МК РАМН ХИРУРГИЯ : ПОВРЕЖДЕНИЕ И ТРАВМЫ. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА. Ученицы 4 -ого курса 44 группы. Макаренко , Нефедова , Васена , Болдырева.
1. Повреждение и травмы. 2. Заболевания сердца.
1. Повреждение и травмы. Содержание: 1. 1 Повреждение и травмы. 1. 2 Травмы, классификация травм. 1. 3 Закрытая механическая травма. 1. 4 Первая помощь при травмах.
1. 1 Повреждение и травмы. Понятие о травме. Анатомические или функциональные нарушения тканей и органов, возникающие в результате повреждающего действия внешних факторов на организм человека, называются травмой, или повреждением. Воздействия могут быть механическими (удар, сдавливание, растяжение), физическими (воздействие тепла и холода, электричества, радиоактивного излучения), химическими (обусловленных действием кислот, щелочей, ядов), психическими (испуг, страх). Тяжесть повреждения зависит от силы и времени воздействия этих факторов.
Наиболее часто повреждения вызываются механическими воздействиями, т. е. непосредственным действием механической силы (удар, сдавливание, растяжение) на ткани организма. Механические повреждения могут быть закрытыми и открытыми. Закрытыми повреждениями считаются такие, при которых нет нарушения целости кожных покровов и слизистых оболочек. К ним относятся ушибы, растяжения, подкожные разрывы мягких тканей (мышц, сухожилий, сосудов, нервов). Открытые повреждения — повреждения органов и тканей, сопровождающиеся нарушением целости кожных покровов или слизистых оболочек (раны, открытые переломы костей). Травмы также могут быть термическими, химическими, электротравмы, психические травмы, баротравмы, возникающие в основном после взрыва (за счет взрывной волны повреждаются среднее ухо, разрыв барабанной перепонки, сопровождается это черепно-мозговыми проявлениями - сотрясением, ушибом головного мозга).
Повреждения, возникающие в результате одномоментного, внезапного сильного воздействия на ткани организма, называются острой травмой, а возникающие от многократных и постоянных воздействий малой силы, неспособных при одноразовом действии нанести травму хронической травмой. К хронической травме относится большинство профессиональных заболеваний (плоскостопие у лиц, занятых тяжелым физическим трудом, тендовагиниты у машинисток, ознобления у прачек, экземы и язвы на руках рентгенологов и т. д. ). Всякая травма, помимо местных нарушений тканей, обусловливает те или иные общие изменения в организме: нарушения сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, обмена веществ и др.
Совокупность травм у определенной группы населения, возникающая за ограниченный промежуток времени, называется травматизмом. Различают производственные травмы, связанные с работой по найму, и непроизводственные. В соответствии с этим рассматривают промышленный, сельскохозяйственный, бытовой, спортивный, уличный (транспортный) и военный травматизм. Борьба с травматизмом является одной из основных задач органов здравоохранения и охраны труда. Травматизм мы называем совокупность травм, полученных определенной категорией населения, контингентов населения за определенный промежуток времени. Различают травматизм общий (на 1000 человек в год), а также показатели производственного, сельскохозяйственного, транспортного, бытового и др. травматизма. Эти виды травматизма определяются в процентах. По данным ВОЗ на 10 тыс. Человек травмы в разных странах составляют от 9 до 15 ежегодно. США по количеству травм было на первом месте, в связи с развитием транспорта. Мужчины получают травмы в 2. 1 раза чаще, чем женщины. Основу травматизма составляют ушибы и растяжения (до 45% всех травм), раны, ссадины составляют около 37%, 18% приходится на тяжелые травмы.
1. 2 Травмы , классификация травм. ТРАВМА - внезапное воздействие внешней среды на ткани, органы или организм в целом. Травмы в итоге приводят к анатомофизиологическим изменениям, сопровождающимся местной и общей реакцией организма. ТРАВМАТИЗМ — совокупность травм, повторяющихся при определенных обстоятельствах у одинаковых групп населения за определенный отрезок времени.
В клинической медицине существует специальный раздел – травматология, изучающий травмы, их причины, виды, течение, методы профилактики и лечения. К травмам относят следующие повреждения тела и органов: раны, ожоги, обморожения, ушибы, вывихи, сотрясения, растяжения, разрывы, переломы. Кроме того, выделяют психические травмы и отравления. Местная реакция на травму зависит от характера травмирующего агента. Наиболее общими местными симптомами травмы являются боль, отек и повышение температуры в месте повреждения. Проявление общей реакции организма на травму зависит от ее тяжести. Чем тяжелее травма, тем более выражены общие симптомы, к которым относят повышение температуры тела, нарушение обменных процессов, нарушение деятельности со стороны сердечно сосудистой и нервной системы. Тяжелые травмы часто сопровождаются осложнениями, такими как травматический шок, нарушение функционирования травмированного органа, массивная кровопотеря. Осложнением открытой травмы так же является местный или общий инфекционный процесс. В настоящее время травмы занимают третье место среди причин смертности лиц трудоспособного возраста.
