Митральный стеноз Фазовая структура сердечного цикла Р

Митральный стеноз

Фазовая структура сердечного цикла Р Р Р I тон Р II тон Поток раннего наполнения Поток изгнания 1 2 СИСТОЛА 3 4 5 ДИАСТОЛА 6 1 – Фаза изоволюметрического сокращения 2 – Фаза изгнания 3 – Фаза изоволюметрического расслабления 4 – Фаза раннего наполнения 5 – Раннее диастолическое прикрытие 6 – Систола

Фазы сердечного цикла 1 Фаза изоволюметрического сокращения 2 Фаза изгнания 3 Фаза изоволюметрического расслабления 4 Фаза раннего наполнения 5 Раннее диастолическое прикрытие атриовентрикулярных клапанов 6 Систола предсердий (Фаза позднего наполнения) Начинается с закрытием атриовентрикулярных клапанов. В результате сокращения желудочков, сначала асинхронного, затем более согласованного (возникновение I тона), внутрижелудочковое давление растет, но пока еще ниже, чем в аорте (легочной артерии); полулунные и атриовентрикулярные клапаны закрыты, объем крови в желудочках не изменяется. Длительность фазы около 0, 06 с. Открытие полулунных клапанов в момент, когда давление в желудочках превысит диастолическое давление в аорте (легочной артерии) с изгнанием крови из желудочков в аорту и легочную артерию (до момента закрытия полулунных клапанов). Примерно соответствует интервалу между I и II тонами. Длительность фазы около 0, 25 с. Начало диастолы, возникает с закрытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии (с возникновением II тона), давление в желудочках снижается за счет их расслабления, но пока еще выше, чем в предсердиях, поэтому атриовентрикулярные клапаны тоже закрыты. Длительность фазы около 0, 08 с. Открытие атриовентрикулярных клапанов, наполнение желудочков кровью из предсердий в результате продолжающего расслабления желудочков. Длительность фазы вариабельна, зависит от частоты сердечных сокращений. Возникает при выравнивании давления между предсердиями и желудочками после завершения раннего наполнения желудочков, в этот период атриовентрикулярные клапаны прикрываются. При тахикардии, АВ-блокаде I степени, замедлении наполнения желудочков эта фаза может отсутствовать. Завершающая фаза диастолы (до закрытия атриовентрикулярных клапанов). Не регистрируется при отсутствии полноценного сокращения предсердий (мерцательная аритмия). Длительность фазы около 0, 1 с.

Некоторые особенности гемодинамики в левых и правых камерах сердца Различия во времени работы клапанов в норме (редко заметны при обычной аускультации сердца, чаще выявляются при дыхательных пробах, когда возникают различия в наполнении правого и левого желудочков) Р Р Р Мз Ао Тз По Аз Мо То Пз I тон II тон «Правожелудочковый» компонент I тона «Левожелудочковый» компонент I тона Р «Пульмональный» компонент II тона «Аортальный» компонент II тона ППс ЛПс

Различия наполнения желудочков при дыхании Левый желудочек Правый желудочек На вдохе – приток крови уменьшается, экстратоны и шумы, связанные с работой левого желудочка, митрального и аортального клапанов ослабевают На выдохе – приток крови увеличивается, экстратоны и шумы, связанные с работой левого желудочка, митрального и аортального клапанов усиливаются На вдохе – приток крови увеличивается, экстратоны и шумы, связанные с работой правого желудочка, трикуспидального и пульмонального клапанов усиливаются, над легочной артерией выслушивается раздвоение II тона. На выдохе – приток крови уменьшается, экстратоны и шумы, связанные с работой правого желудочка, трикуспидального и пульмонального клапанов ослабевают.

