Митральные пороки сердца 1 Стеноз левого атриовентрикулярного

Митральные пороки сердца

1. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия 2. Недостаточность митрального клапана 3. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия 4. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием недостаточности митрального клапана 5. Сочетанный митральный порок сердца без четкого преобладания стеноза или недостаточности митрального клапана

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ, ИЛИ СТЕНОЗ ЛЕВОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ

Пациентка В. , 42 лет поступила в клинику с жалобами на 1. Одышку в покое, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке (одевании, гигиенических процедурах, перемене положения тела, медленной ходьбе), приеме пищи и в положении лежа 2. Частые приступы удушья с затрудненным вдохом, чувством нехватки воздуха, преимущественно в ночное время (пациентка спит в полу сидячем положении со спущенными ногами); 3. Кашель малопродуктивный, иногда с розоватой мокротой, редко - кровохарканье; 4. Сердцебиения, перебои в работе сердца, приступы тахикардии; 5. Тяжесть в правом подреберье; 6. Общую слабость, утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке; 7. Снижение веса; 8. Охриплость голоса.

В анамнезе: До 8 лет росла и развивалась нормально, часто болела простудными заболеваниями, ангинами. В 8 лет перенесла скарлатину, после которой сохранялась слабость, субфебрильная температура. Через 3 недели пожаловалась на боли в животе, была госпитализирована в хирургическое отделение с подозрением на аппендицит. Диагноз снят на следующий день, когда появились боли в коленных суставах. При осмотре было выявлено увеличение их в размерах, гиперемия, резкое ограничение движений в связи с болью. T- 37, 8°C. Пациентка переведена в ревматологическое отделение. При осмотре аналогичные изменения (гиперемия, припухлость ограничения движений) выявлены также в лучезапястных, локтевых и голеностопных суставах. Получала аспирин по 3 таблетки 3 раза в день с положительным эффектом. При аускультации сердца выслушивался мягкий систолический шум на верхушке, отмечалась тахикардия. Пациентка выписана под наблюдение детского ревматолога по месту жительства, бициллино-профилактика не проводилась. Повторные атаки после ОРЗ отмечены в 12, 14 и 15 лет. С 15 лет проводилась сезонная бициллино-профилактика. С этого же возраста говорили о наличии постоянного «шума в сердце» .

В 22 года во время первой беременности отметила одышку после умеренной физической нагрузки. Тогда же поставлен диагноз ревматического порока сердца – митрального стеноза. Роды осложнились развитием сердечной астмы. Новорожденный при осмотре – здоров. В послеродовом периоде самочувствие удовлетворительное. Одышка в покое и небольшой физической нагрузке не беспокоит. Пациентке рекомендовано воздержаться от последующих родов, тяжелой физической нагрузки, продолжение бициллино-профилактики. В 36 лет перенесла тяжелую ангину, после которой вновь отметила поражение коленных, лучезапястных, локтевых и голеностопных суставов. Пациентка не могла двигаться из-за выраженного болевого синдрома. Отмечала также резкое усиление одышки, удушье по ночам, сердцебиение, субфебрильную лихорадку. После перенесенной атаки за 6 лет самочувствие прогрессивно ухудшалось, нарастала одышка. Стали беспокоить приступы удушья. Резко снизилась толерантность к физической нагрузке, пациентка похудела на 15 кг. Получала симптоматическое лечение. Направлена на консультацию к кардиохирургу для решения вопроса об оперативном лечении.

Объективно: Состояние средне тяжести, ближе к тяжелому. Сознание ясное. Положение ортопноэ. Кожные покровы – лицо бледное с ярким цианотическим румянцем, цианоз губ, крыльев носа - Facies mitralis. В легких на фоне ослабленного дыхания выслушивается множество незвонких мелко и среднепузырчатых хрипов. ЧДД – 28 в 1 мин. Верхушечный толчок ослаблен, определяется эпигастральная пульсация, «кошачье мурлыканье» - диастолическое дрожание. Относительная тупость сердца расширена вверх и вправо – митральная конфигурация. Ритм сердца неправильный – мерцательная аритмия, i тон на верхушке хлопающий, периодически выслушивается тон открытия митрального клапана – трехчленный ритм «мелодия митрального стеноза» , акцент и раздвоение ii тона над легочной артерией, короткий диастолический шум Грэма Стилла. На верхушке после тона открытия митрального клапана выслушивается короткий поздний диастолический шум без проведения. ЧСС – 92 в 1 мин. , PS – 78 в 1 мин. АД – 95/75 мм Hg. Живот мягкий, безболезненный, асцита нет. Печень не 2, 5 см ниже края реберной дуги, её край закруглен, слегка болезненный. Отеков нет.

