Митральный стеноз — сужение левого атриовентрикулярного чаще ревматического

Митральный стеноз - сужение левого атриовентрикулярного (чаще ревматического характера) В норме у взрослых площадь отверстия митрального клапана составляет 4 -6 кв. см. Более 1, 5 кв. см – легкой степени стеноз 1 -1, 5 кв. см – средней степени стеноз менее 1 см 3 – критический стеноз

В расширенных полостях сердца, главным образом в предсердиях, и особенно в левом, наблюдается образование пристеночных или свободных тромбов, являющихся следствием изменения свертываемости крови при активизации ревматического процесса, и застоя крови. Тромбы небольших размеров, отрываясь от стенки, попадают в желудочек и становятся источником эмболии легочной артерии или артерии большого круга. Большие тромбы не проходят через суженное отверстие; оставаясь в предсердии в виде свободных тромбов шаровидной формы, они могут закрыть стенозированное отверстие и стать причиной внезапной остановки сердца.

Образование тромбов в левом предсердии может привести к тромбоэмболии в головной мозг с развитием обширных инсультов. Фото. Удаленный тромб из левого предсердия у больной с критическим стенозом митрального клапана.

Пассивная (ретроградная, венозная, посткапиллярная) ЛГ: прогрессирующее уменьшение площади отверстия рост давления в полости левого предсердия ретроградное повышение давления в легочных венах и капиллярах. Возрастает давление и в легочной артерии. Активная (артериальная, прекапиллярная) ЛГ. рост давления в левом предсердии и легочных венах, вследствие раздражения барорецепторов вызывает рефлекторное сужение артериол (рефлекс Китаева). Функциональное сужение легочных артериол ведет к зна чительному повышению давления в легочной артерии, которое может превышать 60 мм рт. ст. и достигать 180 -200 мм рт. ст.

клиника n Одышка при физической нагрузке обусловлена наличием лёгочной гипертензии и неспособностью сердца увеличить сердечный выброс. При этом сначала нарастает давление в левом предсердии, а затем - в малом круге кровообращения. Фиксированный ударный объём из-за сужения митрального отверстия приводит к компенсаторному увеличению ЧСС, что также способствует нарастанию давления в левом предсердии и лёгочных венах. Приступы удушья Удушье (сердечная астма, пароксизмальная ночная одышка) возникает в результате застоя крови в малом круге кровообращения при положении больного лёжа как проявление интерстициального отёка лёгких и резкого увеличения давления крови в сосудах малого круга кровообращения. n n Кровохарканье (гемофтиз) - следствие увеличенного давления в лёгочных капиллярах и пропотевания плазмы и эритроцитов в просвет альвеол. n Повышенная утомляемость - достаточно частая жалоба. Её причинами могут быть фиксированный сердечный выброс (количество выбрасываемой в i аорту крови не увеличивается в ответ на физическую нагрузку), повышенное I сопротивление лёгочных сосудов, а также недостаточное снабжение мышц кислородом, обусловленное вышеперечисленными причинами.

клиника n Охриплость голоса (симптом Ортнера) может возникать в результате сдавления возвратного гортанного нерва увеличенным левым предсердием либо увеличенным стволом лёгочной артерии. Этот симптом может быть преходящим. I n Сердцебиение может быть проявлением синусовой тахикардии, пароксизма наджелудочковых экстрасистол или фибрилляции предсердий (при выраженном стенозе митрального отверстия выявляют более чем у 50% больных). n Тошнота, рвота, боли в правом подреберье характерны для поздней стадии заболевания, когда развиваются застойные явления в большом круге кровообращения (застой в сосудах печени, желудка). n Тромбоэмболия (частое осложнение) может проявиться инсультом, признаками эмболии артерий конечностей, внутренних органов или инфарктом миокарда с появлением соответствующих жалоб.

