МНОГОФАКТОРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И Д Козлов

МНОГОФАКТОРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И. Д. Козлов

Структура причин смертности в РБ

Структура смертности от болезней системы кровообращения в РБ

АТЕРОСКЛЕРОЗ – ОСНОВА РАЗВИТИЯ 93% ВСЕХ случаев смерти от СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Сосудистая стенка без признаков атеросклероза

Сердце и его сосуды в норме Поперечный срез Нормальный сосуд сердца

Развитие сердечно-сосудистых заболеваний

Липидные полоски

Развитие атеросклероза начинается с детства • Установлено, что жировые пятна в аорте появляются уже в детстве, а в коронарных артериях – в подростковом возрасте • Атеросклеротические бляшки начинают образовываться в возрасте между 13 и 19 годами

Субклиническая атеросклеротическая бляшка

Атеросклеротическая бляшка, вызывающая ишемию

Сосуд сердца, пораженный атеросклерозом

Атеросклеротическая бляшка с разрывом крышечки

Тромб на месте разрыва атеросклеротической бляшки

Инфаркт миокарда в зоне тромбированной артерии

• • • Факторы риска Дислипидемии Артериальная гипертония Курение Абдоминальное ожирение Сахарный диабет Стресс/депрессия Факторы антириска • Регулярная физическая активность • Достаточное употребление овощей и фруктов • Регулярное употребление очень малых доз алкоголя

СНИЖЕНИЕ УРОВНЕЙ ФАКТОРОВ РИСКА – ОСНОВНОЙ ПУТЬ ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И СОХРАНЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ

Классификация уровней артериального давления (Национальные Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ, 2006) Систолическое Диастолическое Артериальное АД (мм рт. ст. ) давление Нормальное < 85 Высокое нормальное 130 -139 85 -89 I степень гипертонии (мягкая) < 130 140 -159 90 -99 II степень гипертонии (умеренная) 160 -179 100 -109 III степень гипертонии (тяжелая) 180 110

г. Томск И. А. Трубачева и соавт. Кардиология, 2003 № 11

Корреляция между повышенным систолическим АД и риском фатальной и нефатальной ИБС Asia Pacific Cohort Studies Collaboration (C. M. Lawes et al. , 2006, M. Woodward et al. , 2006)

Корреляция между повышенным систолическим АД и риском фатального и нефатального инсульта Asia Pacific Cohort Studies Collaboration (C. M. Lawes et al. , 2006, M. Woodward et al. , 2006)

Больных, перенесших МИ имели АГ в анамнезе Данные регистра неврологии РАМН РФ Е. В. Ощенкова Политика и страиегия профилактики заболеваний и укрепления здоровья, 2002 № 1 с. 3 -6

Гипертонический криз – это внезапный, резкий подъем артериального давления, сопровождающийся ухудшением самочувствия и опасный осложнениями Гипертонический криз всегда требует безотлагательного вмешательства!

Факторы, провоцирующие гипертонический криз ü нервно-психические или физические перегрузки ü смена погоды, метеорологические перемены ü ü ( «магнитные бури» ) курение, особенно интенсивное резкая отмена некоторых лекарств, понижающих артериальное давление употребление алкогольных напитков обильный прием пищи, особенно соленой и на ночь употребление пищи или напитков, содержащих вещества, способствующих повышению артериального давления (кофе, шоколад, сыр, икра и др. ).

Снизить: Ограничить: массу тела при избыточной массе тела потребление алкоголя (мужчины -не более 30 мл этанола в день, т. е. 720 мл пива, 300 мл вина или 60 мл виски, женщины - не более 15 мл этанола в день) Увеличить: физическую активность (ходьба 30 - 45 мин. не менее 4 дней в неделю) Ограничить: потребление натрия (не более 6 г хлорида натрия в день)

• 10% соли из овощей, фруктов других натуральных продуктов; • 15% соль, которую сознательно добавляют в пищу; • 75% в составе продуктов, изготовленных промышленным способом!!!

