Миорелаксанты Обзор Содержание Идеальный миорелаксант

Миорелаксанты Обзор

Содержание • Идеальный миорелаксант ( МР) • Обзор МР

Идеальный МР 1. Недеполяризующий механизм действия 2. Быстрое наступление блока 3. Короткая продолжительность действия 4. Быстрое разрешение нервно-мышечного блока 1. Быстрое наступление блока – 60% 5. Отсутствие кумуляции 2. Быстрое восстановление – 55% 6. Отсутствие нежелательного воздействия на сердечно-сосудистую систему 3. Отсутствие высвобождения гистамина- 47% 7. Отсутствие способности к высвобождению гистамина 4. Управляемость (титрование) – 41% 8. Возможность декураризации с помощью ингибиторов холинэстеразы 5. Стабильная гемодинамика – 36% 9. Высокая сила действия 6. Отсутствие бронхоспазма – 34% 10. Образование фармакологически неактивных метаболитов 7. Низкие расходы – 28% 8. Отсутствие кумуляции – 24% 9. Отсутствие фасцикуляций – 9% 80’s Booij et al. 2001 Blobner et al.

Деполяризующие МР Сукцинилхолин CH 3 O O CH 3 H 3 C N+CH 2 OCCH 2 COCH 2 N+ CH 3 2 молекулы ацетилхолина CH 3

Сукцинилхолин • 1952 год • Единственный деполяризующий МР • МР с самым быстрым началом действия и с самым коротким временем действия • Используется исторически для интубации • Выведение с помощью псевдохолинэстеразы Фармакологические характеристики ü ED 95 0, 29 мг/кг ü Интубационная доза: 1 - 2 мг/кг ü Время начала действия: 30 - 60 с ü Клиническая продолжительность действия: 2 - 6 мин

Сукцинилхолин Свойства Преимущества • Быстрое действие • Быстрая интубация (30 сек) • Низкий риск аспирации • Ультракороткое действие • Применим для коротких операций • Относительно низкая цена • Малые затраты

Сукцинилхолин Свойства Клинические недостатки • Большое количество противопоказаний • Деполяризующий (структура) • Побочные эффекты: 1. Самый высокий риск анафилактических реакций 2. Снижение тонуса сфинктера пищевода – возможность регургитации 3. Злокачественная гипертермия 4. Выраженное слюноотделение 5. Мышечные фасцикуляции 6. Послеоперационная миалгия 7. Гипрекалиемия 8. Повышение ВГД, ВЧД, ВЖД

Сукцинилхолин. Да или Нет • Большое количество противопоказаний • Не рекомендован для использования в педиатрии • Основное преимущество – быстрота начала действия • Серьезные побочные эффекты могут привести к увеличению затрат (продолжительность госпитализации и терапия последствий)

Бензилизохинолины • Высокая избирательность действия на холинорецепторы постсинаптической мембраны • Способность к высвобождению гистамина • Разные пути метаболизма (Cis)atracurium

Атракурий (Тракриум) Метаболизм и элиминация • Элиминация Хофмана = спонтанная биодеградация неферментативным путем при физиологических значениях p. H 7. 4 и tº 37 С Лауданозин + Моночетвертичный акрилат • Эфирный гидролиз неактивные метаболиты • Другие пути элиминации?

Фармакологические характеристики атракурия (Тракриума) • ED 95 0, 25 мг/кг • Интубационная доза: 0. 5 -0, 6 мг/кг • Время интубации : 120 - 180 с • Клиническая продолжительность действия: 25 - 45 мин • Индекс восстановления 25 - 75%: 14 мин

Tракриум. Преимущества Свойства Преимущества/ клин. проявления Внеорганная элиминация Хофмана Более быстрое восстановление у больных с почечной/ печеночной недостаточностью и у пожилых больных Средняя продолжительность действия Низкий риск возникновения остаточного блока В растворе Готов к применению. Относительно низкая цена Недостатки Свойства недостатки. / клинические проявления Значимое высвобождение гистамина, гемодинамическая нестабильность Риск анафилактических реакций Средняя продолжительность действия, медленное начало Не подходит для быстрой последовательной индукции анестезии Не подходит для больных с СС патологией Необходимо медленное введение Сложно титровать (ухудшает управляемость дозой) Специальные условия хранения Разлагается при высокой температуре