Существует несколько классификаций видов травм. Травмы бывают открытыми с нарушением целостности кожных покровов (раны, ожоги) и закрытыми, при которых кожный покров не нарушен (переломы, вывихи, ушибы, сотрясения). По виду агента, вызвавшего повреждение, травмы бывают механические, термические, химические, электрические, лучевые, психические, операционные, родовые и др. Механические травмы обусловлены действием тупого или острого предмета или инструмента. Физические возникают в результате воздействия холода и тепла. Химические травмы обусловлены действием щелочей и кислот. Биологические вызваны бактериями и их ядовитыми выделениями. Психические возникают в результате раздражения нервной системы и психической деятельности постоянным ощущением страха, угрозами и пр. В зависимости от количества повреждающих факторов травмы делят на простые и комбинированные. Простая травма возникает при действии одного повреждающего фактора. Комбинированная травма образуется при сочетании нескольких повреждающих факторов. Например, перелом и ожог бедра у пострадавшего при пожаре.
По характеру повреждений травмы делят на одиночные (изолированные), множественные и сочетанные. При изолированной травме поврежден один орган. При множественной травме повреждено два и более органа. При сочетанной травме повреждены органы нескольких систем организма. Например, перелом бедра и черепно-мозговая травма у пострадавшего в автомобильной аварии. В зависимости от степени тяжести травмы делятся на легкие (ушибы, растяжения), средней тяжести (вывихи, переломы пальцев), тяжелые (сотрясение мозга, перелом бедра). По месту причинения повреждения травмы делят на производственные, непроизводственные и умышленные. Производственные делятся на промышленные и сельскохозяйственные. К непроизводственным травмам относят транспортные, полученные при пешеходном движении, бытовые, спортивные, военные и прочие. В зависимости от вида деятельности пострадавшего травмы делятся на профессиональные и непрофессиональные.
Вывехи:
Переломы:
Сотрясение:
1. 3 Закрытая механическая травма. Ушибы (Contusio). При ушибах нарушается целостность кровеносных и лимфатических сосудов и возникают внутритканевые кроволимфоизлияния (гематома, лимфоэкстравазат, гемолимфоэкстравазат). Различают четыре степени ушибов.
Первая степень характеризуется в основном повреждением внутренних слоев кожи и подкожной клетчатки, иногда ссадинами или царапинами. Кожа припухает, в ней появляются точечные или полосчатые кровоизлияния, болезненность отсутствует или незначительна. Через 2 -3 суток эти признаки исчезают, но появляется повышенная болевая и тактильная чувствительность. При второй степени повреждения расслаиваются и разрываются мышцы и межмышечные структуры, образуются гематомы, лимфоэкстра- и гемолимфоэкстравазаты, развивается воспалительный отек, повышается температура тела, учащаются пульс и дыхание и ухудшается общее состояние животного.
При третьей степени под влиянием сильного удара возникают тяжелые повреждения кожи, мышц, сухожилий и даже костей (трещины и переломы), а также вывихи суставов. При таких ушибах может наступать шок, развивается некроз тканей. Если травма нанесена в область головы или позвоночного столба животного, появляются различные нервные расстройства. Четвертая степень характеризуется полным размозжением тканей и раздроблением костей. Травмированная часть тела выключается из функции и не восстанавливается. Эту часть тела чаще всего ампутируют. При внедрении инфекции во всех случаях в мышцах развиваются тяжелые гнойногнилостные патологические процессы (абсцессы, флегмоны, сепсис).
Лечение При ушибах первой и второй степеней прогноз благоприятный, при третьей - осторожный, при четвертой неблагоприятный. Животным предоставляют покой, проводят профилактику септических осложнений, предотвращают и устраняют отеки, гематомы или лимфоэкстравазаты. Во всех случаях кожу смазывают 5%-ным спиртовым раствором йода или водного раствора калия перманганата. При ушибах второй степени в первые сутки назначают холод на место травмы и вяжущие средства, давящие повязки, а затем тепловые процедуры или спиртовысыхающие повязки и резорбирующие мази. При ушибах третьей степени делают компрессы, спиртовысыхающие повязки, рекомендуют противосептические средства, новокаиновые блокады, противошоковые меры (при шоках) и специальное лечение в зависимости от показаний. При закрытых механических повреждениях у собак могут возникать гематомы, лимфоэкстравазаты, гемолимфоэкстравазаты, которые требуют специального квалифицированного лечения. Оно должно выполняться ветеринарным специалистом, который даст владельцу собаки или кошки рекомендации по применению соответствующих лекарственных средств.