ЗАТРУДНЕНИЕ ПРОХОЖДЕНИЯ КРОВИ ИЗ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ В ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК В ДИАСТОЛУ Повышение давления в левом предсердии Фиброзные изменения митрального клапана, сращение створок по комиссурам, турбулентный ток крови через митральное отверстие

ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ И ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА: Гипертрофия и дилатация левого предсердия Повышение давления в легочной артерии Повышение давления в легочных венах Снижение диастолического наполнения левого желудочка

ИЗМЕНЕНИЯ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ И ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА Гипертрофия и дилатация правого предсердия Расширение легочной артерии Повышение нагрузки на правые камеры сердца Гипертрофия и дилатация правого желудочка Правожелудочковая недостаточность вследствие ослабления правого желудочка Левожелудочковая недостаточность вследствие снижения притока крови к левому желудочку

Затруднение открытия митрального клапана Затруднение прохождения крови из левого предсердия в левый желудочек через узкое отверстие Гипертрофия Дилатация левого предсердия Повышение давления в левом предсердии, его переполнение Пассивный рост давления в легочных венах и капиллярах Снижение диастолического наполнения левого желудочка Снижение ударного и минутного объемов левого желудочка Сужение легочных артериол (ограничение объема крови, поступающей в капилляры, и облегчение прохождения крови через атриовентрикулярное отверстие) Левожелудочковая недостаточность Повышение давления в легочной артерии Повышение нагрузки на правый желудочек Гипертрофия правого желудочка Дилатация правого желудочка Правожелудочковая недостаточность

СВЯЗИ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ С КЛИНИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ Затруднение открытия митрального клапана Тон открытия митрального клапана Затруднение прохождения крови из левого предсердия в левый желудочек через узкое отверстие Диастолический седловидный шум на верхушке и в точке анатомической проекции митрального клапана Снижение диастолического наполнения левого желудочка Усиленный «хлопающий» I тон на верхушке сердца Снижение ударного объема левого желудочка Малое наполнение пульса

СВЯЗИ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ С КЛИНИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ Повышение давления в левом предсердии, его переполнение Уменьшение наполнения пульса на левой руке (симптом Попова) дилатация левого предсердия Смещение кнаружи (кверху) верхней границы сердечной тупости

СВЯЗИ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ С КЛИНИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ Повышение давления в легочной артерии Усиление II тона на легочной артерии Повышение давления в легочной артерии Гипертрофия правого желудочка Раздвоение II тона на легочной артерии Растяжение фиброзного кольца клапана легочной артерии вследствие расширения начальной части легочной артерии при повышении в ней давления (формирование относительной недостаточности клапана) Диастолический шум Грехема-Стилла на легочной артерии

СВЯЗИ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ С КЛИНИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ Гипертрофия правого желудочка Сердечный толчок Правожелудочковая «передаточная» эпигастральная пульсация Дилатация правого желудочка Смещение кнаружи правой границы сердечной тупости

АУСКУЛЬТАЦИЯ ПРИ МС I II ТОМК

Дополнительные методы Вследствие дилатации левого предсердия и расширения легочной артерии сглажены дуги левого контура сердца. Правая граница сердца также смещена вследствие расширения правого желудочка. Обратите внимание на нормальные размеры левого желудочка. Видны также признаки застоя в системе легочных вен. Контрастированный пищевод отклоняется по дуге малого радиуса.

Дополнительные методы Двугорбый широкий высокоамплитудный Р (гипертрофия ЛП) Весьма часто- фибрилляция предсердий

ЭХО-признаки МС В-режим А Б Раскрытие МК при митральном стенозе (А) и в норме (Б)

ЭХО-признаки МС В-режим Кинетика МК при исследовании в парастернальном срезе по короткой оси и в 4 -х камерном сечении

ЭХО-признаки МС В-режим МС при чреспищеводном исследовании

ЭХО-признаки МС В-режим Изменения других структур сердца: (косвенные признаки значимости МС) § Увеличение левого предсердия (переполнение ЛП) § Уменьшение в размерах левого желудочка (недонаполнение ЛЖ) § Гипертрофия и увеличение правого желудочка § Увеличение правого предсердия Митральный стеноз норма