Тракриум. Позиционирование… • 1983 • Внеорганная элиминация Хофмана • Отсутствие остаточного блока • Быстрое и предсказуемое восстановление • Идеален для больных с печеночной/ почечной недостаточностью • Готовый раствор для применения Факты • Значительное высвобождение гистамина (последствие – нестабильная гемодинамика) • Легко распадается при высоких температурах • Внеорганная элиминация (40%) – активные метаболиты (повышение судорожной активности, гепатотоксичность) • 60% - другие пути элиминации (плазменные эстеразы, печень, почки)

Фармакологические характеристики Цисатракурия (Нимбекс) • ED 95 0. 05 мг/кг • Интубационная доза: 0, 1 – 0, 2 мг/кг • Время интубации : 120 - 150 с • Клиническая продолжительность действия: 40 - 60 мин • Индекс восстановления 25 - 75%: 13 -15 мин

Нимбекс (цисатракурий). Преимущества Свойства Преимущества/Клинические проявления Внеорганная элиминация Быстрое восстановление больных с печеночной и почечной недостаточностью Отсутствие значимого высвобождения гистамина Снижен риск анафилактических реакций (подходит для больных с СС патологией и атопиями) Недостатки Свойства Недостатки /Клинические проявления Средняя продолжительность действия, нет дозозависимости, не подходит для коротких процедур Специальные условия хранения Разлагается при высокой температуре Медленное начало действия Не подходит для быстрой последовательной анестезии Менее предсказуемые условия для интубации

Нимбекс. Позиционирование • 1996 год • МР средней продолжительности действия • “Чистая” версия атракурия • Отсутствие высвобождения гистамина • Стабильная гемодинамика • Внеорганная элиминация • Подходит для средних и длительных операций • Высокая рентабельность для длительных операций Факты • Медленное начало действия • Средняя продолжительность действия • Не подходит для коротких процедур • Легко распадается при высоких температурах • 23% элиминация через печень и почки • Активные метаболиты (токсичные)

Аминостероидные МР Pancuronium bromide PAVULONâ Vecuronium bromide NORCURONâ Ac. O N HO + C 2 H 5 C(O)O Br- N+ N H Rocuronium bromide ESMERONâ Ac. O H Rapacuronium bromide RAPLONâ Br-

Аминостероидные МР üВысокая избирательность действия на холинорецепторы постсинаптической мембраны üНаличие четвертичной аммониевой группы, соединенной с жестким стероидным каркасом Pancuronium Pavulon® 1968 Pipecuronium Arduan® 1980 Vecuronium Norcuron® 1983 Rocuronium Esmeron® 1994

Фармакологические характеристики пипекурония бромида (Ардуан) • ED 95 0. 07 мг/кг • Интубационная доза: 0, 07 – 0, 09 мг/кг • Время интубации : 150 - 180 с • Клиническая продолжительность действия: 60 - 90 мин • Индекс восстановления 25 - 75% : 20 - 25 мин Метаболизм и элиминация • Почечная экскреция 70 % (в неизмененном виде) • Экскреция с желчью 10 % • Печеночный метаболизм (дезацетилирование) активные метаболиты: 3 -ОН (50%-активность) 17 -ОН 3, 17 -ОН

Ардуан Преимущества гемодинамическая стабильность отсутствие высвобождения гистамина Недостатки выраженный кумулятивный эффект длительная продолжительность действия необходимость разведения

Фармакологические характеристики векурония бромида (Норкурон) • ED 95 0. 07 мг/кг • Интубационная доза: 0, 08 – 0, 1 мг/кг • Время интубации : 90 - 120 сек • Клиническая продолжительность действия: 25 -35 мин • Индекс восстановления 25 - 75%: 10 - 15 мин Метаболизм и элиминация • Почечная экскреция 30 % (в неизмененном виде) • Экскреция с желчью 65 % • Печеночный метаболизм (дезацетилирование) активные метаболиты: 3 -ОН (5%) 17 -ОН (? ) 3, 17 -ОН (? )