Гематома (Haematoma) - скопление крови во вновь образованной полости при закрытом механическом повреждении, связанном с разрывом сосудов. Возникают гематомы при ушибах второй степени, переломах костей, разрывах сосудов, при неполной остановке кровотечений в послеоперационной ране; бывают артериальные, венозные, смешанные и пульсирующие. По локализации различают подкожные, подфасциальные, межмышечные, внутриорганные, внутричерепные, параректальные и забрюшинные гематомы, по распространению ограниченные и диффузные. Лечение. Принципы лечения гематом в основном те же, что и для ушибов. Для ускорения их рассасывания эффективны тепловые процедуры в виде аппликаций парафина (озокерита), лампы соллюкс, вапоризации, резорбирующих мазей. Однако при значительных гематомах такое лечение малоэффективно, поэтому необходимо аспирировать кровь из полости гематомы и ввести в нее новокаиноантибиотиковый раствор с последующим наложением давящей повязки
Лимфоэкстравазат (Lymphoextravasat) - скопление лимфы во вновь образованной полости при закрытом механическом повреждении и разрыве лимфатических сосудов. Гемолимфоэкстравазат связан с разрывом одновременно кровеносных и лимфатических сосудов при закрытых травматических повреждениях. При травмах образование лимфоэкстравазата в силу малого просвета сосудов, низкого давления в них и незначительного тромбообразования происходит довольно медленно. В полости могут скапливаться сгустки фибрина; воспалительные явления не развиваются, поскольку лимфа не раздражает ткани. Лечение. Прогноз при лимфоэкстравазатах благоприятный. При лечении животному предоставляют покой. Противопоказаны активные движения, так как лимфоток при этом усиливается в 5 раз; холод не уменьшает тока лимфы, но может вызвать некроз кожи; тепловые процедуры усиливают излияние лимфы. Применяют спиртовысыхающие повязки или удаляют лимфу и вводят в полость лимфоэкстравазата 1 -2%-ный спиртовой раствор йода или 0, 25%-ный раствор формальдегида с наложением давящей повязки
Растяжения, надрывы и разрывы (Distorsio, Puptura) возникают, когда сила натяжения при механическом воздействии превышает физиологическую эластичность тканей (связок, сухожилий, мышц, нервов и суставов), и сопровождаются незначительными кровоизлияниями и воспалением. Прогноз благоприятный. Повторные повреждения могут привести к разрастанию соединительной ткани в зоне повреждения и уплотнению. Лечение. При растяжениях, надрывах и разрывах сухожилий, связок, капсул суставов и других анатомических образований на конечностях применяют иммобилизацию и повязку с 50%-ным раствором димексида на 2 -5%-ном водном растворе новокаина.
Вывих (Luxatio) - смещение суставных концов костей, при котором полностью или частично нарушается их взаимное соприкосновение. Вывихи бывают полными и неполными. Лечение обычно механическое с применением местного обезболивания или наркоза. Вывих вправляют, начиная с вытяжения конечности и заканчивая ее отведением, приведением внутрь или наружу, посадкой кости в анатомически нормальное положение. После вправления делают пассивные и активные движения. Если вывих вправить таким путем не удается, прибегают к оперативному вправлению и для профилактики вторичного вывиха накладывают на 10 -15 дней иммобилизующую повязку. Лекарственные средства применяют по назначению врача.
Ушибы:
Гематома:
Растяжения:
1. 4 Первая помощь при травмах. Оказание первой помощи при травмах Общие принципы оказания помощи: устранить воздействие на организм повреждающих факторов, оценить состояние пострадавшего; определить характер и тяжесть травмы, наибольшую угрозу и последовательность оказания помощи; выполнить мероприятия по оказанию помощи пострадавшему в порядке срочности; вызвать скорую медицинскую помощь, если нужно.
Основные принципы оказания первой помощи: при ушибах накладывают давящую повязку, применяют холод, создают покой; при травмах головы применяется «холод» на голову и создается полный покой пострадавшему до приезда врачей; при травме позвоночника аккуратно (чтобы тело не сгибалось) повернуть пострадавшего лицом вниз, в таком же положении транспортировать пострадавшего в больницу; при вывихе конечностей, необходимо обеспечить неподвижность поврежденной конечности до приезда врачей; при растяжении связок (чаще всего в голеностопном и лучезапястном суставах) помощь заключается в тугом бинтовании, обеспечении покоя и прикладывании холода. Поврежденная конечность должна быть приподнята; при переломах стоит обеспечить неподвижность костей в месте перелома с помощью специальных шин или подручных средств; спортивные травмы при травмах сустава необходимо обеспечить полную неподвижность сустава до приезда врача; раны нужно промыть перекисью водорода и обработать вокруг йодом.
