МЛПУЗ Городская больница 4 Резервы организма или

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

МЛПУЗ «Городская больница № 4» Резервы организма или жизнь вопреки. Проф. Волкова Н. И. , к. м. н. Джериева И. С. , клин. орд. Слепченко Ю. С.

ПЕЧЕНЮК АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ, 52 Г. , ПОСТУПИЛ В ПРИЕМНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ГБ № 4 16. 08. 09 Г. В 10. 00 В ЭКСТРЕННОМ ПОРЯДКЕ Жалобы на: выраженную одышку, затрудняющую речь ощущение давящей боли и дискомфорта за грудиной редкий кашель с отделением розоватой мокроты выраженную мышечную слабость

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Заболел остро 15. 08. 09 г. , вечером: давящая боль в области сердца спустя 2 -3 ч -ощущение нехватки воздуха, одышка, редкий кашель с отделением розоватой мокроты повышение температуры тела до 38 -39°С ортопноэ

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: В раннем школьном возрасте заболел ревматизмом Заключение ВКК от 24. 11. 78 : «Ревматизм. Комбинированный митральный порок. Миокардитический кардиосклероз» . В 25 лет на охоте получил ранение и перелом шейки левого плеча дробью.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: В 35 лет при обследовании на производстве на ЭКГвыявлено: «Рубцовые изменения (возможно подострая стадия ИМ) в миокарде задней стенки ЛЖ с гипоксией в области рубца» . С февраля 1998 г. наблюдается в поликлинике по м/ж с диагнозом: «ИБС. Стенокардия напряжения. ФК 2» . Назначенные препараты принимает нерегулярно. В течение последних двух лет страдает пародонтитом. Лечится нерегулярно.

НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ В ГБ№ 4 ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА – ТЯЖЕЛОЕ Положение – вынужденное (ортопноэ) Температура тела 38, 1 С Кожные покровы бледные, теплые, влажные ЧДД -28 в мин. Одышка смешанного характера Перкуторнопритупление легочного звука по всем полям легких

Аускультативно- везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, симметричные влажные, мелкопузырчатые хрипы Тоны сердца приглушены, ритмичные. На верхушке сердца- систолодиастолический шум. Акцент IIтона над легочной артерией ЧСС=РS=110 в мин. АД =110/60 мм. рт. ст. Отеки стоп и н/3 голеней

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: ОАК: Л-16. 9 х109/л; п/я- 29%; с/я- 67%; Лф. -3%; мон. -1%. СОЭ- 14 мм/ч. Биохимический анализ крови: Мочевина- 10. 3 (N до 8. 3 ммоль/л), Креатинин- 157 (N до 115 мкмоль/л). СРБ- 36 мг/л (N-отр. ).

ЭКГ: Синусовая тахикардия. ЧСС -130 в мин. ЭОС горизонтальная. Нарушение процессов реполяризации в верхушечно-боковой области ЛЖ. Депрессия ST до 0. 5 -1 мм, + «Т» в V 4 -V 6.

16. 08. 09 R-ГРАММА ОГК:

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Основной: Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение. Осложнение основного: ДН 11 -111 ст. Сопутствующий: ИБС, ПИКС (БДУ). Стенокардия напряжения. ФК 2. ХСН 11 б, ФК 3.

