, 5%) 34 (8, 1%) Портальновенозный тромбоз Острый холангит Смертность 21 (8, 1%) 5 (4, 1%) Winslet M. et al. 1992

Смертность при остром билиарном панкреатите Вид исследования Число пациентов Число умерших % Лекарственная терапия 72 5 7. 0 Оперативное лечение 31 1 3. 0 82 2 2. 4 Эндоскопическ ое лечение 53 3 5. 7 63 5 7. 9 112 6 5. 4 94 9 10. 5 507 31 Всего 6. 1 Neoptolemos J. P. et al, 1998

Сочетание триады Шарко с церебральными нарушениями обозначается как синдром Рейнольда Триада Шарко (желчные колики, лихорадка, желтуха) Ультразвуковые признаки камней желчных протоков Расширение желчных протоков (по данным УЗИ и КТ) Утолщение стенок желчных протоков Изменения лабораторных показателей: повышение СОЭ, лейкоцитоз, повышение уровня билирубина и активности ферментов холестаза (ЩФ и γ-ГТ)

Анатомия желчных путей и локализация желчных камней различных типов

Преимущества пероральной литолитической терапии Отсутствие летальности Отсутствие значимых побочных эффектов Возможность амбулаторного проведения Небольшая нагрузочность для больного

Недостатки пероральной литолитической терапии Растворению подвергаются только холестериновые камни 20 -40% холестериновых камней не растворяется Лечение обычно бывает продолжительным Возможно возникновение рецидивов

Боли (75 мм/сут) Урсофальк 3 Омепразол Панцитрат Пациентка М. 77 лет 2 1 1999 2000 2001 2002

Методы хирургического лечения Открытая холецистэктомия Лапароскопическая холецистэктомия Холецистолитотомия Холецистостомия

Осложнения элективной стандартной холецистэктомии (в %) Нераспознанные камни 1, 2 Желчные свищи 0, 6 Послеоперационные кровотечения 0, 5 Абсцесс, перитонит 0, 4 Повреждения желчных путей Панкреатит 0, 1 -0, 2 0, 6

Причина перехода к лапаротомии во время проведения лапароскопической операции Технические проблемы Осложнения Камни общего желчного протока Опухоль желчного пузыря

Возможные методы лечения при камнях желчных протоках Камни желчных протоков Инвазивные методы (около 1%) Оперативная ревизия общего желчного протока Контактный литолиз с помощью Т-дренирования после операции Малоинвазивные методы (80 -100%) Неинвазивные методы (5 -10%) Эндоскопические методы: ЭПТ с последующей механической литотрипсией или без нее Эндоскопические методы: ЭПТ, ЭУВЛТ ЭПТ, контактный литолиз через назобилиарный зонд Эндоскопическая электрогидравлическая и ультразвуковая литотрипсия Чрескожная чреспеченочная экстракция, литотрипсия, лизис Контактный литолиз без ЭПТ

Оценка соотношения эффективность – риск при лечении дисфункции сфинктера Одди Частота побочных эффектов ЭПТ: 1 -2% Показатели летальности при ЭПТ: 0, 8% Частота осложнений манометрии: более 10% Исчезновение клинических симптомов: только отдельные наблюдения

Ботокс доза 100 ме Эффект 3 -9 месяцев

Многообразие этиофакторов развития билиарного панкреатита и лечебных подходов при этом заболевании должно рассматриваться в неразрывной связи, поскольку своевременное устранение причинного фактора определяет во многом успех лечения этого «многоликого» заболевания

Реабилитация • Комплекс медицинских и социальных мероприятий, направленных на восстановление здоровья и трудоспособности больных.

Реабилитация • • Медицинские вопросы Социальные Психологические Профессиональные

Диспансеризация • Активное наблюдение за состоянием здоровья и динамикой заболевания.

Частота врачебного наблюдения • Хронический рецидивирующий панкреатит - 3 -4 раза в год • После перенесенного острого панкреатита - 2 раза в течение 1 месяца, затем 1 раз в 1 месяц.