Реабилитация после травм: Не стоит пренебрегать рекомендациями врачей по реабилитации после травм. Правильно подобранный комплекс упражнений и процедур способствует скорейшему выздоровлению и закреплению уже полученного результата в процессе лечения. К методам реабилитации относятся массаж, лечебная физкультура, физиотерапия, мануальная терапия, биомеханическая стимуляция и т. д.
2. Заболевание сердца. Содержание: 2. 1 Врожденные пороки сердца. 2. 2 Приобретённые пороки сердца. 2. 3 Недостаточность кровообращения. 2. 4 Помощь пациенту.
2. 1 Врожденные пороки сердца имеют большое значение в детской патологии. По данным Гундобина, они составляют 0, 5% всех заболеваний. Жуковский находил их у 2, 8% всех умерших новорожденных и недоношенных детей. Этиология врожденных пороков еще недостаточно выяснена. Предполагается, что в части случаев происходит нарушение онтогенетического развития сердца, остановка развития на более низкой ступени, в других случаях имеются пороки эмбрионального развития или уродства. Что касается причин возникновения уродств, то этот вопрос несколько разъясняется новейшими экспериментальными данными. Оказывается, что большое значение имеют заболевания матери и дефекты питания. Так, установлено, что пороки сердца часто наблюдаются у детей, матери которых болели в первые 3 месяца беременности вирусными заболеваниями, особенно краснухой. Имеют ли значение хронические инфекции и интоксикации матери, пока еще не ясно. Роль внутриутробных эндокардитов плода для происхождения пороков сердца еще спорна.
Поставить диагноз врожденного порока сравнительно легко, но установить обычными способами точный характер порока чрезвычайно трудно. Точный топический диагноз возможен только при некоторых формах (дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии, открытый боталлов проток, стеноз аорты), если они встречаются в чистой форме. В большинстве же случаев имеют место сочетания самых разнообразных дефектов сердца, и тогда диагностика затрудняется и делается возможной только с применением сложных инструментальных методов исследования. Большая работа по изучению клиники врожденных пороков сердца была проделана Раухфусом.
Симптомы Общая симптоматология врожденных пороков сердца складывается из следующих симптомов: 1) констатация порока в раннем возрасте при отсутствии в анамнезе заболеваний, могущих вызвать приобретенный порок; 2) выявление шумов и изменений размеров сердца с первых лет жизни; 3) наличие других дефектов развития (заячья губа, шестипалость и пр. ); 4) наличие необъяснимого другими причинами цианоза; 5) задержка физического развития, инфантилизм; 6) выслушивание систолического шума на необычном месте; 7) развитие полиглобулии и гиперглобулии.
Первые два симптома являются обязательными для всех пороков сердца. Цианоз выражен особенно резко при стенозе легочной артерии и транспозиции сосудов и может быть невелик или даже отсутствовать при других пороках. Цианоз может быть постоянным с рождения или появляться только периодически (при плаче, крике, инфекциях). Часто одновременно с цианозом развивается деформация концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек и ногтей в виде часовых стекол. В некоторых случаях эквивалентом цианоза является резко выраженная бледность ребенка. Отсталость в росте и развитии выражена резко только при некоторых пороках (особенно при стенозе аорты, общей гипоплазии сердца).
Почти при всех пороках отмечается наличие систолического шума различной интенсивности, но далеко не редко шумы могут и отсутствовать или быть непостоянными. Характерна для врожденного порока своеобразная локализация шума: наилучшая слышимость у левой верхней трети грудины или у легочной артерии. Характерно также наличие шумов при незначительном увеличении сердца, при отсутствии кошачьего мурлыканья, акцента на легочной артерии. Изменение сердечной тупости наблюдается при некоторых формах пороков, причем степень увеличения зависит от локализации дефектов и степени компенсаторного приспособления сердца. В отдельных случаях констатация своеобразной формы сердца и сердечного горба на рентгенограмме помогает точной диагностике врожденного порока, особенно в сочетании с кимографией и ангиографией. Электрокардиография для диагностики врожденных пороков сердца дает сравнительно мало.
Полицитемия и гиперглобулия (увеличение количества и величины эритроцитов) наблюдаются только при некоторых формах, особенно при наличии цианоза. В большинстве случаев при врожденных пороках сердца не наблюдается никаких субъективных явлений, и только иногда отмечается наличие сердцебиений, одышки, болей в области сердца.