БОЛЬНОМУ БЫЛО НАЗНАЧЕНО: Офрамакс 1, 0 г в/в 3 р/сут, Амикацин 0, 5 мл в/м 2 р/сут, Метрогил 200, 0 в/в кап. 3 р/сут, Изокет 0, 1% 10, 0 в/в (инфузомат), Гепарин-20 тыс. ЕД в/в стр. 1 р/сут, Эуфиллин 2, 4% 5, 0 мл в/в 4 р/сут, Карведилол 6, 25 мг 2 р/сут, Инфузионная терапия, Увлажненный О 2 5 л/мин.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА: ТЭЛА мелких ветвей с развитием инфаркт - пневмонии Острый инфаркт миокарда Пневмония Инфекционный эндокардит (разрушение клапана или отрыв хорды)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Признаки ОИМ Пневмония ТЭЛА Внешний вид больного Бледность лица, холодный липкий пот, набухание вен шеи Гиперемия щек, при тяжелых формах - цианоз губ, потливость, озноб Цианоз лица, потливость Боль Чаще за грудиной, сжимающие, с иррадиацией в левую руку, лопатку Головная боль, боль в боку, в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании Боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании Кашель Нет Сухой Есть, возможно кровохаркание сгустками крови Температура тела Нормальная/ субфебрильная До 39 -40 С, потрясающий озноб До 38, 5 С

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Признаки ОИМ Пневмония ТЭЛА ЧСС Тахикардия(до 100 -120 уд. /мин. ), в 50% случаевбрадикардия Тахикардия(до 100 -120 уд. /мин. ), в тяжелых случаях-брадикардия Тахикардия(до 100 -120 уд. /мин. ) АД Артериальная гипотензия В тяжелых случаяхгипотензия Гипотензия (систол. АДменее рт. ст. ) ЧДД Тахипноэ до 30 -40 в мин. Тахипноэ до 30 -50 в мин. , одышка развивается внезапно Аускультация сердца Систол. шум на верхушке сердца, аритмии, 4 тон Тоны сердца приглушены, ритмичные Акцент 2 тона на легочном стволе, систолический шум над мечевидным отростком Аускультация легких Двусторонние влажные хрипы(30 -40% случаев) Притупление легочного звука, влажные хрипы, крепитация Влажные хрипы, крепитация

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА: Острый инфаркт миокарда ? ? ? Тропониновый тест в динамике Результат-отрицательный ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии? ? ? Анализ плазмы крови на Д-димер=248 мкг/л (норма-63 -246 мкг/л) Инфекционный эндокардит ? ? ? :

В 30% - на фоне ревматических пороков В 15 -20% - у больных с пародонтитом В 85%- шум в сердце Инфекцион-ный эндокардит ? ? ? В 95% лихорадка В 20% ↑креатинина В 30% лейкоцитоз

19. 08. 09 R-ГРАММА ОГК В ДИНАМИКЕ:

ХОЖДЕНИЕ ПО МУКАМ ИЛИ «СКОЛЬКО ВРАЧЕЙ, СТОЛЬКО МНЕНИЙ»

• 19. 08. 09 Консилиум в ПТД (заочно). ЭТАП 1 -Й. • Заключение: «Убедительных данных за tbc в настоящий момент нет. » • 19. 08. 09 Консультация пульмонолога Еремеевой И. К. ЭТАП 2 -Й. • Заключение: «Вероятнее всего, у пациента –ТЭЛА мелких ветвей с возможным развитием инфаркт-пневмонии. Для исключения поражения клапанного аппарата рекомендовано УЗИ сердца. Рекомендовано: замена АБ препарата амоксиклав на амикацин 500 мг 3 р/д, в/м, назначение бронхолитиков ( амброгексал 6, 0 млчерез небулайзер). Рекомендовано УЗТС вен нижних конечностей, СКТ ОГК» .

ЭТАП 3 -Й. ЭТАП 4 -Й. • 19. 08. 09 Консультация зав. отд. ОТСХ БСМП-2 по cito по линии санавиации (заочно). • Заключение: Убедительных данных за развитие ТЭЛА не представлено. Развитие сердечной недостаточности возможно связано с тяжелым течением пневмонии. Рекомендована консультация кардиохирурга. • 19. 08. 09 12. 00 Консультация директора центра кардиохирургии, проф. Дюжикова А. А. , по cito (заочно). • Заключение: Рекомендовано проведение Эхо. КГ для оценки состояния клапанного аппарата.

