Скачать презентацию Митральные пороки сердца Митральный стеноз Этиология 1 Скачать презентацию Митральные пороки сердца Митральный стеноз Этиология 1

Митральные пороки сердца.ppt

  • Количество слайдов: 42

Митральные пороки сердца Митральные пороки сердца

Митральный стеноз Этиология 1. Ревматическая болезнь сердца (>95%) От ОРЛ до формирования гемодинамически значимого Митральный стеноз Этиология 1. Ревматическая болезнь сердца (>95%) От ОРЛ до формирования гемодинамически значимого МС проходит в среднем 10 -20 лет l МС – критерий РБС при выявлении клапанных пороков у пациента при отсутствии ревм. анамнеза 2. Очень редко – кальциноз МК, хронический вальвулит (СКВ, РА), миксома ЛП, врожденный МС l

Патоморфология 1. 2. 3. Сращение комиссур (от основания створок)→МС Утолщение и фиброз створок→МС Утолщение Патоморфология 1. 2. 3. Сращение комиссур (от основания створок)→МС Утолщение и фиброз створок→МС Утолщение и укорочение хорд

Патофизиология “Фиксированный” СВ МС (Sмо < 2 см²) → ДШ ↑ трансмитрального диастолического PG Патофизиология “Фиксированный” СВ МС (Sмо < 2 см²) → ДШ ↑ трансмитрального диастолического PG Д ↑Р в ЛП Ретроградное ↑Р в ЛВ и ЛК Дилатация ЛП (пассивная ЛГ) быстро симптомы МА и ТЭ Рефлекс Китаева застоя в МКК Активная ЛГ Перегрузка давлением ПЖ→Г и Д ПЖ→ПЖСН

Естественное течение МС l Длительный латентный период 2040 лет от РЛ до симптомов МС Естественное течение МС l Длительный латентный период 2040 лет от РЛ до симптомов МС l 10 -летняя выживаемость >80% у пациентов без при минимальной симптоматике l При появлении симптомов, значительно ограничивающих активность, 10 -летняя выживаемость 0 -15%

Естественное течение МС (в США) Средний возраст начала симптомов МС – 50 -60 лет Естественное течение МС (в США) Средний возраст начала симптомов МС – 50 -60 лет l Более трети пациентов подвергаются вальвулотомии в возрасте старше 65 лет l В некоторых регионах сохраняется ранний дебют симптомов МС (у пациентов младше 20 лет) l Ежегодное прогрессирование сужения площади МО 0, 09 -0, 32 см² l

Причины смерти нелеченных пациентов Прогрессирование легочного и системного застоя – 60 -70% l Системные Причины смерти нелеченных пациентов Прогрессирование легочного и системного застоя – 60 -70% l Системные эмболии – 20 -30% l ТЭЛА – 10% l Инфекции – 1, 5% l

Клиника МС l l l l Одышка (Sмо 1 -1, 5 см² - II-III Клиника МС l l l l Одышка (Sмо 1 -1, 5 см² - II-III ФК СН) Кашель и реже кровохарканье (при сильной одышке) Ортопное, СА Сердцебиение Утомляемость Осложнения МС Тромбоэмболии БКК (у 20%) ФП (неритмичное сердцебиение) (у 80%) – резко ухудшает состояние из-за тахикардии и исчезновения предсердной систолы ИЭ

Клиническая картина в зависимости от тяжести МС Легкий МС Умеренный МС Тяжелый МС >1, Клиническая картина в зависимости от тяжести МС Легкий МС Умеренный МС Тяжелый МС >1, 5 см² 1, 5 -1, 0 см² <1, 0 см² Одышка ФК ФП I-II II-III III-IV редко ++ +++ ТЭ нередко ++ ++ ЛГ - + +++ ПЖСН - + ++ Риск ИЭ + + +

Физикальное обследование l l l Facies mitralis (тяжелый МС) При тяжелом МС - ↓ Физикальное обследование l l l Facies mitralis (тяжелый МС) При тяжелом МС - ↓ наполнения пульса Часто признаки ФП (пульс неритмичный неравномерный, дефицит пульса) При чистом МС нет признаков увеличение ЛЖ При ЛГ – пульсация ПЖ (СТ и ЭП), пальпируемый II тон на основании слева Диастолическое дрожание на верхушке

Аускультация 1. Диастолический шум с пресистолическим усилением (усиление исчезает при ФП) Локализация: верхушка Иррадиация: Аускультация 1. Диастолический шум с пресистолическим усилением (усиление исчезает при ФП) Локализация: верхушка Иррадиация: нет Интенсивность: 1 -4 Высота: низкий (стетоскоп без мембраны!) Характер: грубый Выслушивать на л. боку, во время выдоха

Аускультация 2. Хлопающий I тон (если створки МК подвижны) 3. ЩО → ритм перепела Аускультация 2. Хлопающий I тон (если створки МК подвижны) 3. ЩО → ритм перепела 4. Признаки ЛГ – акцент II тона на ЛА (м. б. патологическое расщепление) При выраженной ЛГ: ДШ недостаточности клапана ЛА (шум Грехема Стилла) 5. При дилатации ПЖ - СШ относительной трикуспидальной недостаточности 6. При ФП – тоны сердца неритмичные, меняющаяся громкость I тона, исчезает пресистолический компонент ДШ