Все врожденные пороки сердца можно делить на три группы: 1) пороки с отсутствием цианоза (стеноз и гипоплазия аорты, сужение левого атриовентрикулярного отверстия, идиопатическая гипертрофия сердца); 2) пороки с поздно развивающимся цианозом (открытое овальное отверстие, дефект межжелудочковой перегородки, незаращение боталлова протока); 3) пороки с постоянным цианозом и дефицитом кислорода (стеноз легочной артерии, транспозиция сосудов, тетралогия Фалло, трехкамерное сердце).
Диагностика. Клиническая диагностика некоторых врожденных пороков. Наиболее частыми пороками являются дефект межжелудочковой перегородки, сужение легочной артерии, незаращение боталлова протока. Дефект меж желудочковой перегородки может быть самой разнообразной величины как в pars membranacea, так и в задней части перегородки, вплоть до полного отсутствия перегородки. Размеры дефекта имеют большое значение для прогноза. При небольшой величине дефекта работоспособность сердца хорошая, и возможна продолжительная жизнь.
При стенозе легочной артерии сужение может быть у устья, в конусе или в стволе. Оно ведет к уменьшению поступления крови в легочные капилляры. В зависимости от степени сужения может быть или отсутствовать увеличение сердца. Характерно для этого порока наличие постоянного цианоза, почему он и называется синей болезнью. Часто наблюдается сочетание с другими дефектами. Прогноз зависит от степени стеноза: при резко выраженной форме смерть наступает на 1 -2 -м году жизни, при менее резких формах продолжительность жизни составляет 12 -15 лет, а в отдельных случаях и еще больше. Незаращение боталлова протока также часто сочетается с другими дефектами, и симптоматология его поэтому менее постоянна. Цианоз не обязателен и непостоянен, и сердце сохраняет работоспособность. Прогноз относительно благоприятный.
Сужение аорты нередко находят на секции новорожденных и недоношенных детей. Так как жизнеспособность детей при наличии этого порока очень мала, то понятно, что в дальнейшие годы он встречается крайне редко и только при легких степенях сужения. Сужение может касаться устья конуса, нисходящего отрезка дуги и перешейка аорты, в зависимости от чего меняется и симптоматология.
Режим жизни и лечение при врожденных пороках сердца. Нужно добиваться правильного питания и режима, поднятия иммунитета, оберегать от инфекций. Рациональны движения на свежем воздухе без напряжения. Одновременно нужно приучать детей и к работе (легкой). Дети без цианоза могут посещать детские сады и школу, но находиться под особым наблюдением. В период ухудшения показаны возбуждающие средства, кислород, при сердечной слабости наперстянка, при сильном цианозе и одышке кровопускание.
За последние годы находит применение хирургическое лечение некоторых врожденных пороков сердца. С хорошим результатом поддается хирургическому лечению незаращение боталлова протока (перевязка и рассечение). При некоторых формах стеноза легочной артерии (особенно при тетралогии Фалло) также применяется хирургическое лечение в виде создания анастомоза между ветвью подключичной артерии и легочной артерией ниже сужения. Обязательной предпосылкой для назначения на операцию должно быть тщательное клиническое и инструментальное обследование больного и точное установление характера дефекта.
2. 2 Приобретённые пороки сердца. Приобретенные пороки сердца – это аномалии строения и функционирования клапанов сердца, появившиеся не внутриутробно, а в процессе жизни, под воздействием морфологических и функциональных изменений в работе сердца. В отличие от врожденного порока порок сердца приобретенный возникает вследствие инфекционного поражения или воспаления сердца, а также перегрузки камер сердца. Приобретенный порок еще называют порок клапана сердца. Он проявляется в виде стеноза или недостаточности клапана, а иногда – как комбинированный порок сердца.
Если поставлен диагноз порок, митральный клапан сердца не может регулировать ток крови, способствуя застою в большом и малом кругах кровообращения. Перегрузка определенных отделов сердца вызывает их гипертрофию, что изменяет конфигурацию тени сердца. Если диагностика врожденных пороков сердца часто проводится уже на первом году жизни малыша, то пороки сердца у взрослых редко диагностируют своевременно. Мы часто не обращаем внимание на плохое самочувствие и переносим инфекционные заболевания на ногах, не думая о том, что в качестве осложнения можем получить воспаление сердца или ревматизм. Пороки сердца также могут быть обусловлены неправильным лечением: кратковременным или несвоевременно начатым.