ЭХО-признаки МС М-режим Изменения кинетики митрального клапана: § Ограничение раскрытия створок (< 25 мм) § Однонаправленное движение створок § Уменьшение скорости раннего диастолического прикрытия передней створки МК (наклон EF < 60 мм/с при задержке дыхания) § Утолщение створок А Б Кинетика МК при митральном стенозе (А) и в норме (Б)

ЭХО-признаки МС D-режим Изменения трансмитрального потока: § Увеличение пиковой скорости трансмитрального кровотока до 1, 5 - 2, 5 м/с (норма < 1, 3 с) § Исчезновение эхонегативного окна (в импульсном режиме) – признак турбулентности потока § Изменение формы потока Е (из треугольной в трапециевидную) А Б Трансмитральный кровоток (ИД) при митральном стенозе (А) и в норме (Б)

ЭХО-признаки МС D-режим (цветовой допплер) Турбулентный трансмитральный поток (феномен ускользания в виде разноцветного потока - признака высокой скорости и разнонаправленного движения частиц крови) Цветовое допплеровское картирование целесообразно выполнить до постоянноволнового или импульсного допплера с целью максимально точной ориентации контрольного объема (расположение и угол)

Критерии тяжести митрального стеноза Тяжесть МС определяют: 1. 2. 3. По площади митрального отверстия (главный показатель) По величине диастолического трансмитрального градиента По косвенным признакам: (величине ЛП, ЛЖ, ПП, степени легочной гипертензии)

1. Площадь митрального отверстия Определяют: • • Методом планиметрии (в В-режиме) По времени полуспада градиента давления трансмитрального кровотока (D-режим, лучше постоянноволновой допплер) По уравнению непрерывности потока По методу PISA

1. Площадь митрального отверстия 1. Метод планиметрии (референтный метод) Методика выполнения: • Парастернальное сечение на уровне самых кончиков створок МК (важно!) • Увеличить изображение • Максимальное раскрытие створок в диастолу (обычно фаза раннего наполнения ЛЖ примерно в середине диастолы) при ФП выбирают самый длинный цикл • Обводка курсором по самому краю деформированных створок с автоматическим расчетом площади отверстия • Не менее 3 -х повторных измерений с усреднением рез-тов (5 изм. - при ФП) Ограничения метода: • Точность зависит от усиления сигнала (занижение S при ↑); • Зависимость точности от ориентации плоскости сечения датчика по отношению к плоскости раскрытия створок (м. б. очень разной) • Зависимость точности от ориентации плоскости сечения датчика по отношению к кончикам створок

1. Площадь митрального отверстия S мо

1. Площадь митрального отверстия Зависимость S митрального отверстия в В-режиме от регулировки усиления (цит. по Х. Фингенбауму)

3 D-echo of planimetry of mitral valve area Lancellotti, P. et. al. The EAE Textbook of Echocardiography Copyright restrictions may apply.

1. Площадь митрального отверстия 2. Метод определения времени полуспада градиента давления трансмитрального кровотока (принцип) В норме Рt 1/2 (PHT- pressure half-time)= 50 -70 мсек. При МС PHT растет, эмпирически найдено, что PHT при Sмо=1, 0 см 2 равен 220 мсек, тогда Sмо=220/PHT (см 2)

1. Площадь митрального отверстия 2. Метод определения времени полуспада градиента давления трансмитрального кровотока Методика выполнения: § Запись допплеровского спектра ТМК в постоянноволновом режиме (контрольный объем расположен над створками МК) § При неправильном ритме выбрать наибольший цикл (не менее 1 с) § Найти прямую линию максимально соответствующую линии падения скорости ТМК, при неправильной форме потока – выбрать часть спектра, соотвествующего большему времени полуспада давления § Выполнить не менее 3 -х измерений с усреднением результатов Ограничения метода: (слабо коррелирует с планиметрией) § Занижение PHT: укорочении сердечного цикла (при тахикардии и ФП), АВ-блокаде; при быстром повышении диастолического давления в ЛЖ (аортальная недостаточность, снижение сократимости ЛЖ – ДКМП и проч. ); § Завышение PHT при ↓ расслабления ЛЖ (ГЛЖ, кардио-роз), ↑Рлп (МН)