ограничить соль, используемую приготовлении пищи избавиться от привычки досаливать пищу за столом, не пробуя ее. отказаться от солений, маринадов и продуктов консервирования и копчения

Поддерживать: Прекратить: адекватное потребление калия (за счет свежих фруктов и овощей) потребление кальция и магния на уровне, необходимом для общего здоровья курение и уменьшить потребление насыщенного жира и холестерина

ББ бисопролол метопролол ИАПФ АК амлодипин дилтиазем АРА валсартан лозартан Диуретики гипотиазид индапамид рамиприл каптоприл α -блокаторы доксазозин празозин

Индекс массы тела (ИМТ)= Вес в кг / (рост в метрах)2 Избыточный вес (ИМТ) - 25 -30 Ожирение (ИМТ) 30 Центральный характер распределения жировой ткани: окружность талии у женщин 85 см у мужчин 98 см

Диагностические значения индекса Т/Б (талия/бедра) Индекс талия/бедра Тип распределения жировой ткани 0, 8 - 0, 9 Промежуточный менее 0, 8 Гиноидный (бедренноягодичный, «груша» ) более Андроидный (абдоминальный, центральный, «яблоко» ) 0. 9

Влияние повышенной массы тела на факторы риска, заболеваемость и смертность Факторы риска Заболеваемость Смертность ↑ АД Инсулинзависимый СД 2 типа ИБС Остеоартрит Рак Боли в нижней части спины Одышка Поликистоз яичников Бесплодие Желчнокаменная болезнь Обострения бр. астмы Тромбоэмболический синдром Воспаление Дисфункция ВНС ↑ общей и СС смертности ↑ ОХС и ХС ЛПНП ↓ ХС ЛПВП ↑ ОТ Ночное апноэ Синдром гиповентиляци и ↓ физической активности

Снижение веса помогает снизить: • артериальное давление • уровень холестерина • уровень глюкозы. Снижение веса достигается за счет • гипокалорийной диеты • повышения физической активности.

Основные принципы составления диеты при ожирении: Резкое ограничение легкоусвояемых углеводов Ограничение жира животного происхождения Ограничение крахмалсодержащих продуктов Достаточное (250 -300 грамм) потребление белковых продуктов Потребление большого количества овощей (кроме картофеля) и фруктов (до 1 кг в сумме). Ограничение поваренной соли Ограничение острых закусок, соусов, пряностей, Частое употребление пищи Использование так называемых “зигзагов” в питании (контрастные дни)

«Технология» приема пищи – предохраняет желудочно-кишечный тракт от заболеваний – улучшает условия для жизнедеятельности кишечной микрофлоры – позволяет получить естественное чувство насыщения при небольшом количестве съеденного – препятствует ожирению

-некурящие-без наследственности по ИБС - некурящие+наследственность по ИБС - курильщики-без отягченной наследственности по ИБС - курильщики+отягченная наследст венность по ИБС

Механизмы патологического действия никотина и окиси углерода • повреждают клетки внутренней стенки сосуда (эндотелиальные клетки) • снижают базовую секрецию оксида азота • нарушают эндотелиальную регуляцию сосудистого тонуса (склонность к ангиоспазму) • увеличивают уровень стрессогенных гормонов - адреналина и норадреналина • нарушают функциональную активность тромбоцитов • снижают фибринолитическую активность крови • повышают наклонность к тромбозу • изменяют липидный спектр сыворотки крови • способствуют образованию атеросклеротической бляшки

Эффекты вторичного табачного дыма (пассивного курения) • Вторичный табачный дым увеличивает риск ИБС на 30% • Эффекты коротких периодов (от минут до часов) пассивного курения составляют 8090% от эффектов хронического активного курения Barnoya J. , Glantz S. A. , Circulation 2005

Влияние на частоту возникновения ИМ запрета на курение в общественных местах • Оценка числа госпитализаций в связи с острым ИМ в Пуэбло (штат Колорадо, США) за период в 3 года – за 1. 5 года до и через 1. 5 года после введения постановления о свободе от табачного дыма • В период после постановления наблюдалось уменьшение госпитализаций на 37% Bartecchi C. et al. , Circulation 2006

Смертность от ИБС/1000 человек Семь исследований: взаимосвязь холестерина и смертности 35 Северная Европа 30 25 США 20 15 Южная Европа 10 Сербия Средиземноморье 5 Япония 0 2. 60 3. 25 3. 90 4. 50 5. 15 5. 80 6. 45 7. 10 7. 75 8. 40 9. 05 Общий холестерин, ммоль/л Verschuren WM et al. J Am Med Assoc 1995