19. 08. 09 ЭХОКГ Заключение: Тотальная недостаточность МК на фоне отрыва хорд ЛЖ. (Генезинфекционный эндокардит? ) На створках МК визуализируются множественные дополнительные подвижные эхоструктуры (вероятнее всего, вегетации). Дилатация левых отделов сердца. Гипокинез верхушечных отделов ЛЖ, глобальная систолическая функция ЛЖ скомпенсирована. Выпот в плевральной полости с 2 -х сторон до 20 -22 мм.

Окончательный диагноз: Основной: Инфекционный эндокардит на фоне хронической ревматической болезни сердца. Комбинированный митральнотрикуспидальный порок сердца с преобладанием недостаточности ТК, МК. Осложнение основного: Кардиогенный тотальный отек легких. Сопутствующий: ИБС, ПИКС (БДУ). Стенокардия напряжения, ФК 2. ХСН 11 б, ФК 3.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИЭ Активность Активный, вылеченный Течение Первичный, повторный (др. микроорганизм), рецидив (тот же микроорганизм) Достоверность Подозрение, достоверный диагноза Патогенез Натурального клапана, протеза (ранний, поздний), у в/в наркоманов Анатомическая локализация Левого, правого сердца; Митрального, аортального, трикуспидального клапанов; пристеночный Микробиология Установленный возбудитель; культуро-, серо-, ПЦР-, гистологическипозитивный или негативный; микробиологически негативный Популяция Наркоманов, новорожденных, детей, пожилых, больных ВПС, нозокомиальный и др.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ИЭ Определенный ИЭ Патологические критерии: микроорганизмы, выделенные в культуре или гистологически из вегетаций, эмболов или интракардиальных абсцессов, или патологические изменения: вегетации или интракардиальные абсцессы, с гистологическими признаками активного эндокардита. Клинические критерии (описаны далее): два больших критерия, или один большой и три малых критерия, или пять малых критериев Возможный ИЭ Результаты исследований согласуются с ИЭ, но для определенного недостаточно критериев, а в отвергнутый ИЭ данные не укладываются Отвергнутый ИЭ Точный альтернативный диагноз, объясняющий клинические проявления или быстрое исчезновение симптомов болезни на фоне антибиотикотерапии за 4 дня и менее или в ходе операции или аутопсии не выявлено патоморфологических признаков ИЭ после курса антибиотикотерапии до 4 дней (адаптировано из: D. Durack, A. Lukes, Bright: New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994; 96: 200)

Критерии Дюка Для постановки диагноза необходимы 2 больших критерия или 1 большой и 3 малых критерия или 5 малых критериев. I. Большие критерии 1. Как минимум два положительных результата посева крови на стерильность с выделением типичных возбудителей. 2. Доказательства поражения клапанов при эхокардиографии. II. Малые критерии 1. Предрасполагающие кардиальные и экстракардиальные заболевания. 2. Лихорадка: t = 38 о С 3. Признаки поражения сосудов: ТЭ, пятна Дженуэя и Лукина, микотические аневризмы. 4. Иммунологические признаки: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, РФ(+). 5. Микробиологические признаки: (+) результаты посевов крови, не соответствующие большим критериям; серологические доказательства наличия активной инфекции в организме. 6. Эхокардиографические признаки, не соответствующие большим критериям.

ЭТАП 5 -Й. ЭТАП 6 -Й. • 19. 08. 09 17. 40 Консультация директора центра кардиохирургии, проф. Дюжикова А. А. , по cito (заочно, повторно). • Заключение: Учитывая полученные данные Эхо. КГ, необходима очная консультация кардиохирурга для определения дальнейшей тактики ведения пациента. • 20. 08. 09 Консультация кардиолога КХО№ 1 ГУЗ РОКБ Беспаловой О. Ф.

