Многоликие заболевания кишечника вопросы дифференциального диагноза воспалительных заболеваний

Многоликие заболевания кишечника: вопросы дифференциального диагноза воспалительных заболеваний кишечника д. м. н. М. А. Ливзан 9 ноября 2012

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ это хроническое заболевание, характеризующееся наличием воспаления в слизистой оболочке толстой кишки. Практически всегда оно начинается с прямой кишки и распространяется проксимально, и никогда не захватывает тонкую кишку, за исключением ретроградного илеита или в англоязычной литературе «back wash ileitis» . Воспаление ограничивается слизистой оболочкой и только при тяжелых случаях или острых, фульминантных процессах может распространяться на подслизистый и мышечный слои и даже на серозную оболочку.

БОЛЕЗНЬ КРОНА – это хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным воспалительным поражением с развитием местных и системных осложнений Заболевание в настоящее время не излечивается полностью ни после медикаментозного, ни после хирургического лечения.

Золотого стандарта диагностики болезни Крона не существует. Заболевание диагностируется на основании клинических симптомов во взаимосвязи с эндоскопическими, гистологическими, радиологическими и/или биохимическими данными

При расспросе необходимо выявить все симптомы, предшествующие поездки, пищевую аллергию, контакт с пациентами с заболеваниями кишечника, прием медикаментов (включая антибиотики и НПВП), курение, наследственный анамнез, перенесенную аппендэктомию.

Клиническая картина Результаты лабораторноинструментальных методов исследования Анамнестические данные (характер течения заболевания) ДИАГНОЗ

Клинические проявления ВЗК кишечные проявления • • Болевой синдром Синдром кишечной диспепсии (вздутие, урчание) Синдром моторных нарушений (поносы, запоры, тенезмы) Наличие патологических примесей в кале (кровь, слизь, гной) дополнительные проявления • • Снижение аппетита Потеря веса Повышение температуры тела Общая слабость, быстрая утомляемость

Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника 3 группы: 1. Внекишечные манифестации, возникающие параллельно с ВЗК – артриты, эписклерит, афтозный стоматит, узловатая эритема и гангренозная пиодермия

Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника 3 группы: 2. Поражения органов и систем, требующие специального лечения – анкилозирующий спондилит и сакроилеит, увеит, первичный склерозирующий холангит (связь с HLA В 27); 3. Поражения, обусловленные нарушениями всасывания (уролитиаз, желчно-каменная болезнь, анемия и пр. )

Частота встречаемости клинических симптомов при ВЗК (цит. по М. Ю. Надинской. 2007) БК НЯК Хроническая диарея 90% 97% Абдоминальная боль 87% 51% Кровь в стуле 27% 90% Слабость 80% 40% Снижение веса 60% 38% Температура >37, 50 С 25% 20% Симптомы Кишечные Дополнительные

Язвенный колит

Болезнь Крона

• • Сегментарное поражение кишки ( «Чемоданная ручка» ) Болезнь Крона Прямая кишка поражается не более, чем в 50% случаев Серозит, спайки и свищи Наличие воспалительных полипов нехарактерно

Болезнь Крона • Глубокие язвы с ровными краями, которые ориентированы вдоль и поперек оси кишки ( «Булыжная мостовая» ); отек и полнокровие слизистой оболочки нерезкие

Илеоколоноскопия должна сопровождаться биопсией из всех отделов кишки, в том числе и неизмененных. Данные биопсии необходимо сопоставлять с данными клиники, течением заболевания, продолжительностью и типом лечения.

Язвенный колит Воспалительный инфильтрат (лимфоциты, плазмоциты, нейтрофилы, эозинофилы) в собственной пластинке слизистой оболочки, редко распространяется на подслизистую основу.

Язвенный колит Микроскопические признаки • Уменьшается количество бокаловидных клеток • Криптит, крипт-абсцессы • Полнокровие сосудов

Язвенный колит • Характерно образование воспалительных полипов.