n ОСМОТР n Характерный внешний вид больного с митральным стенозом при развитой картине заболевания (т. е. при наличии выраженной лёгочной гипертензии) - "митральное лицо" (fades mitralis), для которого характерны синюшность губ и яркий румянец щёк.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА n n n Характерный признак стеноза митрального отверстия - усиленный ("хлопающий") I тон. "Щелчок" (тон) открытия митрального клапана легче выслушать при помощи фонендоскопа также в проекции митрального отверстия. Следует помнить, что чем раньше в диастолу появляется тон открытия митрального клапана, тем более выражен стеноз митрального отверстия. Тон открытия митрального клапана отсутствует при выраженном фиброзе и кальцинозе створок митрального клапана. При наличии лёгочной гипертензии выслушивается акцент II тона над лёгочной артерией. Усиленный I тон, усиленный II тон и тон открытия митрального клапана образуют ритм "перепела" - патогномоничный аускультативный признак стеноза митрального отверстия. Диастолический шум в проекции митрального клапана и на верхушке сердца можно лучше выслушать при помощи стетоскопа в положении пациента на левом боку при задержке дыхания в фазе выдоха.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА n Диастолическии шум недостаточности клапана лёгочной артерии (шум Грэма Стилла) имеет высокочастотный убывающий характер, выслушивается во II межреберье слева от грудины и возникает вследствие расширения фиброзного кольца только при развитии выраженной лёгочной гипертензии. Шум проводится во II-III межреберье слева от грудины. n Систолический шум, выслушиваемый на верхушке сердца, при стенозе митрального отверстия может свидетельствовать о митральной (сопутствующей) или недостаточности трёхстворчатого клапана (как осложнении стеноза митрального отверстия либо при органическом поражении трёхстворчатого клапана). Усиление систолического шума на высоте вдоха и ослабление его при форсированном выдохе характерны для недостаточности трёхстворчатого клапана (симптом Риверо. Карвалло).

Изменения рентгенографической конфигурации сердца в переднезадней проекции обусловлены, прежде всего, сглаживанием талии из-за увеличения полости левого предсердия и его ушка с расширением третьей дуги по левому контуру сердечной тени

Биологический протез клапана сердца Имплантация биопротеза в митральную позицию

Механические протезы клапанов сердца

Отличие биологического протеза клапан сердца от механического в следующем - отсутствие потребности в антикоагулянтной терапии (искусственном разжижении крови) по истечению 3 -х месяцев после протезирования клапана сердца - максимальная приближенность протеза к нативному клапану - отсутствие характерного металлического щелчка, как при работе механического протеза. Однако, биологические протезы недолговечны. В среднем работа биологического протеза составляет 10 -15 лет. Но протезирование митрального клапана у женщин детородного возраста, позволяет через год после реабилитационного периода беременеть и рожать. Механический клапан сердца имплантируется на всю жизнь. И при наличии современных механических протезов клапанов сердца единственным существенным недостатком их является постоянная контролируемая антикоагулянтная терапия.

Механический протез в митральной позиции.

Схема выполнения закрытой митральной комиссуротомии (пальцевой и с использованием дилататора).

Недостаточность митрального клапана частый клапанный порок сердца. Этот порок встречается у 50 % больных с различными пороками сердца, причем у детей он наблюдается гораздо чаще чем у взрослых. В чистом виде недостаточность митрального клапана встречается реже, она обычно сочетается со стенозом митрального клапана или с другими порокам сердца. Этиология: - Ревматизм - Инфекционный эндокардит - Миокардиты - Посттравматические пороки митрального клапана. - Опухоли сердца

n Стеноз устья аорты (Stenosis ostii aortae ).

n Недостаточность клапанов аорты (Insuficientia valvulae aortae).

n Увеличение ударного объема при хронической аортальной недостаточности приводит к резкому нарастанию АД в систолу, за которым следует резкое его падение в диастолу. Высоким пульсовым давлением обусловлены многие физикальные признаки аортальной недостаточности

Физикальные признаки хронической аортальной недостаточности: n. Скачущий пульс (пульс Корригена) - быстрый подъем и спад пульсовой волны n. Симптом Мюссе - покачивание головы в такт сокращениям сердца n. Тон Траубе - «Пушечный» тон над бедренными артериями в систолу и диастолу n. Симптом Мюллера - систолическая пульсация небного язычка n. Шум Дюрозье - двойной шум над бедренной артерией: систолический при проксимальном сдавлении, диастолический при дистальном сдавлении и систоло-диастолический при более сильном надавливании n. Пульс Квинке - пульсация капилляров ногтевого ложа n. Симптом Хилла - АД на ногах (фонендоскоп в подколенной ямке) превышает АД на руках более чем на 60 мм рт. ст. n. Симптом Беккера - видимая пульсация артерий глазного дна

Дифференциальный диагноз систолического шума (аускультативные пробы) МН АС ГКМП Приседание на корточки (увеличение посленагрузки и венозного возврата) не меняется или Ингаляция амилнитрита (уменьшение посленагрузки и венозного возврата) Проба Вальсальвы (фаза натуживания, резкое уменьшение преднагрузки)