Аускультация Легкий МС (нет ЛГ) I II ЩО Тяжелый МС (без ФП) МС с Аускультация Легкий МС (нет ЛГ) I II ЩО Тяжелый МС (без ФП) МС с ригидным клапаном (+ МН) I II

Аускультация при МС с ЛГ и ОТН или ЛА I II Шум Грэма Стилла Аускультация при МС с ЛГ и ОТН или ЛА I II Шум Грэма Стилла (при тяжелой ЛГ) I II ТК МК I II ТО

Инструментальная диагностика 1. ЭКГ Р-mitrale Признаки гипертрофии ПЖ 2. Рентгенография грудной клетки l Увеличение Инструментальная диагностика 1. ЭКГ Р-mitrale Признаки гипертрофии ПЖ 2. Рентгенография грудной клетки l Увеличение 2 и 3 дуг по левому контуру l Сглаженная талия и митральная конфигурация сердца l Расширение правой границы l Признаки застоя в легких (при венозной ЛГ – усиление сосудистого ЛР, перераспределение кровотока в в. отделы; при активной ЛГ – обеднение сосудистого рисунка на периферии, расширение корней легких)

Рентгенологическое исследование Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование Рентгенологическое исследование

3. Эхокардиография Уплотнение, кальциноз МК l “Парусение” передней створки МК в диастолу l Площадь 3. Эхокардиография Уплотнение, кальциноз МК l “Парусение” передней створки МК в диастолу l Площадь МО PG Легкий МС >1, 5 см² <5 мм рт. ст. Умереный МС 1 -1, 5 см² 5 -10 Тяжелый <1 см² >10 l Оценка перегрузки камер сердца Дилатация ЛП (N 40 мм) Дилатация ПЖ l Оценка ЛГ (N СДЛА 25 -30 мм рт. ст. ) l Наличие тромбов в ЛП l Относительная недостаточность клапана ЛА, ТК (регургитация на этих клапанах) l

Эхокардиография Эхокардиография

Медикаментозная терапия Общие положения 1. Нет специфической терапии, способной уменьшить фиксированную обструкцию 2. Профилактика Медикаментозная терапия Общие положения 1. Нет специфической терапии, способной уменьшить фиксированную обструкцию 2. Профилактика РЛ и ИЭ 3. Пациенты с умеренным и тяжелым МС должны избегать чрезмерных ФН

Медикаментозная терапия Общие положения 4. Урежение ритма (ББ или БКК) показано пациентам с синусным Медикаментозная терапия Общие положения 4. Урежение ритма (ББ или БКК) показано пациентам с синусным ритмом, которые имеют симптомы на нагрузке, если эти симптомы связаны с ускорением ритма, ББ более эффективны.

Медикаментозная терапия Общие положения 5. Ограничение соли и периодическое назначение диуретиков при доказанном легочном Медикаментозная терапия Общие положения 5. Ограничение соли и периодическое назначение диуретиков при доказанном легочном застое 6. Дигиталис не приносит пользу пациентам с МС с синусным ритмом, если отсутствует дисфункция ЛЖ или ПЖ

Медикаментозная терапия. Общие положения 7. Хотя МС медленнопрогрессирующее состояние, отек легких может развиться внезапно Медикаментозная терапия. Общие положения 7. Хотя МС медленнопрогрессирующее состояние, отек легких может развиться внезапно у бессимптомных пациентов при тяжелом МС, особенно при возникновении быстрой ФП. Поэтому все пациенты должны быть предупреждены о необходимости немедленно обращения при внезапном усилении одышки.

Медикаментозная терапия. Профилактика системных тромбоэмболий. 1. 2. 3. Показания к назначению НАК (варфарин, МНО Медикаментозная терапия. Профилактика системных тромбоэмболий. 1. 2. 3. Показания к назначению НАК (варфарин, МНО 2 -3): МС и ФП (пароксизмальная, персистирующая или перманентная) МС и перенесенный эмболический эпизод, даже при синусном ритме МС и тромб в ЛП

Повторные обследования Все пациенты должны быть предупреждены, что любое изменение симптомов требует обследования l Повторные обследования Все пациенты должны быть предупреждены, что любое изменение симптомов требует обследования l При бессимптомном течении МС – ежегодное обследование l Эхо. КГ каждые 3 -5 лет при легком МС каждые 1 -2 года при умерен. МС ежегодно при тяжелом МС l

Хирургическая коррекция МС l l l Летальность Баллонная вальвулотомия 1 -2% (при отсутствии п/п Хирургическая коррекция МС l l l Летальность Баллонная вальвулотомия 1 -2% (при отсутствии п/п – метод выбора) Комиссуротомия Протезирование МК 5% Показания: 1. Умеренный и тяжелый МС (S≤ 1, 5 см²) и наличие симптомов (II-IV класс NYHA) 2. Умеренный и тяжелый МС (S≤ 1, 5 см²) и ЛГ (СДЛА>50 мм рт. ст. )