План обследования: 1. ЭКГ, рентгенография сердца с контрастированием пищевода в трех проекциях, Допплер-ЭХО КГ. 2. Клинический и биохимический анализ крови, АСЛ-О и др. антистрептококковые антитела, коагулограмма. 1. ЭКГ – мерцательная аритмия с ЧСС 72 -108 в 1 мин. Блокада провой ножки пучку Гиса. 2. Rg – усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, в синусах небольшое количество жидкости, сердще митральной конфигурации, увеличение ii и iii дуг, смещение правой границы вправо. 3. Общий анализ крови : гемоглобин 145 г/л, лейкоциты 6, 5 х 10 9/л, СОЭ- 16 мм/час. Биохимический анализ крови: СРБ -+, фибриноген – 4, 2; 4. АСЛ-О – 225 ед. , АСГ – 112 ед.

ДИАГНОЗ: РЕВМАТИЧЕСКИЙ МИТРАЛЬНЫЙ ПОРОК СЕРДЦИ: ИЗОЛИРОВАННЫЙ СТЕНОЗ ЛЕВОГО АТРИО-ВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ. ЛЕЧЕНИЕ: ОПЕРАЦИЯ – МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ

Пациентка В. , 42 лет «MS» 4 мм Та же пациентка через 20 лет после митральной комиссуротомии

ПРЯМЫЕ ПРИЗНАКИ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА 1. ХЛОПАЮЩИЙ I ТОН 2. ТОН ОТКРЫТИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА 3. ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА ВЕРХУШКЕ 4. ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ ДРОЖАНИЕ 5. ЭХО-КГ ПРИЗНАКИ: ü КОНКОРДАНТНОЕ ДВИЖЕНИЕ СТВОРОК ü СНИЖЕНИЯ "F" РАННЕГО ДИАСТОЛИЧЕСКОГО ЗАКРЫТИЯ ПЕРЕДНЕЙ СВОРКИ ü УМЕНЬШЕНИЕ АМПЛИТУДЫ ДВИЖЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ СТВОРКИ ü "S" МИТРАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ < 2 см 2.

КОСВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА 1. 2. ЛЕВОПРЕДСЕРДНЫЕ: А. Rg ЭХО-КГ ПРИЗНАКИ УВЕЛИЧЕНИЯ ЛП Б. ЭКГ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ЛП ЛЕГОЧНЫЕ: А. ОДЫШКА ПРИ НАГРУЗКЕ Б. СЕРДЕЧНАЯ АСТМА В. ВЫБУХАНИЕ СТВОЛА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Г. РАСШИРЕНИЕ ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ 3. ПРАВОЖЕЛУЖОЧКОВЫЕ: А. ЭПИГАСТРАЛЬНАЯ ПУЛЬСАЦИЯ Б. Rg, ЭХО-КГ ПРИЗНАКИ УВЕЛИЧЕНИЯ ПЖ В. ЭКГ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ПЖ Г. ПРИЗНАКИ «НК» ПО БОЛЬШОМУ КРУГУ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ПРЯМАЯ ПРОЕКЦИЯ СЕРДЦА

Внутрисердечная гемодинамика при митральном стенозе Активная легочная гипертензия, Пассивная легочная D 180 -160 mm. Hg гипертензия (градиент давления < 25 mm. Hg) D 20 -25 mm. Hg Первый анатомический барьер Рефлекс Китаева Хлопающий I тон, Пролиферация гладкой мускулатуры, гиалиноз и склероз сосудов, второй анатомический барьер Диастолический шум Акцент II тона на a. Pulmonalis.

НЕДОСТАТОЧОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Внутрисердечная гемодинамика при митральной недостаточности Пассивная легочная гипертензия Градиент давления <25 mm Hg Ретроградное повышение давления в Л. П. и легочных венах Умеренная гипертрофия и дилатация ЛП. Акцент II тона на а. Pulmonalis Гипертрофия ЛЖ Ослабление. I тона, дополнительный III тон, систолический шум

ПРЯМЫЕ ПРИЗНАКИ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 1. ОСЛАБЛЕННЫЙ I ТОН 2. ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ III ТОН 3. СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА ВЕРХУШКЕ 4. 2 Д ЭХО-КГ ПРИЗНАКИ: МИТРАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ

КОСВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 1. ЛЕВОПРЕДСЕРДНЫЕ : ü Rg, ЭХО-КГ ПРИЗНАКИ УВЕЛИЧЕНИЯ ЛП ü ЭКГ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ЛП 2. ЛЕВОЖЕЛУЖОЧКОВЫЕ: ü РАСШИРЕНИЕ ГРАНИЦ СЕРДЦА ВЛЕВО ü Rg, ЭХО-КГ ПРИЗНАКИ УВЕЛИЧЕНИЯ ЛЖ ü ЭКГ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЖ ü ПРИЗНАКИ НК ПО МАЛОМУ КРУГУ КРОВООБРАЩЕНИЯ