Язвенный колит Микроскопические признаки высокий риск малигнизации

Болезнь Крона Микроскопические изменения • • • Трансмуральный характер воспаления Лимфоидная гиперплазия во всех слоях Полнокровие нерезкое, отек выраженный Крипт-абсцессы встречаются редко Дисплазия эпителия обнаруживается редко

Болезнь Крона Микроскопические изменения • Саркоидные гранулемы обнаруживаются в 60 -70% случаев

Трудности биопсийной диагностики ВЗК • Сложно во всех случаях доказательно верифицировать ВЗК • Структурные изменения слизистой оболочки определяются не только наличием ВЗК, но также и временем проведения исследования (активность процесса), а также лекарственной терапией (не только в связи с ВЗК) John A. Hart, MD, 2009

Изменение гистоархитектоники слизистой оболочки • Повреждение желез с изменением гистоархитектоники характерно для ВЗК • Более выражены изменения гистоархитектоники слизистой оболочки для ЯК • НО: повреждение структуры крипт может встретиться при любом хроническом воспалении в слизистой оболочке кишки, в том числе при ишемическом, радиационном колите / энтерите, в случае длительного приема НПВП / аспирина в низких дозах, а также при хронических/подострых инфекциях, в т. ч. Clostridium difficile, амебиазе.

Воспалительные изменения в слизистой оболочке • Для ВЗК характерно появление лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов и, в меньшей степени, эозинофилов • Степень инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами – индикатор активности процесса • Эффективная терапия приводит к уменьшению степени инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами, и лишь спустя 4 -12 недель – уменьшение степени лимфоплазмоцитарной инфильтрации. • В период ремиссии - только изменение гистоархитектоники крипт и метаплазия (Paneth cell metaplasia).

Резюме: гистологичексие признаки ЯК K. GEBOES, 2003

Дифференциальный диагноз • Инфицирование ЦМВИ больного ЯК • (опасность интерпретации как гранулематозного воспаления при БК)

Гранулематозное воспаление БК • Гранулематозное воспаление сопровождается гиперплазией субмукозальных нервных терминалей (‘neuromatous lesion’).

Гранулематозное воспаление: не только БК • Yersinia pseudotuberculosis infection. • Биопсия слизистой оболочки подвздошной кишки

Гранулематозное воспаление: не только БК • Колит, ассоциированный с приемом НПВП

Гистологические признаки БК • Тонкая кишка • Массивное формирование коллагена V типа

Рентгенодиагностика язвенного колита Двойное контрастирование с барием позволяет выявить язвенные дефекты, уменьшение гаустрации, некоторое укорочение кишки Обзорная рентгенография выполняется при подозрении на токсическую дилатацию кишки

Рентгенодиагностика болезни Крона • Наличие щелевидных язв, стриктур, спаек, свищей

Вопросы при постановке диагноза ВЗК • Протяженность • Активность • Течение

Классификация болезни Крона

Индекс клинической активности болезни Крона по Best (менее 150 баллов – ремиссия, от 150 до 450 – обострение, более 450 – тяжелое обострение) Симптом Коэфф-т умножения Число эпизодов жидкого стула в неделю 2 Степень абдоминальных болей (нет – 0, незначительные – 1 , значительные – 2, сильные – до непереносимых - 3) Изменение общего состояния (нет – 0, незначительное – 1, значительное – 2, тяжелое – 3, крайне тяжелое – 4) 3 Внекишечные симптомы ( в т. ч. анальные трещины, свищи, абсцессы) 20 Необходимость симптоматического лечения по поводу диареи (нет – 0, да – 1) 30 Наличие участка резистентности при пальпации живота (нет - 0, сомнительно – 2, достоверно – 5) 10 Показатели гематокрита (женщины – 42, мужчины – 47) 6 Масса тела (масса тела пациента/нормальная масса тела) 100 7

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА По распространенности патологического процесса: дистальный (проктит и проктосигмоидит) левосторонний тотальный (в ряде случаев с ретроградным илеитом) (субтотальный колит) По тяжести клинических проявлений (активность болезни): легкая форма среднетяжелая форма По характеру течения: острое (типичное и фульминантное) хроническое: рецидивирующее и непрерывное

Индекс клинической активности язвенного колита по Truelove Показатель Частота дефекации, раз в день Выявление крови в кале при макроскопическом исследовании Лихорадка I Менее 4 II 4 -6 раз + III Более 6 раз ++ +++ Вечером Нет До 37, 5 Более 37, 5 2 из 4 дней Нет До 37, 8 Более 37, 8 Анемия Не выражена Умеренно выражена Уровень Нв менее 75% от нормы Тахикардия, уд/мин Нет До 90 Более 90 СОЭ, мм/ч Менее 30 От 30 до 50 Более 50

Недифференцированный колит Инфекционный колит Эндометриоз Дивертикулит Радиационный колит Ишемический колит Системный васкулит Рак толстой кишки Лекарственный ЯК НК БК колит Микроскопические колиты Колит в отключенном сегменте кишки Болезнь Бехчета Солитарная язва прямой Карциноид кишки