Причины боли у больных хроническим панкреатитом. Увеличение давления • В перенхиме Стеноз общего желчного протока • В протоке • В псевдокисте Периневральное воспаление Стеноз двенадцатиперстной кишки Острое воспаление Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии и Колопроктологии 2004 -1

Боль А-типа 1) Продолжительность менее 10 дней 2) Последующий светлый промежуток (до года) 3) В легких случаях эффект от ненаркотических анальгетиков Боль В-типа 1) Длительный период обострения 2) Частые приступы рецидивов 3) Эффект от хирургической коррекции

Причины развития болей В-типа псевдокисты холестаз протоковая гипертензия

Алгоритм лечения болевой формы хронического панкреатита (рекомендации Американской Гастроэнтерологической Ассоциации 1998) Больные хроническим панкреатитом (болевая форма) 1) УЗИ 2) Компьютерная томография 3) Эзофагогастродуоденоскопия или R-графия начального отдела ЖКТ 4) ЭРХПГ 1) 2) 3) 4) 5) язвенная болезнь Рак поджелудочной железы Стеноз 12 -перстной кишки Псевдокисты Стриктуры желчных протоков Медикаментозное Хирургическое Эндоскопическое Диета с низким содержанием жиров, ненаркотические анальгетики, исключение алкоголя; ведение пациентом дневника –мониторинга болей; контроль качества жизни пациента неэффективно Курс таблетированных ферментных препаратов в высоких дозах + ингибиторы желудочной секреции неэффективно Предложить пациенту выбор между выжидательной тактикой и операцией, объяснить риск и преимущества хирургического лечения Дилятация протоков Дренирование Хирургическое вмешательство Протоки не изменены Денервация Резекция поджелудочной железы

Выводы 1. У больных предъявляющих жалобы на постоянные боли, наблюдаются осложнения, коррекция которых сопровождается облегчением боли 2. У 50% больных алкогольным хроническим панкреатитом боли успешно лечатся консервативными мерами

Контролированные исследования с применением препаратов панкреатина при лечении болевой формы хронических панкреатитов Эффект традиционных таблетированных препаратов панкреатина Отсутствие эффекта от применения микротаблетированных препаратов (+ ) G. Isaksson et al. Slaff et al. 1984 (- ) H. Halgreen et al. 1986 I. Mosserer et al. 1992 1983

Действие микротаблетированного препарата с энтеросолюбильной оболочкой I. Поступление в желудок II. Растворение капсулы и перемешивание с пищей III. Поступление в двенадцатиперстную кишку IV. Активация в тонкой кишке I этап III этап IV этап

Характер действия ферментов в энтеросолюбильной оболочке Механизм отрицательной обратной связи Энтеросолюбильные ферменты Низкая активность протеаз Р двенадцатиперстная кишка

Показания к назначению заместительной терапии 1) Стеаторея > 15 г/сут 1) Прогрессирующее похудание 1) Диарея 1) Диспептические симптомы

Выбор препарата 1) Высокое содержание липазы 1) - наличие защитной оболочки 1) Быстрое высвобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки 1) Отсутствие желчных кислот

Возможные причины неэффективности заместительной терапии 1) Неадекватные дозы препарата 2) Несоблюдение больным схемы терапии 3) Неверный выбор схемы лечения 4) Неверный диагноз (стеаторея непанкреатического происхождения)

Дополнительные направления проведения медицинской реабилитации 1. Борьба с гиперлипидемией (ограничение жиров, липоевая кислота, статины) 2. Устранение повышенной литогенности желчи (урсодезоксихолевая кислота) 3. Психическая реабилитация(психотерапия, циклические антидепрессанты).