20. 08. 09 Консультация кардиолога КХО№ 1 ГУЗ РОКБ Беспаловой О. Ф. Рекомендовано: Дообследование: А) Посев крови на чувствительность к АБ и стерильность Адаптированный комментарий к назначению посева крови (Тинсли Р. Харрисон, Внутренние болезни, том 1, стр. 954): « При подозрении на инфекционный эндокардит у не получавшего АБ терапии больного прежде чем начать ее, на протяжении 3 -6 ч трижды берут пробы крови для посева. Если больной уже получает АБ, их можно на короткое время отменить, чтобы попытаться выделить из крови возбудителя. Однако при остром инф. эндокардите откладывать очередное введение АБ более чем на 2 -3 ч нельзя. Пробы крови берут с интервалами 30 -60 мин. , каждый раз- из другой вены. Культуры инкубируют в течение 3 нед. » . Только при соблюдении всех условий можно получить достоверный результат.

Б) Иммунограмма (? ? ? ) В) УЗИ органов брюшной полости (? ? ? ) Г) Контроль AST, ALT (? ? ? ) 2. Ванкомицин в/в кап. 1 г 2 р/д на 100, 0 физ. р-ра 3. Флуконазол 50 мг утром 4. Омез 20 мг за 30 мин. до еды перед завтраком 5. Фуросемид 2, 0 -6, 0 мл в/в стр. под контролем электролитов 6. Дигоксин 0, 0025% 0, 5 мл на 20, 0 мл физ. р-ра 1 -2 р/д (контроль ЧСС) 7. Конкор 2, 5 мг 2 р/д (контроль ЧСС, ЭКГ) 8. Глюкозо- инсулиновый коктейль (? ? ? ) 9. Уменьшить дозу эуфиллина 10. Актовегин 200 мг на 100, 0 физ. р-ра в/в 1 р/д № 7 (? ? ? ) 11. Повторная консультация после стабилизации состояния с целью решения вопроса о хирургическом лечении (протезирование МК). (? ? ? )

показания к хирургическому лечению ИЭ • Резистентная к антимикробной терапии флора: Г(-) флора, грибы, S. lugdunensis, Coxiella spp. , Brucella spp. , Enterococcus ssp. • Доказательства перивальвулярного распространения инфекции • Сохраняющиеся в течение 7 -10 дней лихорадка и бактериемия, несмотря на адекватную антибактериальную терапию (ААТ) • Рецидивирующие эмболии • Мобильные вегетации > 10 мм, сохраняющиеся после 10 дней ААТ, «целующиеся вегетации на МК» • Острая митральная или аортальная недостаточность, серьёзное нарушение функции клапанного протеза, вызвавшие СН • Ранний ИЭ клапанного протеза • Обструкция нативного клапана или протеза

ЭТАП 7 -Й. ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДАЛЬНЕЙШЕЙ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТ НАПРАВЛЕН НА ОЧНУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ В ЦЕНТР КАРДИОХИРУРГИИ РОКБ. 24. 08. 09 Допплерэхокардиографичекое исследование. Стенка АО уплотнена. Митральный клапан: створки неравномерно уплотнены, утолщены, деформированы. Передняя створка пролабирует в полость ЛП (отрыв хорд). Степень регургитации на МК- тотальная. Трикуспидальный клапан: створки тонкие. Степень регургитации на ТК. 1, 5+ ФВ-57%. ЧСС= 127 в мин. Заключение: Вынужденное положение больного. Тотальная недостаточность МК. Для уточнения генеза недостаточности МК рекомендовано ЧПЭхо. КГ. Дилатация полости ЛП, ЛЖ. Гипокинез миокарда ЗСЛЖ, БСЛЖ. Глобальная систолическая функция миокарда ЛЖ скомпенсирована. Тахикардия. Синдром плеврального выпота с 2 -х сторон (по 41 мм жидкости). 24. 08. 09 Больной по согласованию с директором центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии проф. Дюжиковым А. А. , переводится в КХО № 1 ГУЗ РОКБ по санавиации для дальнейшего лечения.

Скачать презентацию МЛПУЗ Городская больница 4 Резервы организма или

Печенюк.ppt

Количество слайдов: 32