Митральная недостаточность Выполнил Писарев Н И 605 группа

Митральная недостаточность Выполнил: Писарев Н. И. 605 группа

Понятие митральной недостаточности Митральная недостаточность – один из приобретённых пороков сердца, который характеризуется неполным смыканием створок клапана во время систолы левого желудочка, в результате поражения клапанного аппарата. Митральная недостаточность бывает орагнической, когда происходит непосредственное повреждение клапанного аппарата, хорд или сосочковых мышц и функциональной(относительной), когда из-за дилатации полости левого желудочка и расширения фиброзного кольца створки клапана не закрывают атриовентрикулярное отверстие.

Митральная недостаточность бывает орагнической, когда происходит непосредственное повреждение клапанного аппарата, хорд или сосочковых мышц и функциональной(относительной), когда из-за дилатации полости левого желудочка и расширения фиброзного кольца створки клапана не закрывают атриовентрикулярное отверстие. Органическая МН Функциональная МН

Причины Для органической МН Ревматическое поражение клапана Инфекционный эндокардит ИБС Системные заболевания соединительной ткани Диспластические синдромы (синдром Марфана). Дисфункция митрального клапана в следствии поражения сосочковых мышц. Врождённая митральная недостаточность Для функциональной МН Гипертрофическая кардиомиопатия Дилатационная кардиомиопатия Дистрофия миокарда

Нарушения гемодинамики Вследствие неполного смыкания створок митрального клапана в период систолы возникает регургитационная волна из левого желудочка в левое предсердие. Если обратный ток крови незначителен, митральная недостаточность компенсируется усилением работы сердца с развитием адаптационной дилатации и гиперфункции левого желудочка и левого предсердия изотонического типа. Этот механизм может достаточно длительно сдерживать повышение давления в малом круге кровообращения. При остро возникшей митральной недостаточности адекватная компенсаторная дилатация левых отделов сердца не успевает развиться. При этом быстрое и значительное повышение давления в малом круге кровообращения нередко сопровождается фатальным отеком легких.

При тяжелой форме митральной недостаточности объем регургитации преобладает над ударным объемом, минутный объем сердца резко снижен. Развивается лёгочная гипертензия. Правый желудочек, испытывая повышенную нагрузку давлением, быстро гипертрофируется и дилатируется, вследствие чего развивается тяжелая правожелудочковая недостаточность.

Классификация а)I (компенсированная стадия) - незначительная недостаточность митрального клапана; митральная регургитация составляет 20 -25% от систолического объема крови. Митральная недостаточность компенсируется за счет гиперфункции левых отделов сердца. б)II (субкомпенсированная стадия) - митральная регургитация составляет 25 -50% от систолического объема крови. Развивается застой крови в легких и медленное нарастание бивентрикулярной перегрузки. в)III (декомпенсированная стадия) - резко выраженная недостаточность митрального клапана. Возврат крови в левое предсердие в систолу составляет 50 -90% от систолического объема. Развивается тотальная сердечная недостаточность.

Клиническая картина В периоде компенсации, который может длиться несколько лет, возможно бессимптомное течение митральной недостаточности. В стадии субкомпенсации появляются субъективные симптомы, выражающиеся одышкой, быстрой утомляемостью, тахикардией, ангинозными болями, кашлем, кровохарканьем. При нарастании венозного застоя в малом круге могут возникать приступы ночной сердечной астмы. Развитие правожелудочковой недостаточности сопровождается появлением акроцианоза, периферических отеков, увеличением печени, набуханием шейных вен, асцитом. При компрессии возвратного гортанного нерва расширенным левым предсердием или легочным стволом возникает осиплость голоса или афония (синдром Ортнера). В стадии декомпенсации более чем у половины пациентов с митральной недостаточностью выявляется мерцательная аритмия.

Осмотр При осмотре отмечаются цианоз (синюшность) кожи, « митральный румянец» (ярко-красное окрашивание щек пациента вследствие нарушения обогащения крови кислородом). Вследствие гипертрофии и дилатации левого желудочка у больных с митральной недостаточностью развивается сердечный горб, появляется усиленный разлитой верхушечный толчок в V-VI межреберье на 1 -2 см слева от среднеключичной линии, пульсация в эпигастрии. Перкуторно определяется расширение границ сердечной тупости влево, вверх и вправо (при тотальной сердечной недостаточности). Аускультативными признаками митральной недостаточности служат ослабление, иногда полное отсутствие I тона на верхушке, убывающий протодиастолический шум над верхушкой сердца, акцент и расщепление II тона над легочной артерией.