Динамика болевого синдрома

Н 2 блокаторы Блокаторы протонной помпы Мезимом® форте 10 000

Больная М. 52 лет холецистэктомия Выявлен холецистолитиаз холензим, фестал, панкреатин 22 индекс массы 21 тела 20 Мезим-форте 10000 панцитрат 19 3 частота 2 стула 1 0 боль 3 2 1 2002 2003

Динамика болевого синдрома при лечении ПЕНЗИТАЛом

Больная М. 52 лет холецистэктомия Выявлен холецистолитиаз холензим, фестал, панкреатин 22 индекс массы 21 тела 20 ПЕНЗИТАЛ панцитрат 19 3 частота 2 стула 1 0 боль 3 2 1 2002 2003

Оценка пациентами эффекта терапии ПЕНЗИТАЛом

Муковисцидоз • Наследственное аутосомно-рецессивное заболевание экзокринных желез, вызывающее поражение преимущественно пищеварительной и дыхательной систем, что обычно проявляется в виде хронической обструктивной болезни легких, недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы и патологически повышенной концентрации электролитов в поте • Наиболее распространенное наследственное заболевание, встречающееся у представителей европеоидной расы • Распространенность – 1 на 2000 новорожденных

Этиология • Муковисцидоз передается по аутосомно-рецессивному типу • Ген, отвечающий за возникновение муковисцидоза, локализуется на длинном плече 7 хромосомы • Ген (CFTR – cystic fibrosis transmembrane regulator) кодирует синтез белка, осуществляющего трансмембранный перенос ионов Cl- и Na+ через мембраны эпителиальных клеток • Носителями мутаций гена CFTR являются 3% взрослого европеоидного населения, однако у гетерозигот наблюдаются лишь легкие изменения трансэпителиального транспорта без каких-либо клинических проявлений

При муковисцидозе поражаются железы трех типов • Железы первого типа обтурируются вязким и плотным эозинофильным веществом железы кишечника, поджелудочной железы, внутрипеченочных желчных протоков, желчного пузыря, подчелюстных слюнных желез • В железах второго типа возникают гистологические изменения и они образуют большое количество вязкого секрета трахеобронхиальные и дуоденальные железы • Железы третьего типа имеют нормальное гистологическое строение, однако секретируют избыточное количество Na+ и Cl потовые, околоушные железы

Клиническая картина • Клинические проявления муковисцидоза зависят от локализации поражения и от его тяжести: от тяжелой недостаточности статуса питания и задержки развития до отсутствия явных признаков какого-либо заболевания • В 10 -20% случаев первым проявлением муковисцидоза является мекониевая непроходимость кишечника (мекониевый илеус) • У более чем 90% больных в раннем детстве отмечаются хронические или рецидивирующие симптомы поражения верхних либо нижних дыхательных путей

Клинические проявления муковисцидоза желудочно-кишечного тракта Область поражения Поджелудочная железа Проявления • Стеаторея и креаторея • Витаминная недостаточность • Дистрофия на фоне недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ • Сахарный диабет • Кальцификация Печень и желчные пути • Цирроз печени - холестаз - портальная гипертензия - гиперспленизм • Желчные камни • Атрофия желчного пузыря

Диагноз муковисцидоза • Клинические данные • Потовый тест – концентрация Cl- в поте после ионофореза пилокарпина (норма до 60 мэкв/л) • Трансэпительальная разность потенциалов слизистой оболочки носа ( ) • Генетическое исследование – определение мутаций • Рентгенологическое исследование грудной клетки • повышение воздушности • утолщение стенок бронхов • воспалительная инфильтрация • бронхоэктазы, кисты • признаки легочной гипертензии и легочного сердца • КТ и МРТ – структурные изменения поджелудочной железы

Общие принципы лечения • Соблюдение диеты (низкое содержание жира, достаточное количество белковой пищи) • Лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ • панкреатические ферменты • Лечение бронхолегочной инфекции • антибактериальные препараты • Коррекция трофологического статуса • Симптоматическое лечение • ГЭРБ (прокинетики и антисекреторные препараты) • холестаз (урсофальк) • Хирургическое лечение • кишечная непроходимость