Связь между уровнем холестерина и смертностью мужчин от ИБС Circulation, 1996

Липопротеиды крови • Холестерин нерастворим в воде и в чистом виде не может доставляться к тканям организма при помощи основанной на воде крови. Холестерин в крови находится в виде хорошо растворимых комплексных соединений с особыми белками-транспортерами, так называемыми аполипопротеинами. Такие комплексные соединения называются липопротеидами

Классы липопротеидов крови Хиломикроны ЛПОНП - пребеталипопротеиды ЛПНП - беталипопротеиды ЛПВП - альфалипопротеиды

Состав липопротеидов крови хиломикроны тг ЛПОНП хс ЛПНП ЛПВП фс белки

Факторы повышающие уровень «плохого» холестерина: • • курение; избыточный вес, ожирение, переедание; гиподинамия или недостаточная физическая активность; неправильное питание с высоким содержанием насыщенных и транс-жиров , высоким содержанием в пище легкоусваиваемых углеводов (типа сладостей и кондитерских изделий), недостаточным содержанием клетчатки и пектинов, липотропных факторов, полиненасыщенных жирных кислот, микроэлементов и витаминов; • застой желчи в печени при различных нарушениях работы этого органа (также ведёт к желчнокаменному холециститу). • некоторые эндокринные нарушения — сахарный диабет, гиперсекреция инсулина, гиперсекреция гормонов коры надпо чечников, недостаточность гормонов щитовидной железы, половых гормонов

Нормальные значения содержания липидов в плазме крови • ОХС – менее 5 ммоль/л; • ХС ЛПНП – менее 3 ммоль/л; • ХС ЛПВП – более 1 ммоль/л у мужчин и более 1, 2 ммоль/л у женщин; • ТГ – менее 1, 77 ммоль/л. Европейские рекомендации по профилактике ССЗ III пересмотра, 2003

Характеристика уровня ОХС ХСЛПНП Нормальный < 5. 0 < 3. 0 Умеренно повышенный 5. 0 -5. 9 3. 0 -3. 9 Высокий ≥ 6. 0 ≥ 4. 0

Характеристика уровней холестерина у детей и подростков Желательный (приемлемый) < 4, 4 ммоль/л Пограничный 4, 4 – 5, 2 ммоль/л Высокий > 5, 2 ммоль/л

Формы гиперхолестеринемии • Первичная – Гомозиготная наследственная гиперхолестеринемия (пациент получил дефектные гены от обоих родителей) встречается редко – 1 случай на 1 миллион населения. – Гетерозиготная наследственная гиперхолестеринемия (пациент получил дефектный ген от одного из родителей) встречается гораздо чаще – 1 случай на 500 человек населения. – Алиментарная (связанная с питанием) гиперхолестеринемия развивается при избыточном употреблении в пищу животных жиров Вторичная гиперхолестеринемия (развивается вследствие некоторых заболеваний или состояний организма).

У всех ли детей нужно ли определять содержание холестерина крови? Содержание ХС в крови обязательно, если: 1. у одного из родителей, бабушек или дедушек моложе 55 лет имеется явная ИБС 2. у одного из родителей, бабушек или дедушек моложе 55 лет есть явное заболевание периферических сосудов или сосудов мозга 3. у одного из родителей, бабушек или дедушек моложе 55 лет ХС превышает 6, 2 ммоль/л 4. у ребенка выражены другие факторы риска ИБС – повышенное АД, СД, ожирение

Пути метаболизма холестерина 1. Экзогенный – всасывание в кишечнике пищевого и билиарного ХС (30 -40%) 2. Эндогенный – синтез во всех тканях (60 -70%)

Изменение образа жизни для снижения уровня холестерина • регулярная физическая активность, физкультура и спорт • еда, содержащая мало насыщенных животных жиров и легкоусваиваемых углеводов и богатая клетчаткой, полиненасыщенными жирными кислотами, метионином, холином, лецитином, витаминами и микроэлементами • отказ от курения и употребления алкоголя,

ДИЕТА СНИЖАЕТ РИСК ССЗ ПОСРЕДСТВОМ НЕСКОЛЬКИХ МЕХАНИЗМОВ, СРЕДИ КОТОРЫХ: • • • нормализация уровня липидов крови снижение массы тела снижение АД поддержание нормального уровня глюкозы крови снижение склонности к тромбозу

Медикаментозное лечение гиперхолестеринемии • • • Статины снижают синтез холестерина печенью и содержание холестерина в крови обладают противовоспалительным действием препятствуют повреждению новых участков сосудов. повышают срок жизни пациентов снижают частоту осложнений атеросклероза и выраженность поражения сосудов.