Норкурон. Преимущества Свойства Преимущества/клинические проявления Взаимодействует практически только с никотиновыми рецепторами Стабильная гемодинамика/ подходит для использования у пациентов с СС патологией Практически отсутствует высвобождение Минимальный риск анафилактических гистамина реакций МР средней продолжительности действия Минимальный риск остаточного блока Норкурон. Слабые стороны Свойства Недостатки/ клинические проявления Активные метаболиты Риск кумуляции и увеличения продолжительности восстановления Среднее время начала действия Не приемлем при необходимости быстрой интубации

Норкурон. Метаболизм и выведение OAc OH N+ Me N Ac. O N+ Br- H Me N vecuronium Ac. O H N+ OH N+ - Br Me 3 -OH vecuronium Me N OH H 17 -OH vecuronium OH OAc N Br- H Br-

Норкурон. Позиционирование • 1983 • МР средней продолжительности действия • Высокий уровень безопасности со стабильной гемодинамикой и отсутствием высвобождения гистамина • Известен как “ золотой стандарт” Факты • МР средней продолжительности действия • Активные метаболиты • Поставляется в виде порошка, необходимо разведение

ЭСМЕРОН (рокурония бромид) OAc O C N • ACh-фрагмент присоединен к Dкольцу a HO • Замена метильной группы на аллильную B H Rocuronium Br D N + CH 2 CH CH 2

Фармакологические характеристики рокурония бромида (Эсмерон) • ED 95 0, 3 мг/кг • Интубационная доза: 0, 6 – 0, 9 мг/кг • Время для интубации: 60 - 80 сек • Клиническая продолжительность действия: 30 - 40 мин • Индекс восстановления 25 - 75%: 15 - 17 мин

Фармакокинетические характеристики рокурония бромида (Эсмерон) • Связывание с белками – 25 % • Элиминация желчь (в неизмененном виде) – 65% почки – 30 -35% • Метаболизм биотрансформация в печени 17 -дезацетил-рокурониума (не активен)

Эсмерон. Преимущества Свойства Преимущества/ Клинические проявления Самое быстрое начало действия среди недеполяризующих МР Возможность быстрой интубации Минимальный риск регургитации и аспирации Нет необходимости в прекураризации Дозозависимый эффект Длительность зависит от дозы/ подходит для коротких, средних и длительных операций Минимальное высвобождение гистамина Минимальный риск анафилактических реакций Нет активных метаболитов Минимальная кумуляция Минимальная возможность остаточного блока/ предсказуемое восстановление Раствор, готовый к употреблению Возможно хранение при комнатной температуры

Эсмерон. Слабые стороны Свойства Недостатки/ клинические проявления Метаболизируется в печени, выводится почками Возможно продление действия у пожилых и у лиц с почечной и печеночной недостаточностью Небольшой ваголитический эффект В высоких дозах влияет на СС систему Возможна болезненность при введении

Выбор миорелаксанта Эсмеро н Время Норкурон Павулон/ Ардуан Тракриум Нимбекс Мивакрон Сукцини лхолин 1 1. 5 -2 2 -2. 5 1. 5 -2 2 -3 1. 5 -2. 5 0. 5 -1 30 -40 20 -30 86 -100 25 -40 30 -40 20 -25 +8 Интубации (мин) Клиническое действие (до TW 25) (мин)

Обзор МР Препарат Листенон Дитилин Павулон Ардуан Тракриум Мивакрон Нимбекс Норкурон ЭСМЕРОН ++ - - - + Дозозависимый эффект - + - - - + ++ Отсутствие высвобождения гистамина - + - - ± ++ + Стабильность гемодинамики - ± - - + + + Предсказуемое + быстрое восстановление + - ± ± + + + Обратимость - ± ± - ± + + Отсутствие кумуляции + - + + + критерии Быстрая интубация

Заключение Осознанный выбор миорелаксанта и использование мониторинга НМП позволяют обеспечить максимально управляемую и безопасную миоплегию во время оказания анестезиологического пособия