Разлитой верхушечный толчок

Смещение границ Дополнительно смещение относительной границ относительной сердечной тупости сердечной тупости влево вправо(при развитии гипертрофии ПЖ)

Убывающий протодиастолический шум Дующий» звук высокой частоты свистящего характера, возникающий во время систолы. Выслушивается на верхушке сердца.

Инструментальная диагностика Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) — позволяет оценить ритмичность сердцебиений, наличие нарушений сердечного ритма (например, преждевременные сокращения сердца), размеры отделов сердца и его перегрузку. Для недостаточности митрального клапана наиболее характерно выявление на ЭКГ увеличения левого предсердия и левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки – Определяется митральная конфигурация сердца

Эхокардиография с цветным допплеровским картированием- основной метод определения состояния митрального клапана. Измеряется площадь левого предсердно-желудочкового отверстия, изучаются створки митрального клапана на предмет изменения их формы (например, сморщивание створок или наличие в них разрывов), неплотного смыкания во время сокращения желудочков сердца, наличия вегетаций (дополнительных структур на створках клапанов). Также при Эхо. КГ оценивают размеры полостей сердца и толщину его стенок, состояние прочих клапанов сердца, утолщение эндокарда (внутренней оболочки сердца), наличие жидкости в перикарде (околосердечной сумке). При допплер. Эхо. КГ (ультразвуковое исследование движения крови по сосудам и камерам сердца) выявляется обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие во время сокращения желудочков, а также повышение давления в легочных артериях (сосудах, приносящих кровь к легким).

Лечение Специального лечения легкой бессимптомной хронической митральной недостаточности не требуется. В субкомпенсированной стадии назначаются ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, вазодилататоры, диуретики. При митральной недостаточности средней и тяжелой степени выраженности, а также наличии жалоб показано кардиохирургическое вмешательство. Выделяют 2 направления – реконструкция и протезирование клапанов

Протезирование МК Внутрисердечный этап операции протезирования начинают с иссечения патологически измененного митрального клапана. Отступив 2 -3 мм от фиброзного кольца, переднюю створку прокалывают скальпелем, а затем отсекают по окружности. После этого натяжение створок создает хорошую экспозицию хорд и сосочковых мышц и облегчает их иссечение. Целесообразно одномоментное пересечение сосочковой мышцы, так как многократные попытки могут быть причиной ее фрагментации. Важным элементом протезирования является обеспечение анну - лопапиллярной связи, чего можно достичь сохранением основных или базальных хорд одной из створок.

Протез фиксируют швами, накладываемыми на фиброзное кольцо. Наиболее часто применяют матрацные отдельные швы, которые при истонченном фиброзном кольце во избежание прорезывания используют с тефлоновыми прокладками. Накладывают 12 -16 швов на всю окружность фиброзного кольца, соблюдая осторожность в опасных зонах, к которым относятся область передней комиссуры, фиброзный треугольник сердца. Швы на этих участках не следует накладывать глубоко во избежание травмы огибающей ветви левой коронарной артерии, проводящих путей и аортального клапана. Размер протеза выбирают таким образом, чтобы посадочный диаметр был несколько меньше такового фиброзного кольца. После прошивания фиброзного кольца швы проводят через манжету протеза, последний низводят в плоскость фиброзного кольца и швы завязывают. Разрез предсердия ушивают двухрядным швом.

Реконструктивные операции на МК Современные сложные реконструктивные операции предусматривают ряд технических моментов: Резекцию сегмента задней створки при ее пролапсе, связанном с отрывом хорд (выполняют прямоугольную резекцию с ушиванием краев створки атравма- тичной проленовой нитью 4 -0). Укорочение хорд при пролабировании передней створки (достигают погружением хорд в соответствующую сосочковую мышцу). Резекцию вторичных хорд задней створки, ограничивающих ее подвижность, комиссуротомию и папиллотомию для ликвидации подклапанного стеноза. Транслокацию участка задней створки с хордами на место оторванной хорды передней створки. Имплантацию опорного кольца Карпантье для ликвидации дилатации и деформации фиброзного кольца.

Схема технических приемов многокомпонентной реконструкции митрального клапана: а — трапециевидная резекция задней митральной створки и аннулопластика; б — укорочение хорд путем погружения в головку папиллярной мышцы (1 -3); в — комиссуротомия (1), фенестрация хорд (2), продольная папиллотомия (3), резекция вторичных хорд (4).

г — транслокация хорд задней створки на переднюю (1 -2); д — аннулопластика митрального клапана на опорном кольце.