Целиакия (глютеновая энтеропатия) • Два пика заболеваемости: от 9 месяцев до 3 лет и на втором-третьем десятилетии жизни • Ведущую роль в возникновении заболевания играет глиадин – фракция глютена (клейковины) – белка, содержащегося в злаковых растениях • Основными морфологическими признаками являются атрофия слизистой оболочки с резким укорочением ворсинок и удлинением крипт, обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки и и лимфоидноклеточная инфильтрация эпителия

Целиакия (глютеновая энтеропатия) M. Marsh (1995) выделил 4 типа изменений слизистой оболочки, которые рассматриваются как стадии глютеновой энтеропатии I стадия – инфильтративная (выраженная лимфоцитарная инфильтрация эпителия). Строение слизистой оболочки сохранено и мальабсорбция отсутствует. II стадия – гиперпластическая – присоединяется удлинение крипт III стадия – деструктивная (классическая картина целиакии) IV стадия – гипопластическая или атрофическая; морфологические явления необратимы. Осложнения: 10 -14% - злокачественные опухоли; Множественные изъязвления тонкой кишки Биопсия необходима для оценки эффективности лечения.

Коллагенозная спру Рефрактерность к аглютеновой диете В биоптатах, наряду с признаками целиакии, находят отложения коллагена под эпителием Тяжелое течение (летальный исход в течении 2 – 4 лет) Редкая встречаемость (к 1978 г. – 10 сообщений) Этиология и патогенез неизвестны (особая форма целиакии? )

Болезнь Уиппла • Первое описание – 1907 г. G. Whipple • Возбудитель – Trophenema whipplii (выделена в 1991 г. R. Wilson и D. Realman). • Чаще встречается у мужчин, чем у женщин • Дебютирует в возрасте 40 -50 лет • Мультисистемность: изменения со стороны пищеварительной системы (диаррея, нарушение всасывания, потеря веса), опорно-двигательного аппарата, а также сердечно-сосудистой, нервной систем, органов дыхания. • Стадии: I – внекишечные симптомы (лихорадка, полиартрит); II – мальабсорбция; III – к тяжелым метаболическим расстройствам присоединяются неврологические симптомы, кардиальные и системные проявления

Болезнь Уиппла • Эндоскопически: слизистая оболочка 12 -перстной кишки отечна, гиперемирована, с утолщенными складками. Рельеф неровный из-за множества светло-желтых образований. • Гистологически: булавовидные ворсинки, содержащие большое количество лимфы, характерно внутри- и внеклеточное накопление жира, расширение лимфатических сосудов. В собственной пластинке обнаруживается инвазия пенистыми макрофагами, содержащими гранулы с сильной PAS-позитивной реакцией. Иногда внутри макрофагов и внеклеточно бывают видны грам-положительные бациллоподобные тельца. • Системный характер – обнаружение PAS- позитивных макрофагов в лимфатических узлах, ЦНС, спинномозговой жидкости, сердце, желудке, кишечнике, печени, мышцах, легких, синовиальной оболочке, костном мозге. • Электронная микроскопия – обнаружение бациллоподобных телец (палочки с трехслойной мембраной).

Ишемический колит Факторы, приводящие к ишемии кишки Артериальная окклюзия Тромбоз или атероматоз верхней брыжеечной артерии Повреждение нижней брыжеечной артерии во время операции Заболевания Диабет мелких сосудов Амилоидоз Облучение Артерииты Пересадка почки Венозная Тромбоз окклюзия Механическое сдавление Неокклюзивные Шок факторы Дегидратация Воздействие лекарств Повышение внутрикишечного давления

Ишемический колит Диагностические признаки • Частая локализация процесса в селезеночном изгибе • Прямая кишка вовлекается в процесс в 4 – 16% случаев Формы (на основе течения заболевания) Гангренозная Рецидивирующая Стриктурирующая

Ишемический колит Диагностические признаки Поверхностный некроз слизистой оболочки с сохранением эпителия крипт Наличие тромбов или сгустков фибрина в мелких артериях Замещение собственной мышечной пластинки слизистой оболочки и участков мышечного слоя грануляционной или соединительной тканью

Радиационный колит • Причина – проведение лучевой терапии для лечения опухолей органов малого таза • Макроскопически – зернистый вид слизистой оболочки с множественными кровоизлияниями, язвенными дефектами. • Микроскопические изменения: крипт-абсцессы на фоне отека и воспалительной инфильтрации собственной пластинки. Количество митозов и количество бокаловидных клеток уменьшается, крипты деформируются. Полнокровие капилляров. Участки гиалиноза в в собственной пластинке и в подслизистой основе. Участки склероза.