Пороки развития сердца классифицируются по разным критериям. По этиологии можно провести разделение на атеросклеротические, сифилитические и ревматические пороки сердца, а также пороки в исходе бактериального эндокардита. Классификация может проводиться и по степени выраженности порока: различают пороки с высокой или умеренной степенью нарушения внутрисердечной гемодинамики или пороки без влияния на гемодинамику. По общему состоянию гемодинамики выделяют компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные пороки сердца. При классификации пороков учитывается и их локализация. К моноклапанным порокам относятся аортальный порок сердца, трикуспидальный порок, митральный порок сердца. Такие клапанные пороки сердца характеризуются поражением только одного из клапанов. Комбинированный клапанный порок сердца связан с поражением обоих клапанов. К комбинированным порокам относятся митрально-аортальный, митрально-трикуспидальный, аортальномитрально-трикуспидальный порок и другие виды пороков.
Если у больного незначительный порок сердца, признаки могут не проявляться длительное время. При гемодинамически значимых пороках появляются такие признаки порока сердца, как одышка, цианоз (посинение) кожи, отеки, учащенное сердцебиение, боли в области сердца, кашель. Еще один признак, который обычно сопровождает порок сердца – шум в сердце. По характеру шума специалист часто уже может определить детский порок сердца и порок сердца у взрослых. Выявить врожденные и приобретенные пороки сердца у взрослых, а также врожденные и приобретенные пороки сердца у детей помогают также осмотр у врача-кардиолога, пальпация, перкуссия и аускультация, позволяющие выслушать шум и ритм сердца.
Но для точной диагностики необходимо применять такие методы исследования, как ЭХО-кардиоскопия с доплерографией. Этот метода позволит выявить врожденные и приобретенные пороки сердца у детей и взрослых, оценить выраженность порока и степень его декомпенсации. Диагноз порок сердца накладывает определенный отпечаток на образ жизни человека. При пороке сердца вредны физическое напряжение, высокие нагрузки, профессиональный спорт. Порок сердца требует вести рациональный образ жизни, уделяя внимание профилактике эндокардита, недостаточности кровообращения и нарушений ритма сердца, к которым склонны больные с пороком.
Лечение. Для лечения пороков сердца применяются медикаментозные методы и хирургия. Пороки сердца могут быть полностью компенсированы, а значит, больной забудет о своем заболевании. Но для того чтобы это произошло, необходимо вовремя диагностировать и правильно лечить порок сердца. Лечение с помощью медикаментов должно применяться для снятия воспалительного процесса в сердце, после чего должно быть проведено оперативное вмешательство, позволяющее устранить порок сердца. Операция по устранению дефекта обычно проводится на открытом сердце, а вероятность успешного выполнения такой операции тем выше, чем раньше было проведено хирургическое вмешательство. Без оперативного лечения можно устранить только осложнения порока: недостаточность кровообращения или нарушение сердечного ритма.
Вне зависимости от того, какие нарушения в работе сердца выявлены у больных: врожденные или приобретенные пороки сердца, лечение должен назначать квалифицированный кардиолог, который подберет индивидуальные для каждого случая методы лечения пороков сердца, будь то противовоспалительное лечение или операция врожденного порока сердца. Врач также назначит комплекс профилактических мер, способных предотвратить сердечный ревматизм. Порок сердца, если он возник внутриутробно, предотвратить сложно, ведь слишком много не зависящих от нас факторов вызывают его появление. А вот порок сердца приобретенный у детей и взрослых – это часто следствие неправильного лечения или вовсе – его отсутствия.
2. 3 Недостаточность кровообращения. В понятие сердечно-сосудистой системы включаются сердце, артериальная и венозная система, центральный нейро-гуморальный механизм регуляции.
Сердечная недостаточность в значительной мере связана с падением сократительной функции миокарда. Актин и миозин в покое находятся в разобщенном состоянии, их соединению препятствуют ионы калия и натрия, причем калий внутриклеточно, а натрий внеклеточно. Под влиянием сократительного импульса натрий проникает внутрь клетки, способствует соединению катина и миозина также Са++. Сокращаются огромные количества актина и миозина, чем и обеспечивается сокращение миокарда. Далее активируется фактор расслабления, прекращается поступление энергии, наступает фаза покоя. За время диастолы происходит усиленное восстановление запасов макроэргов (АТФ, креатинфосфокиназа) за счет окисления глюкозы, а/к, кетоновых тел. Основной путь ресинтеза макроэргов аэробный - связан с окислительным фосфорилированием, для чего обязательно наличие кислорода и витаминов группы В, особенно В-1 - входит в состав кофакторов ферментов.