Критерии степени тяжести митрального стеноза легкий умеренный тяжелый Площадь митр. отверстия (см 2) >1. 5 -1. 0 <1. 0 Средний ТМ градиент (mm. Hg)* <5 5 -10 >10 Систолическое Рла (mm Hg) <30 30 -50 >50 Примеч. : * средний градиент рассчитывают при синусовом ритме и ЧСС -60 -80 в мин

Осложнения МС • • • Мерцательная аритмия Тромбоз ЛП Тромбоэмболии Сердечная недостаточность (острая и хроническая) Эндокардит

Лечение • • • Открытая комиссуротомия Протезирование митрального клапана Баллонная вальвулопластика

Показания к чрескожной баллонной вальвулотомии I • ЧБВ эффективна у больных с симптомным умеренным или тяжелым МС (II-IV ФК ХСН) при высокой вероятности ее успешности и условии отсутствия противопоказаний • ЧБВ эффективна у больных с бессимптомным умеренным или тяжелым МС при наличии легочной гипертензии >50 мм рт. ст. (или >60 мм рт. ст. при ФН) при высокой вероятности ее успешности и условии отсутствия противопоказаний IIA • ЧБВ целесообразна у больных с кальцинозом МК при наличии тяжелой ХСН (III-IV ФК) и либо с отсутствием показаний к операции, ли с высоким риском ее проведения

Показания к чрескожной баллонной вальвулотомии IIB • ЧБВ может быть рассмотрена у больных с бессимптомным умеренным или тяжелым МС с недавно возникшей фибрилляцией предсердий при высокой вероятности ее выполнения и условии отсутствия противопоказаний • ЧБВ может быть рассмотрена у симптомных больных с МС (II-IV ФК ХСН) при площали МО >1, 5 см. кв. при наличии указаний на гемодинамическую значимость стеноза: систолической легочной гипертензии >60 мм рт. ст. , среднего давления в легочной артерии ≥ 25 мм рт. ст. или среднего ТМ градиента > 15 мм рт. ст. при ФН • ЧБВ может рассматриваться как альтернатива операции у больных с умеренным или тяжелым МС с кальцинозом МК при наличии тяжелой ХСН (III-IV ФК)

Показания к чрескожной баллонной вальвулотомии III • ЧБВ не показана больным с легким МС • ЧБВ не показана больным МС с умеренной или тяжелой МН или тромбом ЛП

Противопоказания к чрескожной баллонной вальвулотомии • Площадь отверстия МК ≥ 1, 5 см. кв. • Тромб в ЛП • Митральная регургитация выше, чем легкая • Тяжела или бикомиссуральная кальцификация • Отсутствие сращения комиссур • Тяжелое сопутствующее поражение аортального клапана или тяжелый комбинированный трикуспидальный стеноз и трикуспидальная недостаточность

Показания к оперативному лечению I • Операция (лучше пластика) показана больным с симптомным умеренным или тяжелым МС (III-IV ФК ХСН) в случае, если ЧБВ не м. б. выполнена из-за тромба в ЛП, 2 -3 МН, или низкой вероятности выполнения приемлемом операционном риске • Больным с симптомным умеренным или тяжелым МС с умеренной или тяжелой МР показано протезирование Мк, если пластика невозможна во время операции. IIA • Протезирование целесообразно у больных с тяжелым МС и тяжелой ЛГ (>60 мм рт. ст. ), ХСН I-II ФК, не вявляющихся кандидатами на ЧБВ или вальвулопластику

Показания к оперативному лечению IIB • Пластика МК показана больным с бессимптомным умеренным или тяжелым МС с рецидивирующими эмболиями несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию при благоприятном прогнозе для пластики • Больным с симптомным умеренным или тяжелым МС с умеренной или тяжелой МР показано протезирование Мк, если пластика невозможна во время операции. III • Пластика не показана больным с легким МС • Не следует выполнять закрытую комиссуротомию больным МС, которым планируется выполнить пластику МК, открытая комиссуротомия предпочтительнее закрытой