Дивертикулярная болезнь Дивертикулы врожденные и приобретенные 45 -65% - локализация дивертикулов в сигмоводной кишке. Морфологически приобретенный дивертикул – это грыжевидное выпячивание слизистой оболочки, выбухающее сквозь циркулярный мышечный слой за пределы кишечной стенки (т. е. в отличии от врожденного дивертикула он образован не всеми слоями кишечной стенки). Полный дивертикул пролабирует через все слои кишечной стенки и располагается в ткани жировых подвесков. Осложнения: дивертикулит, периколитические абсцессы, перфорация, кровотечения, кишечная непроходимость, внутренние и наружные свищи

Колит при дивертикулярной болезни • Встречается у пожилых пациентов, страдающих дивертикулярной болезнью • Эндоскопически – зернистость, рыхлость слизистой оболочки, наиболее выраженную в устье дивертикулов. Вне дивертикулеза изменений нет

Колит при дивертикулярной болезни • Гистологически: инфильтрация собственной пластинки слизистой плазматическими клетками и эозинофилами, базальные лимфоидные скопления, базальный плазмоцитоз, криптальные абсцессы, эпителиальные эрозии.

Лимфоцитарный колит • Этиология неизвестна (вероятна провоцирующая роль некоторых лекарственных препаратов) • Вероятен аутоиммунный генез • Одинаково часто встречается у мужчин и у женщин • Дебютирует в возрасте 50 -60 лет • Клинически- учащенный до 4 -6 раз в сутки жидкий стул • Доброкачественное течение • Данные рентгенологического и эндоскопического исследования в пределах нормы

Лимфоцитарный колит • Гистологически – диффузное увеличение числа межэпителиальных лимфоцитов (24 и более на 100 клеток эпителия). Лимфоциты распределяются не равномерно, а отдельными группами, преимущественно в восходящем отделе ободочной и куполе слепой кишки.

Коллагеновый колит • Этиология неизвестна (вероятна провоцирующая роль некоторых лекарственных препаратов) • Вероятен аутоиммунный генез • У женщин встречается в 1020 раз чаще, чем у мужчин • Дебютирует в возрасте 50 -60 лет • Клинически- учащенный до 46 раз в сутки жидкий стул • Доброкачественное течение

Коллагеновый колит • Гистологически субэпителиальное гомогенное отложение коллагеновых волокон (коллаген III типа и фибронектин) толщиной 10100 мкм (норма – 2 -5 мкм; коллаген IV типа). Нередко субэпителиальный коллагеновый слой оказывается утолщенным только в слепой кишке и в восходящем отделе ободочной кишки.

Эозинофильный колит (энтероколит, гастроэнтерит) • Возникновение связано с пищевой аллергией • Наибольшая частота случаев в возрасте 30 – 40 лет • В анамнезе – аллергические реакции • Поражаются желудок и тонкая кишка, реже – толстая кишка (преимущественно – слепая). • В биоптате отмечается инфильтрация от поверхностной до трансмуральной • Эозинофильная инфильтрация с образованием эозинофильных абсцессов

Колиты, обусловленные приемом алкоголя и лекарственных препаратов • Колит при алкогольной болезни характеризуется уменьшением в криптах числа бокаловидных клеток и наличием интенсивной диффузной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки лимфоцитами и плазмоцитами.

• • • Колиты, обусловленные приемом алкоголя и лекарственных препаратов Слабительные препараты Антибактериальные прапараты Цитостатики НПВП глюкокортикоиды Меланоз кишки

Функциональные заболевания Колодискинезии Синдром раздраженного кишечника – это распространенная биопсихосоциальная функциональная патология, диагностика которого основывается на клинической оценке устойчивой совокупности симптомов (Римские критерии I-III), относящихся к дистальным отделам кишечника, ограничена исключением симптомов «тревоги» , органических заболеваний и необходимостью повторного пересмотра диагноза по результатам первичного курса лечения.