Итак, для нормального сокращения миокарда необходимо: достаточноая концентрация сократительных белков, достаточная концентрация электролитов (калия, натрия, кальция, магния), достаточное количество питательных веществ (а/к, глюкозы, жирных кислот, кислорода, достаточное количество витаминов группы В.
Патогенез сердечной недостаточности: СН может развиться при нарушении одного или нескольких из 4 -х вышеперечисленных факторов: недостаток поступления питательных веществ, необходимых для ресинтеза макроэргов: отравление, удушье. Нарушение их усвоения недостаток витаминов, особенно группы В, нарушение окислительного фосфорилирования, например, при тиреотоксикозе, анемия. Нарушение использования энергии - чаще всего при переутомлении, когда к миокарду предъявляются большие требования, чем может быть актинхмиозиновый комплекс.
По Хегглину выделяют две формы СН: 1) Энергодинамическая СН - связана с нарушением общего обмена веществ: тиреотоксикоз, кровопотеря, гиповитаминоз тяжелой обычно не бывает. 2) Гемодинамическая СН - связана также с переутомлением миокарда, но сердце при этом поражается первично - нарушается функция актин-миозинового комплекса, нарушается потребление энергии - характерна более выраженная СН
Основные проявления СН Уменьшается сила сердечных сокращений, падает ударный объем, т. е. количество крови, выбрасываемой в аорту и легочную артерию, в результате чего увеличивается конечное диастолическое давление, постепенно увеличиваются размеры сердца, происходит его дилатация. Повышается давление в устье полых вен срабатывает рефлекс Бейнбриджа - возникает тахикардия как один из компенсаторных механизмов, но она самый несовершенный механизм компенсации, так как уменьшается время диастолы, ресинтез макроэргов еще больше уменьшается. Довольно быстро происходит нарастание дистрофических изменений в миокарде, еще больше снижается минутный объем, затем замедляется кровоток - ткани в единицу времени будут получать меньше кислорода, увеличивается количество восстановленного гемоглобина, отсюда - актроцианоз, в крови гиперкапния. Возникает одышка (причина - гиперкапния, раздражение легочных рецепторов, в том числе и в легочной артерии. Гипоксия, гипоксемия, повышенная артериовенозная разница по кислороду приводят к увеличению объема циркулирующей крови и к повышению ее вязкости, выходу из депо дополнительного количества крови.
. Повышается нагрузка на миокард, скорость кровотока падает, венозное давление повышается появляются отеки. Отеки подчиняются законам гиродстатики - появляются на ногах и в поясничной области, если больной стоит, на крестце - если он лежит. Падает почечный кровоток, замедляется клубочковая фильтрация, что ведет к повышению концентрации натрия в крови. Увеличивается количество антидиуретического гормона увеличивается реабсорбция воды, что также ведет к отекам. Содержание альдостерона не меняется, но имеет значение изменение чувствительности почечной ткани к альдостерону и нарушение его инактивации в печени. Появляются также отеки внутренних органов, в том числе печени, что ведет к дистрофическим изменениям в ней, нарушению ее функции, уменьшению содержания в крови альбуминов - падению онкотического давления плазмы.
Классификация СН: 1. Левожелудочковая СН - застой преимущественно в малом круге кровообращения. 2. Правожелудочковая СН - застой преимущественно в большом круге кровообращения. Выделяют также разновидности - застой преимущественно в воротной вене, полой вене, смешанные формы. 1) Острая СН, 2) Хроническая СН. .
Классификация хронической СН по стадиям: I стадия - начальных проявлений. СН возникает только при нагрузке. В отличие от здоровых людей период последействия более длительный. II-А. Одышка, сердцебиение, отеки при небольшой физической нагрузке, также к концу дня. Изменения более стойкие, однако после длительного отдыха претерпевают обратное развитие. II-Б. Все симптомы выражены, возникают и в состоянии покоя, могут исчезать только при лечении. III стадия необратимых изменений. Все симптомы резко выражены в состоянии покоя. Эту стадию называют также цирротической стадией, так как часто присоединяются цирроз печени: иногда называют кахексической стадией.
Острая левожелудочковая недостаточность. Развивается картина сердечной астмы, происходит острое повышение объема в малом круге кровообращения, развивается застой. Бывает связан с резким ослаблением сократительной работы левых отделов сердца при достаточной работе правых. Причины: инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность, пороки сердца (митральный стеноз, аортальные пороки), высокая гипертония (часто при остром гломерулонефрите, ИБС, инфекция с острым отеком легких.