Ацетил Co. A Биосинтез холестерина Ацето-Ацетил Co. A Ингибиторы ГМГ Ко-A редуктазы (статины) b-Гидрокси b-Метил Глютарил Co. A Мевалоновая кислота Фарнесил Пирофосфат Сквален Холестерин

Эффект статинов Ацетил Co. A Ацето-Ацетил Co. A b-Гидрокси b-Метил Глютарил Co. A Ингибиторы ГМГ Ко-A редуктазы (статины)

Медикаментозное лечение гиперхолестеринемии • Фибраты – группа препаратов, снижающих уровень холестерина, триглицеридов и повышающих уровень липопротеидов высокой плотности • Секвестранты желчных кислот (ионнообменные смолы • Ингибиторы абсорбции холестерина в кишечнике • Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты

Биологический механизм: СНИЖЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ УМЕНЬШЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ УЛУЧШЕНИЕ ЛИПИДНОГО ПРОФИЛЯ УЛУЧШЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ УСИЛЕНИЕ ФИБРИНОЛИЗА УЛУЧШЕНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ УСИЛЕНИЕ ТОНУСА ПАРАСИМПАТИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Влияние регулярной аэробной физической активности на здоровье • • Снижение сердечного выброса в покое Улучшение липидного спектра крови Достижение сбалансированного потребления и расхода энергии Снижение скорости возрастной потери костной ткани • • Устойчивость к стрессам Улучшение гормонального фона Повышение иммунитета Снижение риска – – – Ожирения Сахарного диабета ожирения Гипертонии Злокачественных новообразованийq Остеопороза

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ДИНАМИЧЕСКИЙ ХАРАКТЕР ДВИЖЕНИЕ БОЛЬШИХ МЫШЕЧНЫХ ГРУПП ИНТЕНСИВНОСТЬ ЧСС 65% ОТ МАКСИМАЛЬНОЙ ВОЗРАСТНОЙ 7, 5 К/КАЛ/МИН ДЛИТЕЛЬНОСТЬ 20 - 30 МИНУТ КРАТКОВРЕМЕННЫЕ 1 -2 МИН. «ПИКОВЫЕ» НАГРУЗКИ С ЧСС 80% - 95% ОТ МАКСИМАЛЬНОЙ ВОЗРАСТНОЙ ЧАСТОТА 2 -3 РАЗА В НЕДЕЛЮ СУММАРНЫЕ ЭНЕРГОЗАТРАТЫ 500 - 2000 К/КАЛ В НЕДЕЛЮ

Контроль интенсивности физической нагрузки Максимальная частота сердечных сокращений (МЧСС) - « 220 -возраст» • Умеренная интенсивность – 55 -70% МЧСС • Значительная интенсивность – 70 -85% МЧСС

Психосоциальные факторы риска ССЗ • • Низкий социально-экономический статус Социальная изоляция Стрессы на работе и в семье Отрицательные эмоции, включая депрессию

Атеросклероз у женщин • До 45 -50 лет риск развития атеросклероза значительно меньше • ИБС наступает на 10 лет позже • В период постменопаузы различий нет • Более низкий уровень ТГ • Беременность – противопоказание для гиполипидемических препаратов • Данные о пользе ГЗТ с использованием эстрогенов отсутствуют

Глобальные факторы риска смертности в мире • повышенный уровень артериального давления (причина 13% всех случаев смерти в мире) • употребление табака (9%), • повышенный уровень сахара крови (6%), • недостаточная физическая активность (6%) • избыточный вес и ожирение (5%). Глобальные факторы риска для здоровья ВОЗ 2015

УМЕНЬШЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ НАСЫЩЕННЫХ ЖИРОВ И ТРАНС-ЖИРОВ УВЕЛИЧЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ ФРУКТОВ И ОВОЩЕЙ УМЕНЬШЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ СОЛИ ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЕЙ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ СНИЖЕНИЕ ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА Источник: European Heart Network's Expert Group on Nutrition. Food, nutrition and cardiovascular disease prevention in the European Region: challenges for the New Millennium: European Heart Network, 2002.

Медикаментозная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, и их осложнений. • Статины • Антиагреганты (Аспирин, Клопидогрель) • β-адреноблокаторы • Ингибиторы АПФ