Этиопатогенез СРК – многофакторное заболевание, в основе которого лежит нарушение взаимодействия в системе «головной мозг – кишка» , приводящее к нарушению нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника и развитию висцеральной гиперчувствительности рецепторов толстой кишки к растяжению И. В. Маев, 2006

СРК. Римские критерии III Рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца, ассоциирующаяся с 2 или более признаками из следующих: 1. Улучшение после дефекации; 2. Начало, ассоциирующееся с изменением частоты стула; 3. Начало, ассоциирующееся с изменением формы (внешнего вида) стула

Клинические особенности боли при СРК • • • Сочетается с изменением частоты дефекации. Сочетается с изменением консистенции кала. Усиливается после еды. Уменьшается после дефекации или отхождения газов. Не возникает ночью. Усиливается при беспокойстве, эмоциональном возбуждении. Исчезает в момент отдыха, отпуска. У женщин усиливается во время менструации.

Римские критерии III Подтверждающие критерии • Ненормальная частота стула 3 и менее испражнений в неделю Более 3 испражнений в день • Ненормальная форма стула шероховатый/твердый стул или Расслабленый / водянистый стул Натуживание при дефекации Безотлагательность или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие

Классификация Субтипы СРК по преобладающей форме стула 100 % твердого стула или в виде комочков (глыбок) IBS-C IBS-M 25 IBS-U 0 0 IBS-D 25 50 100 % неоформленного или водянистого стула IBS-C – СРК с запором; IBS-D – СРК с диареей; IBS-H – СРК неклассифицированный; IBS-M - СРК смешанный

Бристольская шкала Большое время транзита (100 часов) Отдельные твердые комки, как орехи, трудно продвигаются Тип 2 В форме колбаски, но комковатый Тип 3 В форме колбаски, но с ребристой поверхностью Тип 4 В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий Тип 5 Мягкие маленькие шарики с ровными краями Тип 6 Короткое время транзита (10 часов) Тип 1 Рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стул Тип 7 Водянистый, без твердых частиц Полностью жидкий

Дифференциальный диагноз - 1 • Целиакия Хроническая диарея Начало в детском/подростковом возрасте • Непереносимость лактозы Вздутие, урчание живота, диарея, ухудшение после приема молока • Воспалительные заболевания кишечника Наличие симптомов тревоги Ректальное кровотечение Признаки воспаления по данным копрологического/гистологического исследования • Колоректальный рак Возраст старше 50 лет Симптомы тревоги

Дифференциальный диагноз - 2 • • • Лимфоцитарный/коллагеновый колит Accounts for 20% of unexplained diarrhea in patients over the age of 70 Typically painless • • • Глистно-паразитарная инвазия • Дивертикулярная болезнь кишечника • • Эндометриз Цикличность абдоминальных болей • Воспалительные заболевания урогенительного тракта • Рак яичника • Коморбидность с другими заболеваниями Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ СРК — Симптомы СРК — Отсутствие угрожающих признаков — Возраст менее 50 лет Отсутствие диареи Низкая частота паразитарных Заболеваний Низкая частота целиакии Может рассматриваться проведение простых тестов (КАК, СОЭ, ТСК) и/или диагностика, основанная на симптоматике Высокая Персистирующая частота диарея целиакии паразитарных заболеваний Серологическое Анализ Исследование на кала целиакию* исследование Анализ кала* на целиакию Колоноскопия* КАК – клинический анализ крови; ТСК – тест на скрытую кровь; СОЭ – скорость оседания эритроцитов * Где необходимо—например, там, где существует высокая частота целиакии , паразитарных заболеваний и воспалительных заболеваний кишечника или лимфоцитарного колита

«Золотого стандарта» функциональных заболеваний пищеварительного тракта нет В основе диагностического алгоритма лежит анализ: Клинических данных (соответствие Римским критериям) Проведение комплекса лабораторно-инструментальных исследований, позволяющих исключить органическую патологию Пересмотр диагноза функционального заболевания после курса терапии

Объем обследования • Первичное обследование: общий анализ крови и мочи, холестерин, общий билирубин и фракции, общий белок и фракции, Ас. АТ, Ал. АТ, ЩФ, ГГТП, С - реактивный протеин, сывороточное железо крови, группа крови, резус фактор, копрограмма, кал на скрытую кровь (при отсутствии в фекалиях примеси крови), посев кала на патогенную микрофлору, фиброколоноскопия с гистологическим исследованием биоптатов. • Дополнительные исследования (по показаниям): коагулограмма, гематокритное число, ретикулоциты, сывороточные иммуноглобулины, исследования на ВИЧ и маркеры гепатита В и С. В зависимости от тяжести течения ЯК, осложнений и сопутствующих заболеваний перед взятием под диспансерное наблюдение проводятся: УЗИ брюшной полости и малого таза, ЭРПХГ, рентгенография брюшной полости; обязательны консультации специалистов (хирурга, гинеколога и др. ).

Благодарю за внимание