При митральном стенозе нет признаков левожелудочковой СН, но бывает сердечная астма (в суженое атриовентрикулярное отверстие не успевает уходить вся кровь во время диастолы, возникает чисто механическое препятствие в условиях повышенной работы правого желудочка). Повышается проницаемость легочных капилляров, нарушается лимфатический дренаж - жидкая часть крови пропотевает в альвеолы и в просвет мелких бронхов, в результате чего уменьшается дыхательная поверхность легких, возникает одышка, может присоединиться бронхоспазм. Если приступ затягивается, возникает резкая гипоксия тканей, в том числе и легочной, повышается поступление жидкой части крови в альвеолы, происходит вспенивание, резко уменьшается дыхательная поверхность - это отек легких.
Клиника. Приступ сердечной астмы появляется чаще всего ночью, больной просыпается от приступа удушья. Одышка чаще инспираторного типа. При бронхоспазме может быть затруднен и выдох. Страх смерти, испуг на лице, больной вскакивает, садится, цвет лица землисто-серый, дыхание частое, до 4 О в мин. при отеке легких клокочущее дыхание, выделение алой пенистой мокроты. Объективно аритмия и тахикардия, в легких жесткое дыхание, обилие влажных хрипов.
Острая правожелудочковая СН Часто бывает связана с эмболией легочной артерии. Появляется удушье, быстро набухают шейные вены, происходит быстрая дилатация правого желудочка, появляется сердечный толчок, часто выслушивается систолический шум у грудины слева снизу, увеличивается печень. В возникновении СН большую роль играют длительные заболевания (пороки сердца, декомпенсация при этих пороках отчасти связана с атеросклеротическим поражением сердца). Большую роль также играют нарушения ритма (экстрасистолия) и проводимости. Профилактика СН имеет колоссальное значение, особенно у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Здесь важно умеренное ограничение физических нагрузок и тренировка с учетом резервных возможностей миокарда.
Лечение. Важно лечение основного заболевания, приведшего к развитию СН. Лечение зависит от стадии: I и II-А стадии лечатся амбулаторно, II-Б и III стадия лечатся в стационаре. 1) Покой - прежде всего. Особенность постельного режима - полусидячее положение, при котором уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается его работа. 2) Диета - ограничение соли и воды (до 1 л в сут). Показаны легкоусвояемые, богатые полноценными белками, витаминами и калием продукты: картофель, помидоры, капуста, шпинат, курага, изюм. 3) Трудоустройство: I ст. - освобождение от тяжелой физической работы, II ст. - инвалидность. 4) Своевременное распознавание и лечение основного заболевания: тиреотоксикоза, ревматизма, аритмий - провокаторов СН.
2. 4 Помощь пациенту. Все упражнения выполняют сидя на стуле. 1. И. п. : руки на бедрах. Спокойное дыхание статического характера (3 -4 раза). 2. И. п. : руки на коленях. Разгибание рук в лучезапястном суставе (6 -8 раз). 3. Тыльное сгибание стоп в голеностопном суставе (6 -8 раз). 4. И. п. : руки опущены. Руки в стороны - вдох, опустить выдох (4 -5 раз). 5. И. п. : руки на коленях. Выбросить прямые руки вперед, в стороны, опустить (5 -6 раз). 6. И. п. : руки опущены. Поочередное поднимание бедер. Втягивать живот при поднятии бедер (5 -6 раз). 7. И. п. : руки опущены. Отвести руки в стороны - вдох, опустить -выдох (4 -5 раз). 8. И. п. : руки зафиксированы на спинке стула. Прогибать спину, не отрывая рук. При прогибании - вдох, при сгибании - выдох.
9. И. п. : руками держаться за сиденье стула, ноги вытянуты. Разведение и сведение прямых ног со скольжением стоп по полу (6 -8 раз). 10. И. п. : кисти рук на подбородке. Развести локти в сторону - вдох, приподнять плечи, опустить локти, слегка наклонить корпус - выдох (4 -5 раз). 11. И. п. : руки на бедрах, ноги расставлены на ширину плеч. Наклоны корпуса поочередно вправо-влево на выдохе. При выпрямлении - вдох (3 -4 раза). 12. И. п. : руки опущены. Поднимание рук в стороны вверх - вдох, опускание - выдох (3 -4 раза). 13. И. п. : руки на бедрах. Поднимание, опускание, отведение назад и приведение вперед плечевого пояса (68 раз). 14. И. п. : сидеть на краешке стула, руками держаться за сиденье. Имитация движений велосипедиста со скольжением стоп по полу (10 -12 раз). 15. Поднимание рук в стороны, вверх - вдох, опустить выдох (3 -5 раз). 16. Перекатывание стоп с пальцев на пятку (5 -6 раз).
Скачать презентацию МК РАМН ХИРУРГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЕ И ТРАВМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Презентация По Хирургии.pptx