Митральная недостаточность Этиология 1. Поражение клапана l Ревматическая болезнь сердца (+ МС) l ИЭ Митральная недостаточность Этиология 1. Поражение клапана l Ревматическая болезнь сердца (+ МС) l ИЭ l Врожденные аномалии МК (ПМК) 2. Поражение хорд МК l Разрыв хорд при ИЭ l Спонтанный или травматический разрыв 3. Дисфункция папиллярных мышц l Ишемия и ИМ l Дилатация ЛЖ (АС, АН, АГ, ДКМП, ИБС)

Патоморфология l Поражение МК при ИЭ Патоморфология l Поражение МК при ИЭ

Патофизиология Неполное прикрытие МО в систолу СШ ↓эфф. СВ Регургитация части крови из ЛЖ Патофизиология Неполное прикрытие МО в систолу СШ ↓эфф. СВ Регургитация части крови из ЛЖ в ЛП в систолу Перегрузка объемом ЛП и ЛЖ С Компенсаторная дилатация и эксцентрическая ГФ ЛЖ и дилатация ЛП Компенсация порока (зависит от тяжести МН) Нарушение систолической функции ЛЖ Застой в МКК ↑P в ЛЖ и ЛП→ЛГ…

Патофизиология При острой МН – нет компенсаторной дилатации ЛП и ЛЖ ↑↑↑Р в ЛЖ Патофизиология При острой МН – нет компенсаторной дилатации ЛП и ЛЖ ↑↑↑Р в ЛЖ и ЛП ОЛЖН

Клиника Одышка (не такая тяжелая, как при МС) l Сердцебиение (при ФН) l Утомляемость Клиника Одышка (не такая тяжелая, как при МС) l Сердцебиение (при ФН) l Утомляемость (↓ эффективного СВ) l

Физикальные данные Пульс – быстрый, среднего наполнения (при тяжелой МН) l ВТ – разлитой, Физикальные данные Пульс – быстрый, среднего наполнения (при тяжелой МН) l ВТ – разлитой, усиленный, смещен влево l Систолическое дрожание на верхушке l При вовлечении ПЖ – сердечный толчок l

Аускультативная картина МН 1. Систолический шум регургитации Форма: плато Локализация: верхушка I II III Аускультативная картина МН 1. Систолический шум регургитации Форма: плато Локализация: верхушка I II III Иррадиация: в л. подмыш. область Интенсивность: разная Высота: средняя или высокая Характер: дующий 2. I тон ослаблен (при тяжелой МН) 3. III тон (при тяжелой МН) 5. Редко ДШ относительного МС (шум Кумбса) 4. При ЛГ – акцент II тона на ЛА

Инструментальная диагностика ЭКГ l Признаки увеличение ЛП и ГФ ЛЖ (при умеренной и тяжелой Инструментальная диагностика ЭКГ l Признаки увеличение ЛП и ГФ ЛЖ (при умеренной и тяжелой МН) 2. Рентгенография l Расширение 3 и 4 дуг по левому контуру l Талия сглажена l Митральная конфигурация 1.

Рентгенологическое исследование Рентгенологическое исследование

3. Эхокардиография 1. 2. 3. 4. 5. Допплеровское исследование – регистрация патологического потока через 3. Эхокардиография 1. 2. 3. 4. 5. Допплеровское исследование – регистрация патологического потока через МК в систолу (митральная регургитация) и оценка тяжести МН Этиология МР (ревматическое поражение, ПМК, вегетации, разрыв створок, хорд…) Дилатация ЛП и ЛЖ (N КДРлж ≤ 56 мм) ЛГ Расширение правых отделов

Эхокардиография l ПМК Эхокардиография l ПМК

Эхокардиография Эхокардиография

Принципы ведения пациентов с МН l l l При ревматической этиологии МН – профилактика Принципы ведения пациентов с МН l l l При ревматической этиологии МН – профилактика РЛ Профилактика ИЭ Профилактика ТЭ: МН+ФП, МН+ТЭ При умеренной и тяжелой МН даже при отсутствии симптомов - ИАПФ (предупреждение развития дилатации и дисфункции ЛЖ) При декомпенсированной СН – ИАПФ, диуретики При тахисистолической форме ФП – СГ (при декомпенсации) или ББ

Показания к хирургической коррекции МН Протезирование МК l Пластика МК l Показания: l Тяжелая Показания к хирургической коррекции МН Протезирование МК l Пластика МК l Показания: l Тяжелая МН + симптомы (II ФК и >) l Тяжелая МН + дисфункция ЛЖ (ФВ<60%)

Сочетанный митральный порок l Преобладание стеноза – хлопающий I тон I l II ЩО Сочетанный митральный порок l Преобладание стеноза – хлопающий I тон I l II ЩО I II ЩО Преобладание недостаточности – ослабление I тона I II ЩО